Terapia electroconvulsiva en el anciano frágil

NOTA CLÍNICA
Terapia electroconvulsiva en el anciano frágil
Reyes Navarro-Pablo, Olalla Santamaría-Gómez, José F. Labrador-Freire, Sergio González-Garrido
Introducción. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento biológico de eficacia probada en indicaciones clínicas precisas, pero con gran variabilidad de aplicación en la práctica clínica diaria. Su uso está aumentando como tratamiento de
primera línea en el anciano ante determinadas situaciones clínicas, como la presencia de patología somática concomitante, con índices crecientes de efectividad y evidencia científica disponible que lo avala.
Caso clínico. Mujer de 74 años en la que concurren varias de las circunstancias clínicas mencionadas (edad avanzada,
trastorno afectivo mayor con síntomas psicóticos, resistencia al tratamiento y pluripatología orgánica).
Unidad de Gestión Clínica de
Salud Mental. Hospital de Valme.
Sevilla, España.
Correspondencia:
Dra. Reyes Navarro Pablo.
Avenida de las Ciencias, 5, 7.º A.
E-41020 Sevilla.
Conclusión. Este caso ejemplifica la necesidad de identificar predictores de buena repuesta a terapia electroconvulsiva
que contribuyan a evitar un retraso en la toma de decisiones que favorezca la aparición de complicaciones.
E-mail:
reyesnavarropablo@gmail.com
Palabras clave. Anciano frágil. Contraindicaciones. Efectividad. Evidencia científica. Indicaciones. Terapia electroconvulsiva.
© 2012 Psicogeriatría
Introducción
La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en un
tratamiento biológico de eficacia probada en nuestros días y cuya aplicación está en auge. Su uso ha
sido polémico y controvertido, ya que en sus inicios
contaba con importantes limitaciones (ausencia de
anestesia y de miorrelajantes) que multiplicaban las
complicaciones [1] y generaban un escepticismo
creciente en diferentes entornos sanitarios, sociales
y culturales. Con la introducción de nuevas variedades de antidepresivos y el desarrollo de modelos
de atención comunitaria se ha restringido su uso de
forma paulatina, lo que ha aumentado la precisión
en las indicaciones.
En las últimas décadas la técnica se ha depurado,
de manera que hoy día la TEC es un tratamiento eficaz, seguro y fiable [2,3]. Aun así, su uso no es tan
frecuente como cabría esperar. Hay una gran variabilidad en su indicación y aplicación. En Andalucía,
la ratio de indicaciones es de 0,16/10.000 habitantes,
muy por debajo de la media en España (0,61/10.000)
y también inferior a los rangos en otros países europeos (0,37-0,54/10.000) y en Estados Unidos (0,92/
10.000), donde el 50% de los tratamientos se realizan en pacientes en edad geriátrica [4].
En base a esta controversia se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar la necesaria eviden-
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cia científica y guías de práctica clínica que faciliten
su uso [5-8]. Las indicaciones más aceptadas y establecidas en la práctica clínica actual son: catatonía,
depresión unipolar y manía resistentes a tratamiento, situaciones somáticas comprometidas, contraindicación de fármacos antidepresivos por efectos
secundarios, alto riesgo autolítico, inanición y estados de inhibición o agitación intensa [6,9,10,11].
No existen contraindicaciones absolutas para su aplicación, siendo preciso en cada caso valorar cuidadosamente su riesgo/beneficio.
En el caso concreto del trastorno afectivo mayor
en la población geriátrica se ponen en juego distintos factores de riesgo que precipitan su aparición y
dificultan el diagnóstico, tratamiento y evolución.
Con frecuencia se asocian a mayor carga de patología somática y resistencia a tratamiento farmacológico [12]. Suelen constituir casos de más gravedad,
peor pronóstico y mayor frecuencia de recaídas y
recurrencias [13,14], cuando se precisan intervenciones terapéuticas con una respuesta rápida y eficaz como la TEC, que se utiliza con elevada frecuencia en este grupo de población [6,15,16].
Presentamos un caso de abordaje complejo en el
que concurren varias de las circunstancias descritas: trastorno afectivo mayor con síntomas psicóticos, resistencia al tratamiento farmacológico, edad
avanzada y pluripatología orgánica.
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R. Navarro-Pablo, et al
Caso clínico
Mujer de 74 años que presentaba un cuadro depresivo de varios meses de evolución, sin desencadenantes externos aparentes. Acudió a nuestras consultas
de salud mental de zona, derivada desde atención primaria, por resistencia a los tratamientos prescritos.
Existían antecedentes de varios episodios depresivos, el primero de ellos alrededor de los 30 años
de edad. En dichos periodos obtuvo una respuesta
completa tras 2-4 meses de tratamiento mixto antidepresivo y antipsicótico (maprotilina y perfenacina). Ni la paciente ni los familiares describían fases
con características maniformes. Había un rendimiento cognitivo normal, así como una buena integración doméstica, familiar y social previamente al
episodio actual
Presentaba de forma comórbida pluripatología
orgánica en seguimiento por el Servicio de Medicina Interna Tenía antecedentes de varios ingresos
hospitalarios previos por distintas enfermedades
somáticas. Estaba polimedicada. En la tabla se resume la carga de patología somática y la medicación
prescrita.
En la exploración psicopatológica presentaba expresión tensa y seria, con escaso contacto visual.
Suspicaz. Quejas mnésicas y atencionales de carácter leve que no se pudieron objetivar por falta de
colaboración en las pruebas de valoración cognitiva. Tono vital bajo, con apatía intensa y anhedonia
completa. Anergia. Pensamiento de curso enlentecido. Bradilalia y bradifemia. Discurso coherente y
organizado, expresando sentimientos vitales de tonalidad negativa: desesperanza, frustración y minusvalía. Ideación autorreferencial y de perjuicio escasamente estructurada; ideas deliroides de ruina y
de culpa, congruentes con el estado de ánimo y parcialmente estructuradas. No se evidenciaban trastornos sensoperceptivos. Polaridad matutina de los
síntomas. Insomnio con despertar precoz. Anorexia
con pérdida ponderal asociada. Inhibición psicomotriz moderada y leve bradicinesia. Aislamiento y
abandono de actividades básicas de la vida diaria.
Alteración del funcionamiento social y familiar.
Pruebas complementarias: bioquímica completa
con perfil lipídico, hepático y hormonal normal,
salvo leve hipercolesterolemia. Hemograma y estudio de coagulación con anemia microcítica leve, sin
otros hallazgos. Resonancia magnética sin gadolinio: focos hiperintensos en secuencia T2 en la sustancia blanca periventricular de ambos hemisferios
y ambos centros semiovales en relación con un foco
isquémico crónico sin sustrato necrótico. Leve atrofia del vermis cerebeloso.
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Se orientó el diagnóstico como trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas
psicóticos (F.33.3, CIE-10) [17].
La secuencia terapéutica inicial en el tratamiento ambulatorio fue:
– Optimización del tratamiento previo antidepresivo asociando un antipsicótico atípico en dosis
bajas (maprotilina hasta 75 mg/día y olanzapina
5 mg/día). Se produjo mejoría de la sintomatología psicótica y del apetito, sin cambios afectivos.
– Combinación, añadiendo escitalopram 15 mg/día,
sin ninguna respuesta.
En ese momento, dada la respuesta insuficiente de
la sintomatología nuclear, el empeoramiento del
cuadro y las características de gravedad, pareció lógico llevar a cabo una reevaluación diagnóstica y la
valoración de posibles causas de no respuesta, confirmándose de nuevo el diagnóstico de depresión
resistente.
Ante la resistencia farmacológica y las dificultades para aumentar dosis por la pluripatología orgánica subyacente y los efectos secundarios, se planteó su ingreso para TEC, que tanto la paciente como
su familia rechazaron.
Durante el seguimiento precisó un ingreso en el
Servicio de Medicina Interna por una celulitis del
miembro inferior. El cuadro depresivo empeoró significativamente, con más decaimiento y apatía (estaba menos comunicativa) y perdida ponderal considerable por anorexia intensa.
Se optó por un tercer escalón terapéutico, con
cambio a un antidepresivo de perfil dual (duloxetina
60 mg/día) y aumentos progresivos hasta 120 mg/
día con retirada progresiva del resto del tratamiento
psicofarmacológico. Inició una leve mejoría: más
reactiva y comunicativa, y mejoría del sueño, pero
persistía el resto de la clínica. De forma abrupta se
inició un quebrantamiento del estado general, con
negativismo activo y rechazo de ingesta de sólidos y
líquidos, que culminó en su ingreso hospitalario.
Psicopatológicamente, la clínica era tórpida, marcada por el predominio de clínica catatoniforme
que empeoró la situación somática (trombosis venosa profunda, celulitis, afección respiratoria bronquial), debiendo tratarse de forma concomitante.
Además, se objetivó clínica de apariencia confusional (hipoprosexia, fluctuaciones del nivel de conciencia), que reavivó las dudas sobre la posibilidad
de un deterioro cognitivo como origen o mantenedor de la situación.
Una vez reevaluado el caso y confirmado el diagnóstico, se replanteó la indicación de TEC. La paciente fue valorada por el Servicio de Anestesiolo-
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Terapia electroconvulsiva en el anciano frágil
Tabla. Antecedentes personales somáticos y medicación asociada.
Patología
cardiovascular
Patología
endocrino­metabólica
Patología digestiva
Patología comórbida
Tratamiento farmacológico
Cardiopatía hipertensiva
Losartán 50 mg/24 h
Fibrilación auricular crónica
Furosemida 40 mg/24 h
Hipertensión pulmonar moderada
Digoxina 0,25 mg/24 h (excepto sábado y domingo)
Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho
Ticlopidina 250 mg/12 h
Anemia ferropénica
Levotiroxina 75 mg/24 h
Bocio multinodular
Calcio
Dislipemia (hipercolesterolemia)
Pravastatina
Hernia de hiato con esofagitis secundaria
Ranitidina 20 mg/24 h
Maprotilina 25 mg/24 h
Patología
psiquiátrica
Trastorno depresivo
Pimocida 4 mg/24 h
Loracepam 1 mg/12 h
gía, que clasificó el riesgo como ASA III. Se inició
tratamiento con TEC bilateral hasta un total de seis
sesiones, todas ellas eficaces y sin acontecimientos
adversos. Mejoría afectiva desde la segunda sesión,
llegando a estar eutímica al alta, y recuperación
paulatina del estado somático.
Revisada en consultas externas, la paciente se
mantenía eutímica tras un seguimiento de 12 meses
en tratamiento con duloxetina 120 mg/día y quetiapina 100 mg/día. Se reevaluó cognitivamente, persistiendo deterioro con fallos en cálculo, abstracción y memoria, pero con escasa repercusión en
actividades de la vida diaria, que había retomado.
Un año y medio después sufrió un infarto agudo de
miocardio y fallo cardiaco congestivo. Valorada por
nuestro servicio, permanece eutímica.
Discusión
El caso expuesto no plantea serias dificultades diagnósticas teniendo en cuenta la riqueza de sintomatología afectiva y psicótica presentada por la paciente. Sin embargo, los numerosos factores de
riesgo y mal pronóstico asociados [14] (edad, patología orgánica subyacente y resistencia farmacológica) lo convirtieron en un caso especialmente difícil de afrontar desde el punto de vista terapéutico.
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En cada una de las posibles estrategias farmacológicas usadas comúnmente para paliar la resistencia en la respuesta encontramos obstáculos (edad,
patología cardiopulmonar, patología tiroidea) que
dejan un estrecho margen terapéutico. Esta carga
impide el uso de fármacos en dosis máximas, condicionan un letargo en la latencia de respuesta e interfieren en una correcta eficacia farmacológica.
En nuestro caso, la no respuesta condicionó un
deterioro físico paulatino. Por ello, y por la sospecha de un deterioro cognitivo subyacente, se retrasó la toma de una decisión terapéutica.
Se ha descrito en la bibliografía que el solapamiento de enfermedad física y depresión dificulta el
diagnóstico y el manejo de esta patología. Algunos
autores hablan de una relación bidireccional entre
enfermedades somáticas y trastornos afectivos. La
depresión puede aumentar la morbimortalidad de
enfermedades subyacentes. A su vez, enfermedades
físicas o tratamientos pueden actuar como precipitantes o factores de mantenimiento de cuadros depresivos [18,19].
Sin ser la edad una indicación directa de TEC, sí
debería tenerse en cuenta como primera elección y
no demorar su empleo en ciertas situaciones relacionadas con la patología psiquiátrica del anciano:
comorbilidad médica, episodios de inicio, episodios
recurrentes o cronicidad del trastorno, resistencia
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R. Navarro-Pablo, et al
al tratamiento, clínica psicótica, inhibición, agitación,
inanición o riesgo autolítico [15].
Planteamos por ello la necesidad de no demorar
el tratamiento en estos casos en los que siendo conocida la gravedad del episodio y la eficacia de un
tratamiento seguro y rápido, se retrasa la aplicación
con el riesgo de complicaciones que supone.
El uso de la TEC se está incrementando como
tratamiento de primera línea en las indicaciones
anteriormente señaladas, así como en pacientes que
presentan patología hepática, renal o cardíaca sobreañadida [10,15].
Es precisamente en estos casos cuando la latencia de acción de los antidepresivos, su perfil de efectos adversos y la necesidad de pautas complejas por
menor respuesta hacen de elección la TEC. Reduce
la duración del episodio índice y la resistencia a la
medicación, y mejora además los predictores de respuesta a TEC [10,20].
Sus indicaciones son, a su vez, los mejores predictores de buena respuesta al tratamiento: se ha
establecido su eficacia y seguridad tanto en intervenciones puntuales como en terapias de mantenimiento, con menores tasas de recaída e igual tolerancia al tratamiento psicofarmacológico [2,16,21].
El conocimiento de estos factores puede ayudar en
la toma de decisiones [2].
Se ha producido un incremento llamativo de su
uso y un crecimiento de la evidencia científica en
población geriátrica. Estudios recientes aportan índices de efectividad del 70-80% en pacientes no respondedores a tratamiento farmacológico. En muchos
casos se habla de una respuesta más rápida y fiable
respecto a la alternativa farmacológica [2,10,21].
No existen contraindicaciones absolutas para su
aplicación porque, entre otros motivos, la TEC ha
demostrado no sólo ser más eficaz que otros tratamientos antidepresivos, sino también tener un perfil de seguridad adecuado para su empleo en poblaciones delicadas, como la geriátrica, con patología
médica asociada [2,15,16,19].
Sin embargo, existen una serie de inconvenientes y precauciones a tener en cuenta. En la mayoría
de los pacientes ancianos, la respuesta a la TEC
unilateral no es tan buena como en pacientes jóvenes, por lo que se requiere con mayor frecuencia la
técnica bilateral para conseguir respuesta (hasta en
un 68% de casos) y mayores parámetros de potencia, frecuencia e intensidad. A veces puede compensarse mediante la reducción de medicación sedativa, hipnótica o anestésica. Los ancianos suelen
precisar tratamientos más prolongados hasta alcanzar la remisión. Presentan un mayor riesgo de confusión y pérdidas mnésicas, con mayor intensidad en
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pacientes con deterioro cognitivo previos, y es relativamente frecuente la aparición de amnesia para
acontecimientos autobiográficos, añadida a la amnesia anterógrada y retrograda. No obstante, en diferentes estudios, la puntuación en escalas cognitivas mejora durante y tras la administración de la
TEC [2,9], lo que sugiere que no causa un serio deterioro cognitivo a largo plazo.
Además, la TEC somete el sistema cardiovascular a una situación de estrés con oscilaciones importantes de sus parámetros y funcionamiento que
deben valorarse previamente. Se están realizando
valoraciones pre y post-TEC más exhaustivas y ampliadas. No se han comunicado casos de complicaciones graves [2].
Otras circunstancias somáticas que deben valorarse extensamente son las lesiones o alteraciones
morfológicas neurológicas, como lesiones ocupantes de espacio, y los infartos cardiovasculares, sin
estar claramente definidas las contraindicaciones
absolutas. Tampoco se ha establecido la relación de
aumento de mortalidad asociada a la TEC frente a
muertes espontáneas [22].
Esto supone realizar un buen análisis riesgo-beneficio en cada caso particular, ya que el riesgo de no
tratar episodios depresivos graves conlleva un importante aumento de la mortalidad [10]. Estas observaciones deben compartirse con el paciente a través
del consentimiento informado, siempre que su capacidad en ese momento lo permita. Así, la decisión
debe tomarse de forma conjunta entre clínicos y
pacientes, en base a esta discusión informada [23].
En conclusión, la TEC está adquiriendo gradualmente mayor aceptación como un método más del
arsenal terapéutico en psiquiatría, aunque el grado
de implantación es heterogéneo y el acuerdo sobre
su uso no resulta unánime.
La mayoría de la producción científica centra sus
objetivos en identificar predictores que permitan
delimitar en qué pacientes indicar TEC y describir
tendencias de utilización. Es importante considerar
la variabilidad en cuanto a características fisiológicas, clínicas, económicas y sociales de pacientes ancianos frente a otros más jóvenes.
Dado el envejecimiento de la población, con el
consecuente incremento de casos de depresión susceptibles de esta indicación, surge la necesidad de
ampliar estudios de coste-efectividad.
Un reto importante es mejorar el grado de formación de los profesionales, fomentando el uso de
la evidencia científica disponible, para contribuir a
disminuir la problemática de decisiones clínicas arbitrarias.
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Terapia electroconvulsiva en el anciano frágil
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Electroconvulsive therapy in the frail elderly
Introduction. Electroconvulsive therapy is a biological treatment with proven effectiveness in specific clinical indications,
but with a wide range of applications in daily clinical practice. It is becoming increasingly more commonly used as a firstline treatment for the elderly in certain clinical situations, such as the presence of a concomitant somatic pathology, and
the rates of effectiveness and scientific evidence available that endorse its use are growing.
Case report. We report the case of a 74-year-old female who displayed several of the above-mentioned clinical circumstances
(advanced age, major affective disorder with psychotic symptoms, resistance to treatment and multiple-organ pathology).
Conclusions. This case exemplifies the need to identify predictors of a good response to electroconvulsive therapy which
help to prevent delays in decision-making that favour the appearance of complications.
Key words. Contraindications. Effectiveness. Electroconvulsive therapy. Frail elderly. Indications. Scientific evidence.
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 51-55
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