Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 425-435)
FORMACIÓN CONTINUADA
Formación
acreditada
Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no
neuroquirúrgico
V. Pedroviejo*, M. Ayuso*, A. Jiménez*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Príncipe de Asturias (HUPA). Alcalá de Henares. Madrid.
Resumen
La epilepsia es una enfermedad frecuente, que afecta
hasta a un 1-2% de la población general y cuya incidencia se incrementa con la edad. Por su compleja etiopatogenia podemos encontrar enfermos en cualquier etapa
de la vida. El tratamiento perioperatorio del paciente
epiléptico ofrece múltiples particularidades, aunque las
principales lo son desde el punto de vista farmacológico.
El objetivo de este artículo es revisar aspectos generales
de la etiopatogenia, fisiopatología y terapéutica anticonvulsivante, y profundizar en las implicaciones anestésicas del tratamiento crónico con antiepilépticos y las interacciones de éste con los fármacos anestésicos
habituales.
Palabras clave:
Epilepsia. Anestesia. Fármacos antiepilépticos. Estado epiléptico.
Anesthesia for procedures other than
neurosurgery in the adult with epilepsy
Summary
Epilepsy is a common disease affecting between 1% and
2% of the general population. The incidence increases with
age. Given the complicated etiology and pathogenesis of
this disease, epileptic patients of all ages may require
anesthesia. The perioperative care of these patients
involves a number of special considerations, although the
main issues to deal with are pharmacologic. This review
gives an overview of the etiopathogenesis and
pathophysiology of epilepsy and describes the general
characteristics of antiepileptic drug therapy. The anesthetic
implications of chronic treatment with antiepileptic agents
and the interactions between these drugs and common
anesthetics are discussed in more detail.
Key words:
Epilepsy. Anesthesia. Antiepileptic drugs. Status epilepticus.
1. Introducción
2. Fármacos antiepilépticos: aspectos generales
3. Fármacos antiepilépticos: aspectos farmacológicos
4. Agentes anestésicos y epilepsia
5. Miscelánea
6. Epilepsia y embarazo
7. Conclusiones
1. Introducción
La enfermedad epiléptica alude a un grupo heterogéneo de enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) que se caracteriza por un inicio brusco de anomalías sensitivas, motoras, autonómicas o todas las
anteriores. Estas alteraciones son transitorias y se sue*FEA Anestesiología.
Correspondencia:
Vicente Pedroviejo Sáez
Servicio Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Campus Universitario, s/n.
28805 Alcalá de Henares (Madrid)
E-mail: vpedroviejo@yahoo.es
Aceptado para su publicación en agosto de 2009.
33
len asociar a descargas anormales en el electroencefalograma (EEG). Sin embargo, se ha de diferenciar entre
“crisis” como una actividad eléctrica cerebral paroxística, sincrónica y rítmica y “epilepsia”, como actividad
recurrente en el tiempo. El 30% de los pacientes epilépticos presenta una causa conocida1 (neurológica o
sistémica), mientras que hasta en el 70% de los casos
se presenta de forma idiopática. Se calcula que unos 50
millones de personas sufren epilepsia en el mundo, lo
que supone una incidencia del 0,5-2% de la población
general2. Un 6-10% de los pacientes menores de 70
años sufren una convulsión en algún momento de sus
vidas, aunque hasta el 70% de éstos no volverán a
sufrir otro episodio. Existen múltiples formas de clasificar la epilepsia, aunque la más sencilla y práctica es
dividirlas en crisis parciales y crisis generalizadas. Se
denominan crisis parciales o focales a aquéllas cuya
actividad cortical se origina y mantiene en una parte
limitada del cerebro y que se subdividen a su vez en
simples, sin pérdida de conciencia, o complejas, con
pérdida de conciencia. Se denominan generalizadas a
aquellas que desarrollan una actividad eléctrica bihemisférica desde el inicio, siendo las más frecuentes las
crisis de ausencia, tónicas, atónicas, clónicas, tónicoclónicas y mioclónicas3,4.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
El paciente epiléptico presenta una mayor morbimortalidad, en parte debido a la muerte súbita inesperada del paciente epiléptico, el estado epiléptico o el
elevado índice de suicidios.
2. Fármacos antiepilépticos: aspectos generales
El objetivo del tratamiento anticonvulsivante es el
control de las crisis con los menores efectos secundarios, para lo que se administra la mínima dosis efectiva del fármaco capaz de prevenirlas5. Más del 70% de
los pacientes epilépticos controlan sus crisis con un
único fármaco, mientras que un 30% debe utilizar
varios fármacos, con un mayor número de efectos
adversos6,7. El fármaco antiepiléptico (FAE) elegido
depende del tipo de epilepsia y del perfil del paciente,
en función de sus efectos secundarios y las interacciones que presente con otros fármacos5.
3. Fármacos antiepilépticos: aspectos farmacológicos
El mecanismo de acción de los FAEs no se conoce
completamente, aunque se sabe que se produce a través
de la disminución de la excitabilidad neuronal o aumentando los neurotransmisores inhibidores5. Los fármacos
que retrasan la activación de los canales de calcio
durante la despolarización neuronal de alta frecuencia,
tales como fenitoína, carbamacepina, ácido valproico,
primidona o lamotrigina, producen un efecto inhibidor
sobre la creación de los potenciales de acción5,8,9. Algunos actúan sobre los canales de calcio y sodio voltajedependientes5,9,10, como fenitoína, carbamacepina, ácido
valproico o lamotrigina; mientras que otros lo hacen
selectivamente sobre los canales de calcio tipo T, sobre
todo la etosuximida5,11. Las benzodiacepinas aumentan
la frecuencia de apertura de los canales de cloro acoplados al receptor de GABA, mientras que los barbitúricos
aumentan la duración de dicha apertura9,10. En cuanto a
la farmacocinética (Tabla 1), los FAEs poseen en gene-
ral una absorción gastrointestinal lenta, una unión a proteínas del 80-95%, un metabolismo hepático, que puede
ser inhibido por algunos FAEs como el valproato12 y una
excreción renal. La semivida de eliminación es de 8-12
horas para el ácido valproico o la carbamazepina y de
hasta 24-36 horas para el fenobarbital o la fenitoína. Se
unen fundamentalmente a la albúmina, por lo que su
concentración plasmática libre puede estar aumentada
en el embarazo, la malnutrición o diversas enfermedades renales y hepáticas. Por su elevada afinidad por las
proteínas, pueden desplazar a diversos fármacos, como
anticoagulantes, anticonceptivos y antidiabéticos orales,
ácido acetilsalicílico, hormonas tiroideas, corticoides y
antidepresivos, aumentando su fracción plasmática libre
y, por tanto, aumentando la posibilidad de efectos tóxicos. Otro aspecto farmacodinámico importante de los
FAEs son los fenómenos de inducción e inhibición enzimáticas. Con respecto a fármacos anestésicos, son de
destacar la carbamazepina, el fenobarbital o la fenitoína
que, al ser potentes inductores enzimáticos12, disminuyen las concentraciones plasmáticas de tiopental, propofol, midazolam, opioides y bloqueantes neuromusculares (BNMs) no despolarizantes, por lo que pueden
aumentar notablemente los requerimientos de anestésicos iv durante la inducción y el mantenimiento, y las
dosis totales de opioides y BNMs13. Por el contrario,
otros fármacos inhibidores enzimáticos, como el ácido
valproico, enlentecen el metabolismo hepático de otros,
aumentando su toxicidad. Ambos fenómenos resultan
complejos, aunque se producen fundamentalmente por
la alteración del complejo enzimático del citocromo
P450. Estas interacciones farmacológicas y sus efectos
secundarios son menores con los FAEs más modernos,
como gabapentina, topiramato, vigabatrina o lamotrigina14,15. Este grupo farmacológico tan heterogéneo posee,
además de un gran número de interacciones medicamentosas, una larga lista de efectos secundarios, unos
dosis-dependientes pero otros idiosincráticos, de los que
debemos conocer, al menos, los más frecuentemente
asociados a los antiepilépticos más utilizados (Tablas 2
y 3).
TABLA 1
Características farmacocinéticas de algunos fármacos anticonvulsivantes
Fármaco
Valproico
Carbamazepina
Etosuximida
Fenitoína
Fenobarbital
Primidona
Diazepam
Clonazepam
F(%)
T máx (h)
Vd (l/kg)
Unión prot. (%)
Elim.orina(%)
T1/2 (h)
95-100
75-85
90-95
80-95
95-100
90-95
1-2
6-12
1-3
4-12
0,5-4
2-4
0,1
0,1-0,2
0,8-1,6
0,7
0,5-0,8
0,5-0,6
0,6-1
0,9-2
85-95
70-80
0
90-93
40-50
25
96-98
80-90
40
1-2
10-20
2
10-40
30-60
9-18
20-50
30-70
10-60
70-120
6-12
20-100
30-40
80-90
F (%): Fracción absorbida del fármaco. Tmáx: Tiempo necesario para que alcance el nivel plasmático máximo. Vd: Volumen de distribución. Unión
prot.: Unión a proteínas del fármaco. Elim. orina: Eliminación del fármaco en orina. T1/2: Semivida o vida media
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34
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V. PEDROVIEJO ET AL– Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico
TABLA 2
Fármacos anticonvulsivantes “clásicos”5,13
Fármaco
Tipo de crisis
Dosis
(mg/kg/día)
Nº de
dosis/día
Carbamazepina
Tónico-clónicas, parciales y
generalizadas
10-20
2-4
6-12
Sedación, vértigo, mareo, diplopia, vómitos. Rash
cutáneo. Aplasia medular, pancitopenia. Hiponatremia.
Hepatotoxicidad, arritmias.
Primidona
Tónico-clónicas, parciales y
generalizadas
6-8
1-2
5-12
Cansancio, depresión, psicosis. Disminución de la
líbido. Rash cutáneo. Pancitopenia.
Fenitoína
Tónico-clónicas, parciales y
generalizadas. Status epiléptico
3-5
1-2
10-20
Nistagmo, ataxia, diplopia, vértigo, temblor, ataxia,
disartria. Hipertrofia gingival, dermatitis, hirsutismo.
Náuseas, vómitos. Anemia aplásica. Hepatotoxicidad.
Fenobarbital
Tónico-clónicas, parciales y
generalizadas. Crisis del neonato.
Status epiléptico
2-3
1-2
15-40
Sedación o irritabilidad, confusión, hiperreactividad
infantil, alteración de la memoria, la concentración y
el comportamiento, insomnio, depresión.
Hepatotoxicidad. Artritis.
Etosuximida
Crisis generalizadas de ausencia
10-20
1-2
40-100
Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Irritabilidad,
insomnio, agresividad, depresión, ataxia, letargia,
psicosis.
Valproico
Eficaz en todo tipo de crisis,
parciales y generalizadas
10-20
1-3
50-100
Anorexia, náuseas, vómitos, pancreatitis. Sedación o
agitación, ataxia. Aumento de peso. Alopecia.
Trombocitopenia, trombocitopatía. Insuficiencia
hepática grave, sobre todo en niños. Enfermedad de
von Willebrand.
4. Agentes anestésicos y epilepsia
Actualmente, existe un amplio número de publicaciones sobre los efectos epileptógenos tanto de fármacos anestésicos como de no anestésicos, y sus interacciones con los FAEs. Sin embargo, en Anestesiología
nuestro conocimiento se fundamenta en los trabajos de
Modica y Tempelhoff16,17.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas poseen propiedades ansiolíticas, amnésicas, sedantes, hipnóticas y relajantes musculares a nivel espinal, de forma dosis-dependiente. Se
unen específicamente a una subunidad del complejo
del receptor del GABA, aumentando la frecuencia de
apertura del canal de cloro y provocando su hiperpolarización9. Actualmente, este grupo constituye uno de
los tratamientos de referencia en las crisis convulsivas13, a excepción del síndrome de Lennox-Gastaut,
una forma rara de epilepsia infantil18. Las benzodiacepinas a bajas concentraciones producen ondas de escasa amplitud y alta frecuencia en el EEG, mientras que
concentraciones mayores causan ondas lentas de
mayor voltaje, similar al registro producido por los
barbitúricos. La administración previa de diazepam en
animales protege frente a las crisis desencadenadas por
toxicidad de los anestésicos locales16,17. El midazolam
se ha mostrado como un agente antiepiléptico potente,
35
Niveles Efectos adversos
plasmáticos
(mcg/ml)
por lo que ha sido utilizado habitualmente en el tratamiento del status epiléptico19, en particular en niños20,
aunque, al contrario que los barbitúricos o el propofol,
no es capaz de producir un patrón de supresión de salvas (burst supression), es decir, un registro isoeléctrico. El clonazepam es efectivo en el control y prevención de las crisis, sobre todo en espasmos mioclónicos
e infantiles. Existen algunos FAEs con una notable
acción sedante, como el fenobarbital o la carbamazepina, que pueden potenciar el efecto de algunos agentes anestésicos y otros depresores del SNC12. El flumacenilo puede desencadenar una crisis en pacientes en
tratamiento o premedicados con benzodiacepinas por
su acción como antagonista competitivo21,22, aunque si
se administra sin una benzodiacepina previa posee
curiosamente cierto efecto antiepiléptico23, lo que
apunta a una posible acción agonista parcial.
Fármacos anestésicos intravenosos
En general, se consideran seguros en el paciente
epiléptico, aunque se han descrito efectos tanto anti
como proconvulsivantes para la mayoría de ellos.
Barbitúricos: Se consideran potentes agentes antiepilépticos y causan cambios dosis-dependientes en el trazado del EEG, de forma que bajas concentraciones producen típicamente ondas de alta frecuencia y baja
amplitud, mientras que a concentraciones mayores aparecen ondas de menor frecuencia y gran voltaje, hasta
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TABLA 3
Fármacos anticonvulsivantes “modermos”5,13,15
Fármaco
Tipo de crisis
Dosis
(mg/kg/día)
Nº de
dosis/día
Lamotrigina
Parciales o generalizadas refractarias, de
2ª elección
Sd. Lenox-Gastaut.
Clonazepam
1,5-3
1-2
Erupción máculo-papular, hipersensibilidad. Náuseas,
vómitos. Cefalea, diplopia, insomnio, astenia, confusión,
irritabilidad, temblor. Discrasias sanguíneas.
Mioclonías. Sd. Lennox-Gastaut.
Espasmos infantiles. Status epiléptico
0,05-0,1
1-2
Sedación, mareo, fatiga, agresividad e hiperactividad
infantiles, trastornos de la coordinación y mentales. Rash.
Discrasias sanguíneas.
Levetiracetam
Crisis de inicio parcial, en politerapia
15-45
1-2
Somnolencia, astenia, mareos, cefalea, amnesia, ataxia,
depresión, insomnio, ansiedad. Anorexia, diarrea,
dispepsia. Rash cutáneo. Pancitopenia.
Oxcarbazepina
Parciales +/- generalización. Mono o
politerapia
20-30
2
Pregabalina
Parciales +/- generalización. Mono o
politerapia
2-6
2-3
Mareos, somnolencia, aumento de peso y apetito,
confusión, irritabilidad, diplopia, vértigo, ataxia, temblor,
disartria, parestesias. Náuseas, vómitos, dolor abdominal,
boca seca.
Tiagabina
Parciales +/- generalizadas, refractarias
0,4-0,5
3-4
Mareo, temblores, labilidad emocional, astenia, depresión,
somnolencia, ansiedad. Dolor abdominal, náuseas,
vómitos.
Topiramato
Parciales, generalizadas refractarias, sd.
Lenox-Gastaut
3-12
1-2
Ataxia, confusión, mareos, somnolencia, labilidad
emocional, depresión. Diarrea. Litiasis renal. Glaucoma.
Pérdida de peso.
Gabapentina
Parciales refractarias, de 2ª elección
12-18
2-3
Somnolencia, cansancio, mareo. Aumento de peso.
Cefalea, ataxia, diplopia. Náuseas. Rash, vasodilatación.
Leucopenia.
Vigabatrina
Parciales refractarias, de 2ª elección
Sd. de West.
30-40
1-2
Somnolencia, ataxia, cefalea, agresividad, confusión,
psicosis. Reducción del campo visual. Dolor abdominal,
aumento de peso. Neutropenia.
llegarse a un trazado isoeléctrico16,17. En pacientes no epilépticos, dosis bajas de barbitúricos pueden provocar la
aparición de ritmos rápidos con ondas pico en el EEG,
que se traducen clínicamente como movimientos excitatorios o temblores. En pacientes con epilepsia temporal,
dosis bajas de metohexital (0,5 mg kg-1) pueden activar
el foco epileptógeno24, propiedad que se ha utilizado en
la cirugía de este tipo de epilepsia. Actualmente, la utilización de barbitúricos se considera segura en la inducción de pacientes epilépticos, en terapia electroconvulsiva, así como tratamiento del estado epiléptico.
Propofol: Se han descrito propiedades tanto pro
como anticonvulsivantes25. Su actividad antiepiléptica
está en probable relación con la inhibición pre y postsináptica de los canales de cloro mediada por el
GABA. Los efectos del propofol sobre el EEG son
similares a los producidos por los barbitúricos, incluyendo la capacidad de producir un registro isoeléctrico a altas dosis26. Experimentalmente, posee importantes efectos antiepilépticos, siendo igual de potente que
428
Efectos adversos
Somnolencia, astenia, mareos, cefalea, amnesia, ataxia,
diplopia, depresión, insomnio, ansiedad. Náuseas, vómitos,
diarrea. Hiponatremia. Acné, alopecia, urticaria.
el midazolam para finalizar las crisis provocadas por
dosis tóxicas de anestésicos locales27-29. Existen numerosos casos en los que se han observado movimientos
anormales tras su inyección como opistótonos, mioclonías, tanto en sujetos epilépticos como en individuos sanos30,31, de probable origen subcortical y de
difícil interpretación, ya que se suele administrar junto a otros fármacos y sin un registro EEG simultáneo32.
Estas respuestas parecen no relacionarse con una actividad epileptógena, aunque hay autores que recomiendan limitar la utilización de propofol en pacientes epilépticos mal controlados33. El propofol es una
alternativa eficaz en casos de crisis convulsivas resistentes a los fármacos habituales y en casos de estado
epiléptico34-36. En la terapia electroconvulsiva, el propofol acorta la duración e intensidad de la crisis más
que cualquier otro inductor intravenoso37,38. En conclusión, se recomienda el uso de propofol para sedación,
inducción y mantenimiento de la anestesia en el
paciente epiléptico conocido.
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V. PEDROVIEJO ET AL– Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico
Etomidato: Se le atribuyen propiedades tanto pro
como antiepilépticas. El etomidato a bajas dosis produce un patrón similar al del tiopental en el EEG, aunque
la frecuencia de ondas “convulsion-like” es mayor que
para los barbitúricos39, lo que sugiere que se debe
emplear con cuidado en el paciente epiléptico. Su mecanismo parece ser una desinhibición neuronal y reducción del control de las motoneuronas supraespinales o
un aumento de la excitabilidad de los tractos subcorticales17. Al igual que el metohexital, puede activar focos
epileptógenos en el EEG40,41, lo que resulta útil en la
cirugía de la epilepsia42. Las dosis normalmente utilizadas de etomidato producen fenómenos excitatorios,
como mioclonías, distonías o temblor41, hasta en el 5080% de los casos y cuyo origen parece ser una desinhibición a nivel subcortical que desencadena actividad
motora extrapiramidal. Sin embargo, se han publicado
casos en los que el etomidato ha sido utilizado para tratar el estado epiléptico, sobre todo a dosis altas43. El etomidato parece poseer propiedades anticonvulsivantes a
concentraciones altas y un carácter epileptógeno a las
dosis clínicamente utilizadas, por lo que se recomienda
evitar su uso en el paciente epiléptico.
Ketamina: Este antagonista de los receptores
NMDA produce una depresión dosis-dependiente del
SNC, que lleva a un estado disociativo a nivel talamocortical44. También de forma dosis-dependiente, produce ondas rápidas en el EEG, seguidas de otras de
mayor voltaje hasta provocar un patrón isoeléctrico44.
El potencial epileptógeno de la ketamina es bien conocido en animales45. En el sujeto sano, existen casos de
movimientos pseudoconvulsivos aunque sin registro
EEG simultáneo, mientras que en el paciente epiléptico es una causa bien demostrada de crisis46, siendo
además útil en la activación de focos epileptógenos.
Dosis bajas de ketamina pueden producir cierta actividad excitatoria a nivel subcortical de forma aislada,
mientras que concentraciones superiores a 2 mg kg-1
pueden causar crisis epilépticas evidentes. El elevado
potencial epileptógeno de la ketamina hace que se
recomiende evitar su uso en el paciente epiléptico.
Anestésicos inhalatorios
La mayoría se han relacionado con casos de crisis
epilépticas tras la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia en pacientes epilépticos y en no epilépticos, tanto en adultos como en niños.
Isoflurano: Sus efectos sobre el EEG se caracterizan por la aparición de una actividad rápida y de baja
amplitud, seguida de una actividad más lenta y de
mayor voltaje47, mientras que a partir de 2 CAM aparece ya un trazado isoeléctrico17. Aunque algunos autores hayan referido un cierto potencial epileptógeno del
37
isoflurano48, son mayoritarios los estudios que muestran el efecto anticonvulsivante del isoflurano49,
habiéndose utilizado incluso como tratamiento del
estado epiléptico50, por lo que se puede afirmar que el
isoflurano es un potente antiepiléptico en el ser humano.
Desflurano: Provoca cambios en el EEG similares
al isoflurano y, al igual que con éste, no existen evidencias de que produzca actividad epileptiforme50
incluso a altas concentraciones o en hipocapnia. El
potencial epileptógeno del desflurano parece escaso,
aunque los pocos estudios realizados sobre pacientes
epilépticos no permiten evaluar un eventual poder
anticonvulsivante51.
Sevoflurano: Tanto de forma experimental como en
humanos ha demostrado efectos pro y antiepilépticos17. En el hombre, existen casos descritos de crisis
epilépticas, tanto en sujetos sanos52,53 como en pacientes epilépticos54, y tanto en adultos como en niños55.
Además, se han registrado tanto en la inducción anestésica52,53 como durante el despertar56. Sin embargo, la
mayoría de estas crisis en pacientes no epilépticos se
registraron sin EEG simultáneo57, por lo que podrían
corresponder a mioclonías, normalmente asociadas a
hipocapnia y concentraciones mayores de 2 CAM58.
El significado de las crisis publicadas es controvertido, lo que, unido a su extenso empleo y la mínima
morbilidad postoperatoria descrita, hacen pensar en
un potencial epileptógeno mínimo o ausente del sevoflurano.
Enflurano: Puede desencadenar actividad epileptiforme en el EEG y crisis convulsivas evidentes59,60,
sobre todo a concentraciones mayores de 2 CAM o
bien con hipocapnia17. Sin embargo, el mecanismo
exacto del enflurano en el desarrollo de las crisis no ha
sido establecido claramente. El enflurano puede producir ondas de alta frecuencia y amplio voltaje en el
EEG61 que progresan a ondas pico típicas de las crisis
convulsivas, y asociar movimientos tónico-clónicos
faciales y en extremidades62,63. Se recomienda, por tanto, evitar este agente en el paciente epiléptico.
Óxido nitroso: Posee efectos excitatorios cerebrales
en animales, desencadenando crisis convulsivas en
modelos experimentales. La administración de óxido
nitroso puede incrementar la actividad motora con
mioclonías y opistótonos a las concentraciones clínicamente utilizadas17. En estudios animales, se han descrito casos de fenómenos epilépticos tras el cese de su
administración, lo que podría reflejar cierto grado de
dependencia aguda64. En humanos, algunos fenómenos
de delirio o de agitación durante la educción podrían
interpretarse de la misma forma65. De la amplia utilización del óxido nitroso y de la ausencia de casos
documentados de crisis epilépticas, se deduce que el
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
potencial epileptógeno de este agente parece ser escaso.
Opioides
El mecanismo de neuroexcitación inducido por
opioides no es aún bien conocido, aunque se sabe que
sus efectos pro y anticonvulsivantes se relacionan con
su unión a receptores opioides y no opioides66. Sus
efectos a nivel central son muy diversos, actuando
sobre sistemas excitatorios, como el NMDA, e inhibitorios, como el GABA. En general, la mayoría de los
opioides poseen actividad epileptógena17. El efecto
más destacable del tratamiento crónico con FAEs
sobre los opioides es el aumento de los requerimientos
de fentanilo, que puede ser hasta 4 veces superior al de
un paciente no epiléptico67. Existen numerosos casos
clínicos en los que su administración iv produce movimientos tónico-clónicos68, sobre todo con altas concentraciones de fentanilo69,70 y sus derivados71,75. La morfina iv se considera no epileptógena, aunque se han
registrado casos de crisis tónico-clónicas tras su administración epidural o intradural, lo que sugiere un origen subcortical17. También existen registros epileptiformes a dosis relativamente bajas de alfentanilo o
fentanilo que apoyan la teoría de que, al menos éstos,
pueden ser útiles en la localización del foco epiléptico71,72. Por todo ello, se recomienda evitar estos opioides iv a dosis elevadas en el paciente epiléptico,
excepto para activar el foco epileptógeno en cirugía de
la epilepsia. Un caso particular lo constituye la meperidina, que se metaboliza a nivel hepático, dando lugar
a un metabolito desmetilado, la normeperidina, que
posee la mitad de la potencia analgésica, pero que puede causar estimulación del SNC, con mioclonus y crisis epilépticas76,77, especialmente tras una administración prolongada o en presencia de insuficiencia renal.
La neuroexcitación asociada a opioides se ha registrado fundamentalmente tras su administración intravenosa, aunque también se han descrito casos tras bloqueo del neuroeje 78,79. La migración cefálica del
opioide y la subsiguiente relación con receptores a
nivel mesencefálico y en ganglios basales puede explicar los efectos excitatorios en el SNC inducidos por
los opioides a nivel neuroaxial. Otro efecto conocido
de la administración iv de altas dosis de opioides es la
rigidez tónica de la musculatura esquelética toracoabdominal, que no se debe confundir con movimientos
epileptiformes. La incidencia de este fenómeno depende del tipo de opioide utilizado, más común con fentanilo y remifentanilo, la dosis y la velocidad de administración. Su causa más probable es la inhibición de
la liberación de GABA y la producción aumentada de
dopamina a nivel del núcleo estriado17. Aunque altas
430
dosis de opioides causan crisis convulsivas en animales, dosis clínicamente relevantes de opioides por vía
iv o neuroaxial se relacionan de forma poco probable
con actividad epileptiforme cortical en seres humanos.
Bloqueantes neuromusculares
Los FAE tienen una acción depresora de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los
pacientes tratados de forma crónica con FAE, como
fenitoína o carbamazepina, son relativamente resistentes a algunos BNM no despolarizantes como rocuronio80,81, pancuronio82, pipecuronio83, vecuronio84, cisatracurio85 o doxacurio86, debido fundamentalmente a un
mecanismo farmacocinético que conlleva un aumento
de su aclaramiento. Sin embargo, existen algunas
excepciones como el atracurio87,88 y el mivacurio89, que,
al ser metabolizados de forma independiente del aclaramiento hepático, no ven reducida la duración de su
acción. Al contrario que en el tratamiento crónico, la
administración aguda de fenitoína se ha asociado a un
aumento del bloqueo muscular producido por el rocuronio90 que, aunque de mecanismo no bien conocido91,
parece deberse a una menor liberación de acetilcolina
en la terminación nerviosa y no estar influido por una
menor concentración plasmática ni por una menor
unión a proteínas del BNM. Un caso particular es el
del atracurio, uno de cuyos metabolitos, la laudanosina, aunque inactiva sobre la placa neuromuscular, ha
demostrado efectos excitatorios sobre el SNC en estudios animales, en los que causa hipotensión, puntas
epileptiformes en el EEG y, a concentraciones elevadas, crisis convulsivas92. Parece improbable que la
administración de atracurio en seres humanos produzca concentraciones capaces de causar clínica cardiovascular o neurológica. De hecho, a las dosis clínicamente utilizadas, tanto en bolo como en perfusión
continua, el pico plasmático de laudanosina representa
una concentración unas 20 veces menor de la que produce clínica en animales. Con respecto a los BNM
despolarizantes, existe una ligera prolongación de la
acción de la succinilcolina en los pacientes tratados
crónicamente con FAE debido a una regulación al alza
de los receptores93, aunque de escasa importancia clínica. En conclusión, una adecuada monitorización
intraoperatoria del bloqueo neuromuscular es fundamental debido a las alteraciones producidas por el tratamiento crónico con FAE.
Anestésicos locales
Se estima que la toxicidad sistémica relacionada
con la anestesia regional es causa de crisis epilépticas
en menos de 5/10.000 pacientes94; aunque éstas se han
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V. PEDROVIEJO ET AL– Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico
registrado incluso con los anestésicos locales más
modernos95, la bupivacaína es el más frecuentemente
asociado96. Como en cualquier paciente, la inyección
iv accidental del anestésico local durante los bloqueos
neuroaxiales o periféricos es la forma más frecuente
de producir una concentración plasmática tóxica del
agente, aunque más raramente también puede resultar
de la absorción del anestésico local desde el lugar de
inyección. La magnitud de dicha absorción sistémica
depende de la dosis administrada, vascularización del
lugar de punción, presencia de un agente vasoconstrictor en la solución inyectada, las propiedades físicoquímicas del anestésico local y la localización del bloqueo, siendo mayor tras el bloqueo intercostal,
intermedia para el bloqueo epidural y escasa para el
bloqueo del plexo braquial97. En modelos experimentales, los anestésicos locales se utilizan para provocar
convulsiones y comprobar la potencia antiepiléptica de
distintos fármacos27-29. Dicha toxicidad de los anestésicos locales se manifiesta fundamentalmente a nivel del
SNC y sistema cardiovascular. Concentraciones plasmáticas bajas pueden provocar parestesias a nivel lingual y peribucal, sabor metálico, mareo, cefalea o
visión borrosa. Con mayores concentraciones plasmáticas, se produce el paso del anestésico local a través
de la barrera hematoencefálica, con síntomas como
irritabilidad, confusión, vértigo, acúfenos o dificultad
de concentración; posteriormente, lenguaje incoherente, movimientos musculares incontrolados y finalmente crisis convulsivas tónico-clónicas y coma. La posibilidad de epilepsia inducida por anestésicos locales
procede fundamentalmente de su toxicidad sistémica,
por lo que no existe contraindicación para la utilización de técnicas de anestesia loco-regional en el enfermo epiléptico, siempre que se tomen las medidas oportunas.
5. Miscelánea
Ninguno de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
utilizados habitualmente en anestesiología ha demostrado ser causante de actividad epileptiforme clínica o
en el EEG17. Los agentes anticolinérgicos, como atropina y escopolamina, pueden causar excitabilidad por un
mecanismo no bien conocido. La atropina disminuye
las descargas anómalas en el EEG en pacientes con epilepsia tónico-clónica y bloquea las descargas paroxísticas inducidas por la hiperventilación o espontáneas17.
El baclofeno, químicamente similar al GABA, actúa
fundamentalmente a nivel espinal, disminuyendo el
tono muscular. Puede causar epilepsia y debe ser retirado paulatinamente en todos los pacientes epilépticos17. La clonidina, un alfa2-agonista con propiedades
39
sedantes, ha demostrado aumentar la descarga epileptógena tras la administración de metohexital, por lo que
se le supone cierta capacidad en el mapeo del foco epileptógeno17.
6. Epilepsia y embarazo
La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica
más frecuente durante el embarazo, generalmente de
causa desconocida y se asocia a complicaciones maternas y fetales. La relación entre embarazo y epilepsia es
controvertida, ya que se ha visto que hay casos en los
que disminuye la frecuencia de las crisis, mientras que
en otros no se modifican o incluso se exacerban. La
gestación es un periodo sensible en cuanto a factores
que pueden desencadenar crisis, como la deprivación
de sueño, la hiperventilación durante el trabajo de parto, ansiedad, dolor, etc., además de una posible infradosificación o mal cumplimiento terapéutico. Existen
notables alteraciones farmacocinéticas durante la gestación, como el aumento del volumen de distribución
o la disminución de la absorción de algunos fármacos,
que hacen que sea necesaria la monitorización de los
niveles plasmáticos mensualmente durante el embarazo98,99. El riesgo de anomalías fetales en gestantes que
toman FAE es del 4-6%, unas 2-3 veces mayor que en
hijos de madres no epilépticas100,101, siendo las más típicas los defectos de cierre del tubo neural por carbamazepina102,103 y ácido valproico, y las cardiopatías congénitas por fenitoína y fenobarbital 101. Existe escasa
información sobre los efectos teratógenos de los FAE,
aunque éstos son más graves si se utilizan en politerapia104,105, sobre todo los FAE clásicos. Si bien todos los
FAE pasan a la leche materna en mayor o menor concentración, la lactancia no está contraindicada en las
madres epilépticas de forma general. Un tipo de crisis
epiléptica asociada a la gestación es la que se produce
como consecuencia de la eclampsia, cuya profilaxis y
tratamiento de elección sigue siendo el sulfato de magnesio106,107. Se puede ver un resumen en la Tabla 4.
7. Conclusiones
Si bien el paciente epiléptico necesita una actitud
expectante durante la anestesia, el manejo se basa en
un adecuado control de su enfermedad basal, siendo
imprescindible una revisión cuidadosa de la historia
clínica, atendiendo a la evolución de la enfermedad
pero también a la patología concomitante, tratamientos
simultáneos o potenciales factores desencadenantes de
crisis, como ayuno, estrés, privación de sueño, alcoholismo u otras drogas. Aunque una crisis convulsiva no
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
TABLA 4
TABLA 5
Recomendaciones generales en el manejo de la
paciente epiléptica gestante98,99,101,106
Tratamiento del estado epiléptico113,114
1. Utilizar el FAE de elección en función del tipo de epilepsia.
2. Utilizar en monoterapia, con las dosis y los niveles plasmáticos
mínimos eficaces para el control de las crisis.
3. Si no es posible la monoterapia, evitar la combinación de carbamazepina, valproico y/o fenobarbital.
4. Si se utiliza valproico, fraccionar la dosis en al menos 3-4 veces al
día, para evitar picos plasmáticos elevados, y reducir a menos de
800 mg/24 h a partir del 3er trimestre.
5. Evitar el valproico en caso de historia familiar de defectos del
tubo neural.
6. Monitorizar niveles plasmáticos con frecuencia
7. Suplementar con ácido fólico (4 mg/día), al menos, desde los 3
meses antes de la concepción.
8. No suspender ni sustituir el FAE tras la concepción si las crisis
están bien controladas, ya que no disminuye el riesgo de malformaciones y sí aumenta el riesgo de crisis.
9. Durante la lactancia, el fenobarbital puede producir síntomas de
abstinencia, como nerviosismo, alteraciones de la alimentación o
del sueño.
represente en sí misma una contraindicación absoluta
para la cirugía, se debe consultar previamente al especialista si existen cambios recientes en la evolución o
frecuencia de las crisis, ya que pueden producirse eventos como el desacoplamiento flujo/metabolismo cerebral, acidosis láctica, deterioro postictal, etc. Sería
incluso recomendable una monitorización electroneurofisiológica específica, siempre en función de cada
tipo de paciente y de cirugía. Las distintas técnicas de
procesamiento del EEG (entropía, índice biespectral,
etc.) no son un monitor fidedigno de alteraciones electroencefalográficas, por lo que, aunque capaces de
detectar anomalías en el EEG108,109, no permiten diagnosticar una crisis epiléptica transoperatoria. Los valores plasmáticos preoperatorios de los FAE no se determinan de forma sistemática, aunque se deben valorar
en caso de cambios recientes en el régimen terapéutico
o ante alteraciones clínicas del paciente, como aparición de insuficiencia renal o hepática, arritmias, trastornos electrolíticos, etc.110. Se recomienda continuar el
tratamiento antiepiléptico habitual hasta la mañana de
la intervención como parte de la premedicación, también en embarazadas y lactantes, y reiniciarlo precozmente en el periodo postoperatorio, en función del
tiempo de ayuno111. Si éste es de menos de 12-24 horas,
no es necesario sustituir la vía oral por la parenteral y
se debe reiniciar el tratamiento en cuanto comience la
tolerancia oral. Si el ayuno es mayor de 24 horas, a los
pacientes con fenitoína, fenobarbital o valproico vía
oral se les administra por vía iv la misma dosis diaria
en 2-3 veces; mientras que a aquéllos con otros FAE
sin presentación parenteral disponible se les puede
administrar fenitoína 3-5 mg kg-1día-1 en 2-3 dosis iv,
fenobarbital 2-3 mg kg-1día-1 en 2-3 dosis iv, ácido valproico 10-25 mg kg-1día-1 en 2-3 dosis iv o bien carba432
– Asegurar una adecuada ventilación del paciente y oxígeno al 100%,
al mismo tiempo que monitorización de ECG, presión arterial y
gasometría arterial.
– Extracción de analítica: bioquímica (glucosa, parámetros de función renal y hepática, iones con magnesio) y hemograma.
– Administración IV de una benzodiacepina: lorazepam 4 mg (0,5-1
mg kg-1) o diazepam 10 mg (0,15 mg kg-1), seguido de fenitoína
15-18 mg kg-1 o bien fosfenitoína o fenobarbital a dosis similares
(18 mg kg-1).
– Si la crisis continúa durante más de 10 minutos, administrar de
nuevo otros 4 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam.
– Si persiste como crisis refractaria, administrar dosis anestésicas de
tiopental (bolo de 200-300 mg en unos 20 s con otros bolos de 50
mg cada 2-3 min hasta control de la crisis, seguidos de 3-5 mg kg-1
h-1), propofol (bolo de 2 mg kg-1 seguido de perfusión de 5-10 mg
kg-1 h-1) o midazolam (bolo de 0,2 mg kg-1 seguidos de perfusión
de 0,1-0,4 mg kg-1 h-1), titulándose mediante EEG para alcanzar un
patrón de supresión, durante al menos 24 horas.
mazepina 10-20 mg kg-1día-1 en 2-4 dosis iv. Tras la
cirugía, se deben monitorizar los niveles plasmáticos
de los FAE durante al menos 48 horas para algunos
autores111, ya que pueden existir notables variaciones en
cuanto a los volúmenes de distribución, la unión a proteínas plasmáticas, el metabolismo hepático o la eliminación renal. En la inducción anestésica del paciente
epiléptico se recomienda el uso de tiopental o propofol,
mientras que se deben evitar ketamina y etomidato111,112.
Durante el mantenimiento, se recomienda utilizar propofol y algunos halogenados, isoflurano o sevoflurano,
siendo aún controvertido el uso de óxido nitroso. Los
opiáceos iv, excepto la meperidina, son analgésicos
seguros, aunque se debe evitar su administración en
dosis elevadas111,112. El uso de opioides por vía neuroaxial es controvertido ya que, aunque excepcionales, se
han publicado casos de crisis111,112. Los bloqueos periféricos y neuroaxiales no han demostrado mayores complicaciones en el paciente epiléptico, siempre que se
hayan descartado alteraciones de la coagulación y
trombocitopenia, efectos adversos típicos de la mayoría
de los FAE. La morbimortalidad perioperatoria está
aumentada en el paciente epiléptico, que es proclive a
sufrir una crisis ante hipoxemia, hiperventilación, obstrucción de la vía aérea, etc., por lo que la neuromonitorización bioeléctrica se hace necesaria para optimizar
la situación del paciente y, por tanto, reducir las complicaciones y costes sanitarios. El estado epiléptico se
define como una o varias crisis repetidas cuya duración
total es mayor de 30 minutos y constituye una urgencia
médica vital. Su tratamiento consiste en asegurar una
vía aérea permeable, oxígeno al 100% y la administración iv de una benzodiacepina, siendo la fenitoína o el
fenobarbital tratamientos de segunda línea, pudiéndose
además repetir la dosis de benzodiacepina iv113. En el
niño, el tratamiento de primera elección es igualmente
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una benzodiacepina, aunque se ha observado que el
midazolam iv a dosis de 0,05-0,1 mg kg-1 es la más
efectiva114.
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