Comparación de 2 técnicas de tenorrafia. Su efecto en la deformación (bulking) del tendón flexor. Estudio en extremidades porcinas. C.F, Morales Hackett RESUMEN En este estudio se realizó una comparación en cuanto a la variación en el diámetro de los tendones de patas de cochino, cuando estos eran sometidos a 2 técnicas de tenorrafia distintas ( kessler modificado y 4-Strand single cross), el resultado final demostró que las patas suturadas con la técnica de 4ssc, no solo permanecieron sin modificar su diámetro, sino que en algunas muestras presentaron disminución en el diámetro de los mismos. Palabras clave: tendón flexor, tenorrafia, efecto trumpeting INTRODUCCION No sin razón Sterling Bunnell, advirtió a los cirujanos de mano de las dificultades que podría implicar las reparaciones en la zona II flexora, por el bautizada como “no man’s land” (1), de ahí que haya surgido la necesidad de implementar gran cantidad de técnicas y procedimientos a nivel de tendón, a nivel de canal flexor, de material de sutura, de procedimientos de rehabilitación, etc. (2)(3)(4), para lograr los mejores resultados funcionales en este tipo de lesiones. A nivel de técnicas de tenorrafia, específicamente, la búsqueda se ha centrado, básicamente, en tratar de conseguir una sutura que permita resistir las tensiones a la cual será sometida, pero que a la vez no altere de forma significativa la anatomía original del tendón, y que sea técnicamente “amigable”(5)(6). El objetivo de este trabajo fue medir y comparar el grado de deformidad (bulking), a nivel de la tenorrafia, en tendones flexores de patas porcinas, utilizando dos técnicas de sutura de Core: 1.- Four-Strand single cross (4SSC) ; y 2.- Kessler modificada (KM). Hasta la fecha de entrega de este manuscrito, el autor, no había conseguido ningún estudio que midiera estas variables. MATERIALES Y METODOS FASE I Esta etapa del trabajo consistió en realizar las distintas técnicas de tenorrafia que serían evaluadas y comparadas posteriormente, pero sin ninguna metodología específica, en cuanto a distancia de cabo de tendón, comparaciones, marca de material de sutura, etc., la razón de esta etapa fue ir familiarizándome con las técnicas de sutura, la obtención de destreza y mejoramiento de la curva de aprendizaje. Fue una especie de warm up. Para esta fase se utilizaron 20 patas de cochino, de las cuales se obtuvieron 80 tenorrafias. FASE II En esta fase se utilizaron 50 patas de cochino, de las cuales se obtenían 2 tenorrafias por pata (100 tenorrafias). Las patas se obtenían en distintas carnicerías de Caracas, la raza, y antecedentes médicos del ganado porcino utilizado son desconocidos. Se utilizó sutura Nylon monofilamento negro- Ethilon (ETHICON ®) 4.0, 6.0, y polipropileno azulProlene (ETHICON®) 6.0, un equipo de cirugía menor, lupas 2.5x (Heine®, HR-C 2.5 high resolution binocular loupe), un vernier, un regla milimetrada, una cámara digital FE-340 8.0 MP. Las patas eran descongeladas con agua hirviendo, por un periodo de tiempo de entre 25-40 minutos, eran lavadas con jabón corriente, y seguidamente disecadas para la obtención de los tendones. Se realizaban las tenotomías (transversal al eje mayor del tendón) con un bisturí 15 y se procedía a realizar las tenorrafias. Se realizaban 2 mediciones del diámetro del tendón: 1.- En el área marcada para la tenotomía, 2.En el sitio de la tenotomía una vez realizada la tenorrafia, dicho procedimiento se realizó en el Laboratorio de Microscopia Electrónica de la facultad de Ciencias de la U.C.V, el mismo día, o la mañana siguiente a la disección. Las medidas fueron realizadas por personal del laboratorio, que desconocía la finalidad (hipótesis) del trabajo con el programa UTHSCSA Image tool for Windows. V 2.0 ® El análisis estadístico se llevo a cabo utilizando una t de student, y una prueba de análisis de la varianza (ANOVA) y prueba a posteriori de DUNCAN, utilizando un nivel de confianza de 95% para la determinación de la significancia estadística (p) Se utilizaron cuatro técnicas de sutura: Kessler Modificada (KM), 4-Strand single cross (4SSC), y dos epitendinosas, continua simple (CS), y colchonero horizontal bloqueada (CHB), esta última también continua epitendinosa. A partir de aquí se dividieron las tenorrafias en 6 grupos (ver anexos: fotos 1-8) GRUPO 1: KM, solamente (30 tenorrafias) GRUPO 2: 4SSC, solamente (30 tenorrafias) GRUPO 3: KM y CS (10 tenorrafias) GRUPO 4: 4SSC y CHB (10 tenorrafias) GRUPO 5: KM y CHB (10 tenorrafias) GRUPO 6: 4SSC y CS (10 tenorrafias) TENORRAFIAS Las mediciones eran realizadas el mismo día de la disección o la mañana siguiente. Durante todo el procedimiento los tendones eran irrigados intermitentemente con solución de Ringer Lactato o Fisiológica, se realizaban un promedio de 6 tenorrafias por sesión RESULTADOS En el grupo 1 (KM), de 30 tenorrafia, 22 (73.33 %) tendones presentaron un aumento del diámetro a nivel de la zona de la tenorrafia siendo estadísticamente significante (p 0.0001). En el grupo 2 (4SSC), 3 (10 %) tendones aumentaron de diámetro con una p de 0.66 (diferencia estadísticamente no significante), 21 (70 %) tendones, post tenorrafia permanecieron de igual diámetro y 6 (20 %) tendones presentaron una disminución en su diámetro al momento de ser medidos post tenorrafia. (Ver grafico 1,2,3 y tabla 1) En el grupo 3, de los 10 tendones evaluados 5 (50%), aumentaron de diámetro post tenorrafia, en el grupo 4, solo un (1%) tendón aumento su diámetro, en el grupo 5 aumentaron de diámetro 3 (33,3%) de los tendones. Finalmente en el grupo 6 ninguno aumento de diámetro. En el grupo 4 (40%), cuatro tendones presentaron disminución en su diámetro post tenorrafia, igual ocurrió en 1 (10%) de los tendones del grupo 5, y en 2 (20%) casos pertenecientes al grupo 6. (Ver gráficos 4) El promedio de aumento en el diámetro post tenorrafias en los 2 grupos principales fue de 1,38 mm en el grupo 1 y de -0.123 en el grupo 2 (p 0.0001). (Ver tabla 2) CONCLUSIONES Como puede apreciarse en los resultados un porcentaje significativo (p 0.0001) de los tendones que fueron sometidos a tenorrafia con la técnica de Kessler Modificada presentaron un aumento en su diámetro, cosa contraria a lo que paso cuando eran suturados con la técnica de 4SSC, en donde, inclusive se evidencio disminución en el diámetro de estos. Cuando se adiciono una sutura epitendinosa (en cuatro grupos extras de tendones), se puede ver que solo ocurrió una disminución en el diámetro post tenorrafia en los grupos en los que se utilizo la técnica de 4SSC, pudiendo interpretarse que esta variable (la disminución en el diámetro post tenorrafia), está relacionada directa y exclusivamente con esta técnica (4SSC), serán necesarios pareos con muestras mayores. Muchos estudios han demostrado que el efecto principal de la sutura epitendinosa es el de reforzar la fuerza de la tenorrafia (dada por la técnica core que se use) y de este modo disminuir la formación del gap entre los cabos de los tendones (3, 7). El tendón flexor porcino, a diferencia del extensor, tiene características muy parecidas al flexor del humano (8), por lo que los resultados obtenidos en mi investigación podrían equipararse a las alteraciones que podría tener el diámetro del flexor de una mano humana y por ende las repercusiones que esto tendría a nivel de deslizamiento (gliding) por el canal flexor, sobre todo en las zonas 2 flexoras donde la relación continentecontenido es tan delicada y milimétrica. Se ha sugerido que hasta un 75% de resección de las poleas A2 y A4, darían resultados clínicos “aceptables” (6,9), esto podría evitarse realizando una tenorrafia que de cómo resultado un tendón sin “bulking” – y que podría quedarse atorado en alguna de estas poleas- o una tenorrafia que inclusive disminuya el diámetro del tendón en el área suturada. Son muchos los factores que determinan la buena evolución de una tenorrafia, el que un tendón suturado mantenga su diámetro o inclusive lo disminuya definitivamente es un punto a favor que en conjunto con las demás variables (manipulación del tendón, experiencia, manejo post operatorio, etc., etc.), va a repercutir en la buena evolución de una tenorrafia flexora. La técnica de 4SSC, en vivo debería complementarse con un material de sutura bio - mecánicamente adecuado, como el FiberWire ® (10), sin que esto necesariamente contraindique la utilización de materiales de sutura “clásicos”. El análisis de esta variable no estaba dentro de los objetivos de este estudio. Quizás el estudio que más se acerca a lo que plantee en mi experimento es el realizado por M. Vigler et al (8), sin embargo en este no se realizan las mediciones ni las comparaciones que se realizan en el presente estudio, hasta la fecha no conseguí algún otro estudio parecido. REFERENCIAS 1.- Bunnell, S. Surgery of the hand. 5th ed. Phill. JB Lipp. 1970:712 2.- Strick M, Filan S, McKenzie C, et al. Adhesion formation after flexor tendon repair: comparison of two and four strand repair without epitendinous suture. Hand Surgery 2005; 10: 193-97 3.- Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. The journal of hand surgery 2007;32:225-32 4.- Su BW, Solomons M, Barrow A, et al. Device for zone II flexor tendón repair. A multicentric, randomaized, blinded, clinical trial. J Bone Joint Surg (Am) 2005;87:923-35 5.- Wolfe SW, Willis AA, Campbell D, et al. Biomechanic comparasion of the teno fix tendon repair device with the cruciate and modified Kessler techniques. The journal of hand surgery 2007; 32:356-66 6.- Elliot D. primary flexor tendon repair – operative repair, pulley management and rehabilitation. The journal of hand surgery 2002; 27b n 6: 507-13 7. - Ansari U, Lawson R, Peterson J, et al . Effect of partial versus complete circumferential repair of flexor tendon streght in cadavers. The journal of hand surgery 2009; 34a:1771-76 8.- Vigler M, Lee S, et al. biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk of lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the porcine forelimb. The journal of hand surgery 2009; 34a: 1653-58 9.- Elliot D, Kwai Ben I. “Venting” or partial lateral release of the A2 and A4 pulleys after repair of zone 2 flexor tendon injuries. Journal of hand surgery 1998;23b:649-54 10.- Lawrence T, Davis T,. A biomechanical analysis of suture material and their influence on a four-strand flexor tendon repair. The journal of hand surgery 2005; 30a: 836-41 FOTO 1 Se aprecia tendón post tenorrafia con técnica de Kessler Modificada. Foto 2: Se aprecia el tendón con el área demarcada par a las mediciones pre y post tenorrafia Foto 3: Tenorrafia con Técnica $SSC Foto 4: Muestra de especímenes comparando las 2 técnicas principales analizadas. Foto 5: Tenorrafias con las técnicas principales, más las suturas epitendinosas. Foto 6: Espécimen identificado, previo a la disección Foto 7: Disección del espécimen, donde se puede apreciar que la tijera se encuentra dentro del canal flexor. Foto 8 (set): Set de fotografías donde se gráfica técnica de realización de tenorrafia 4SSC Kessler Modificado 14 12 mm 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 n Grafico 1: resultados con técnica Kessler modificada, donde se aprecia el aumento del diámetro post tenorrafia (barras grises) en un número importante de las muestras 4SSC 14 12 mm 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 n Gráfico 2: análisis grafico con técnica 4SSC donde se puede apreciar que en un número importante de las tenorrafias (barra gris), el diámetro no se altero, o inclusive disminuyo. KM SE MANTUVO AUMENTO DISMINUYO 0% 23% 77% Grafico 3-a: donde se aprecia que el 77% de los tendones post tenorrafia (gris), aumentaron de diámetro con la técnica Kessler modificada 4SSC se mantuvo aumento disminuyo 23% 7% 70% Grafico 3-b: En este grafico se aprecia que un 70% de los tendones rafiados con la técnica 4SSC, mantuvieron su diámetro (blanco), y un 23%, inclusive disminuyo 8gris oscuro) 25 20 15 se mantuvo 10 aumento disminuyo 5 0 Grafico 4: Se puede apreciar que con la adición de las suturas epitendinosas, solo los tendones inicialmente rafiados con core 4SSC, mantuvieron o disminuyeron su diámetro post tenorrafia.