paciente nuevo- cuestionario de salud

CANCER INSTITUTE OF DALLAS
PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre:
Fecha:
Doctor que lo referio?:
Telefono:
Cual es su razon principal de ver al doctor?
Duracion de este problema?
meses
anos
REVISION DE SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES
Se siente debil o cansado?
Ha perdido su apetito?
Si, cuanto tiempo?
Ha perdido peso?
Si,cuanto peso?
Su perdida de peso fue intencional?
Tiene fiebre seguido?
Tiene hinchazon en algunas partes?
Si, donde?
Se le hinchan sus pies o tobillos?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
CABEZA, OJOS, OIDOS, NARIZ, GARGANTA
Tiene dolores de cabeza?
Tiene usted "problema de seno"?
Ha roncado ultimamente?
Tiene problema con la vision?
Tiene problema para oir?
PECHO
Tiene tos?
Ha tosido alguna vez sangre?
Le cuesta respirar?
Le duele el pecho?
SISTEMA DIGESTIVO
Tiene problemas cuando come?
Vomita alguna vez?
Si, cada cuando?
Tiene dolor en su abdomen?
Se estrine a menudo?
Toma laxantes o enemas a menudo?
Tiene diarrea?
Pasa alguna vez sangre del recto?
Tiene alguna vez negro o se aueda "taburetes"?
Ha tenido alguna vez sigmoidoscopy flexible o un colonoscopy?
Si, cuando?
GENITO / URINARIO
Tiene problema para orina?
Le arde o deule al orinar?
Ha tenido recientemente una infeccion, sangre o pus, en su orina?
Para hombres con mas de 50 anos, ha tenido un examen de prostata?
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PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre:
Fecha:
HUESOS, UNIONES, MUSCULOS
Tiene dolor de espalda?
Tiene el dolor conjunto?
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
SISTEMA NERVIOSO
Tiene debilidad en sus brazos o piernas?
Tiene las manos o los pies entumecidos?
HISTORIA MENSTRUAL (para mujeres)
Cuantas veces ha estado embarazada usted?
Ha tenido alguna vez usted un aborto espontaneo?
Cuando era su periodo menstrual?
Sus periodos menstruales son irregulares?
Menstrua demasiado?
Si usted ha dejado de menstruar, a que edad?
Tiene algun sintoma menopausico?
Si
Meses
Si
Si
Anos
No
Indertiminado
No
No
edad
Esta en pildoras anticonceptivas o terapia de reemplazo hormonal?
Ha tenido un examen baginal y la mancha "de PAPILLA" en el ano pasado?
Ha tenido alguna vez usted un rayo X de pecho? (Mammogram)
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
HISTORIA PASADA
Lista de operaciones, si algunos
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
Ha tenido alguna transfusion de sangre anterior?
Fecha
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Si
No
Usted tiene o a tenido alguno de las condiciones siguentes?
Problema bronquial o pulmonar?
Tumor, crecimiento o cancer?
Enfermedad cardiaca?
Hipertension
Diabetes
Problema de rinon / vejiga?
Ataque cardiaco o convulsiones?
Problema de Vesicular biliar?
Ulcera?
Problema de prostata?
Otros- describa
Otros - describa
Otros- describa
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describa
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describa
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describa
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describa
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Si
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No
No
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No
No
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No
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No
No
No
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PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre:
Fecha:
HISTORIA DE FAMILIA
Su padre vive? No, a que edad fallecio? Causa?_____________________
Si vive, que edad tiene?_____ Estado de salud?__________________
Su madre vive? No, a que edad fallecio? Causa?_____________________
Si vive, que edad tiene?_____ Estado de salud?__________________
Tiene hermanos? Como estan de salud en general?_________________
Causa de fallecimiento, si no viven?______________________________
Tiene hermanas? Como estan de salud en general?_______________
Cause de fallecimiento, si no viven?______________________________
Esta casado?
Tiene hijos? Como estan de salud en general?______________________
Que edad tienen?_______________________
Todos sus hijos viven? Si, no a que edad fallecieron y por que razon?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
No
Usted tiene historial de cancer en su familia? Describa___________________________________
Historia Personal
Usted fuma o a fumado?
Cuantos diarios? Cigarros?___ Puros?___ Pipa? ____
Toma café? Si, cuantas tazas diarias?
Toma cerveza, vino, o licor?
Cuantas bebidas: ______Por Dia _______ En una semana
Usted tiene problemas de alcolismo?
Usted a usado drogas o consume drogas ahora?
Usted se expone a quimicos en su trabajo?
Que clase de trabajo hace?
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Auto-Evaluacion de Fatiga
Como califica su fatiga en una escala de 1-10 en los ultimos 7 dias?
1= Nada de fatiga con su rutina normal
10= Demasiado fatigado, con dificultad de salir de la cama
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PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre:
Fecha:
MEDICACIONES Y ALERGIAS
Toma alguna medicina?
Lista
Si
Dosis
Frequencia
Razon de tomarla
Toma algunos productos naturales /hebario, medicatciones sin receta medica, o
vitaminas?
Lista
Dosis
Frequencia
Si
Si
Reaccion
Firma de paciente
Fecha
Si alguen mas que no sea el paciente lleno esta forma, porfavor de dar su nombre y relacion
Nombre: ___________________________________Relacion:_________________________
Por favor de no escribir de bajo de la linia-- PARA USO DE DALLAS ONCOLOGY
History information reviewed during visit by Dr. ________________________ on ____________
Physician printed name
Physician signature
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No
Rason de tomarla
Hay alguna medicacion o medicinas a las cuales usted es alergico, o tiene mal efectos?
Lista
No
Date
No
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Indertiminado
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