SPE V-06 Alzira - Generalitat Valenciana

GENERALITATVALENCIANA
CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓ GENERAL D’INTEGRACIÓ SOCIAL DE DISCAPACITATS
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL.
CENTRE DE VALORACIÓ I ORIENTACIÓ DE DISCAPACITATS
Sant José de Calasanz, 30- 46008
VALENCIA
Telèfon 963867900 Fax: 963869909
INFORME PSICOLÓGICO/PSIQUIATRICO A EFECTOS DE SOLICITUD DE
RECONOCIMIENTO DE MINUSVALÍA
INFORME PSICOLÓGICO PARA SOLICITAR RECONOCIMIENTO DE MINUSVALÍA
De D/Dª
1.
DNI:
DIAGNÓSTICO CODIFICADO (Preferentemente DSM-IV TR o ICD-10 con especificadotes , si
es el caso)
En caso de retraso mental, C.I:
Pruebas con las que se obtiene:
2. SEGUIMIENTO:
2.1. Inicio del trastorno:
2.2. Inicio del seguimiento:.
2.3. Mantiene pautas de tratamiento terapéutico:
2.4. Curso: Nº y fecha de ingresos:
Nº y frecuencia de las crisis, duración de las mismas:
Duración de los intervalos libres de síntomas:
2.5. Precisa visitas a domicilio:
2.6. Farmacología y pautas:
3. ANTECEDENTES DE INTERÉS
4. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA RUTINA O ACTIVIDAD DIARIA DEL PACIENTE:
5. SÍNTOMAS ACTUALES. Descripción. (Si lo prefiere indíquelos mediante cruces)
ADULTOS
Estado confusional (Desubicación)
Deterioro de la memoria
Desorientación Temporoespacial
Ideas de autoreferencia.
Delirios.
Alucinaciones predominantes y persistentes.
Discurso incoherente y/o desorganizado.
Conducta desorganizada/extravagante.
Conducta agresiva/destructiva.
Peligroso para terceros.
Embotamiento emocional.
Deterioro intelectual.
Apragmatismo.
Crisis de angustia.
Intentos auténticos de autolisis.
Rehuye el contacto social.
Aislamiento en su casa/habitación
NIÑOS
No se comunica ni se relaciona
Alteraciones del lenguaje.
Conductas reiterativas
Agresiones físicas.
Autoagresiones.
Conductas extravagantes/antisociales
Miedo de irracionales.
Hiperactividad.
Crisis de agitación (angustia/ansiedad).
6. PREVISIÓN DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD ..........
…
7. DETERIORO (G.A.F.) .....
El que suscribe D/Dña ..
Especialista en .. con el nº col .
Y el ejercicio habitual (especificar instrucciones si procede) en ............
............ certifico la veracidad y exhaustividad de los datos y patologías referidas.
Se anexa un total de .... páginas correspondientes a informes accesorios aportados.
En .., a .. de ....... de 200.
Fdo: