La reforma del sistema de salud

La reforma del sistema de salud: un debate necesario
A partir de marzo del 2005 el Uruguay ha comenzado una serie de transformaciones largamente
anheladas por nuestra sociedad, alguna de ellas impostergables. En este plano ubicamos la reforma del
sistema de salud. Dicha reforma es visualizada como una necesidad, aunque con matices, por la casi
totalidad del espectro político, social y gremial del país. Esta situación no es nueva. Las
administraciones de gobierno precedentes, han intentado introducir cambios que a la postre fueron una
sucesión de frustraciones convirtiendo al Ministerio de Salud Pública en un centro de tensiones y
conflictos. En este escenario adquirió particular relevancia la intranquilidad manifestada desde viejas
estructuras, con la intención de conservar sus privilegios. El resultado final forma parte de los
diagnósticos sobre los cuales se ha brindado suficiente información y creemos no es preciso insistir,
pero que justifican lo impostergable de una discusión seria y documentada de la situación de la salud del
Uruguay, en la perspectiva de iniciar un proceso transformador.
De acuerdo a la experiencia internacional en las transformaciones de los sistemas de salud, estas se han
caracterizado por su dinamismo en períodos que no suelen ser cortos. En los mismos es necesario
realizar ajustes sobre una línea conceptual orientada a la sustentabilidad de los principios rectores.
De acuerdo a las principales líneas programáticas de la actual administración de gobierno, nos
encaminamos hacia un sistema de salud que garantice una cobertura universal, de calidad, eficaz y
eficiente en su gestión, y equitativa en su financiamiento.
El 30 de noviembre del 2006 fue entregado a los participantes del Consejo Consultivo la segunda versión
del Proyecto de ley referente al Sistema Nacional Integrado de Salud, el mismo, a nuestro entender,
constituye el eje normativo sobre el cual se podrá avanzar en la consolidación de la transformación del
sistema sanitario. Este proyecto de ley, junto a la descentralización de ASSE y la extensión de la
cobertura de la seguridad social (ley chica) constituyen una primera fase del proceso jurídico de la
reforma. Necesariamente deberán confeccionarse otros proyectos de ley en el futuro, tales como la
colegiación médica y el estatuto del trabajador de la salud, que vayan complementado el paquete
normativo.
El estatuto del trabajador de la salud, deberá contar con un capítulo especial en donde se normalicen los
derechos y deberes del profesional de la salud. En esta materia el Sindicato Médico del Uruguay ha
avanzado en su confección. Allí se podrán encontrar aspectos relevantes, tales como el número de
pacientes por hora, las condiciones laborales de los médicos, su salario, etc.
Nos parece muy acertada la convocatoria de los principales actores de la salud representados en los
Consejos Consultivos a los efectos de realizar los aportes y sugerir las modificaciones necesarias. Esta
metodología de apertura y receptividad son necesarios en la confección de los proyectos de ley con
hondo contenido social. Pero, por diferentes razones que van desde los plazos para la discusión
establecidos por el Ministerio de Salud Pública, hasta la forma en que los diferentes actores (incluidos
los medios de comunicación) han abordado la discusión del tema, creemos que la misma ha sido
insuficiente.
La temática de la salud se ha concentrado sustancialmente en determinadas aristas conflictivas,
planteadas por algunos gremios. A nuestro criterio es necesario incorporar estas tensiones y conflictos
en contextos más amplios de discusión orientados a la instrumentación de un sistema en donde la
prioridad sea la salud de la población. Una de las herramientas –no la única- para alcanzar dicho
objetivo es la confección y planificación de una política adecuada de recursos humanos que contemple
los aspectos funcionales, salariales, laborales y formativos de los trabajadores de la salud.
La presentación del proyecto de ley por el cual se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud,
constituye un avance hacia la conformación de un sistema orientado a mejorar los niveles sanitarios de
la población. No es una reforma aislada, sino que acompaña un conjunto de transformaciones del Estado
con el objetivo de alcanzar una adecuada equidad en su doble vertiente por un lado, en la financiación,
es decir, en la captación de recursos y, por otro, en la prestación de servicios de salud, es decir, en la
utilización de los mismos. Si bien muchas de las dudas que presenta el actual proyecto de ley puedan
resolverse por vía de la reglamentación o leyes interpretativas, creemos que es necesario profundizar en
su discusión antes de que sea aprobado.
En un somero análisis conceptual y dada su trascendencia, encontramos que este proyecto de ley es
posible mejorarlo, para lo cual, y simplemente a título de ejemplo, podríamos mencionar algunos
elementos a tener en cuenta:
a) Ubica principios rectores y elementos estratégicos en un mismo plano, lo cual puede
dotar de cierta rigidez a los aspectos instrumentales que deberían conducir a los
objetivos de la reforma. Las herramientas por las cuales se pueden organizar las políticas
sanitarias (equipos multidisciplinarios, centralización normativa y descentralización en la
ejecución, organización en niveles de complejidad y áreas territoriales, controles de calidad), no
constituyen un fin en sí mismo, son alternativas estratégicas para alcanzar los objetivos
(universalidad, accesibilidad, sustentabilidad, promoción, integralidad, prevención, equidad,
derechos de los usuarios, calidad, eficacia y eficiencia).
b) La conformación del esquema de conducción política merece una discusión en cuanto a
su integración, potestades y funciones de sus actores. Dentro de ellas, parece ser que el
Seguro Nacional de Salud queda reducido al Fondo Nacional de Salud en donde su
administrador es la Junta Nacional de Salud (JNS) y el recaudador el BPS, que a su vez es
prestador e integra la dirección de la JNS.
c) En relación a los aspectos asistenciales, es posible introducir mejoras orientadas hacia la
integralidad asistencial (en contraposición a los niveles mínimos), accesibilidad (fijación de
criterios para el recurso de los copagos, como ser la exoneración de los mismos para los
indigentes o con incapacidad de pago), y la necesidad de que la población cuente con
información oficial sobre los standares asistenciales alcanzados por los prestadores, a los
efectos de poder realizar su elección.
d) En la actualidad tienen derecho al carnet de asistencia totalmente gratuito en el MSP quienes
perciban ingresos inferiores a 2,5 salarios mínimos ($ 7.678,5). El mínimo no imponible en el
actual proyecto de ley se establece en 2,5 bases de prestaciones contributivas mensuales ($
3,705). Si bien la propuesta del MSP especifica que los derechos se extienden al conyugue e
hijos menores de 18 años, el acceso a la asistencia en el MSP no cambia en relación a la
situación actual, pero si se incrementan los aportes (3 al 6%) en una franja de la población en
donde radica la mayor crisis social y económica. Esta situación se puede agravar de no
reglamentarse en forma adecuada los copagos. Sería coherente con el espíritu de la ley elevar
el mínimo no imponible a los valores establecidos en la reforma tributaria (7 bases de
prestaciones contributivas mensuales) o mantener los 2,5 salarios mínimos nacionales que
establece actualmente el MSP como derecho a la asistencia totalmente gratuita. Así mismo es
necesario dejar establecido los mecanismos de acceso a la atención sanitaria para un grupo
significativo de la población como son los mayores de 65 años que conviven en el núcleo
familiar, o quienes al cumplir más de 18 años aún no han conseguido empleo.
e)
Fondo Nacional de Recursos (FNR), en donde será necesario avanzar en una integración
mayor y de características diferentes. Por el actual proyecto de ley se mantiene su autonomía
administrativa apareciendo desconectado del resto del sistema. Debería formar parte del
concepto de integralidad que pretende la ley, tanto en los recursos como en sus aspectos
funcionales.
f)
La libertad de elección de los prestadores de asistencia no alcanza para quienes cuenten con
ingresos inferiores a 2,5 bases de prestaciones contributivas. En estos casos JNS les asignará
un prestador, lo cual constituye una restricción que discrimina a la población de bajos ingresos.
g) Será necesario avanzar hacia un ordenamiento jurídico de la compleja legislación que existe
en materia sanitaria, excesivamente normatizada, pero no necesariamente controlada en su
cumplimiento.
h) En relación al desarrollo de los sistemas de asistencia en el mundo, existe amplia preocupación
por su sustentabilidad. En los países desarrollados los esquemas regidos por la seguridad
social los han vuelto muy dependientes del mercado de trabajo, debiendo manejarse alternativas
de tipo fiscal para evitar los disbalances. Los cambios en la composición demográfica de las
poblaciones (en donde incide en forma notoria la emigración) va sumando factores de
inestabilidad a la planificación de los sistemas de salud.
En síntesis: estamos en un proceso transformador en materia sanitaria cuyos objetivos compartimos.
Creemos posible una discusión más amplia con los diferentes actores y la sociedad en su conjunto, a
los efectos no solo de hacer realidad uno de los desafíos más importantes en políticas sociales sino para
que sea efectivamente sustentable.
Más allá del análisis del presente proyecto de ley, consideramos que hay aspectos de tipo programático
que la Sociedad de Cardiología debería tener en cuenta. En la actualidad no existen en el marco de los
programas prioritarios ninguno referido a la patología cardiológica. Dada la importancia en la
morbimortalidad debería buscarse la articulación de los diferentes esfuerzos que se realizan desde la
Facultad de Medicina (Cátedra de Cardiología), Fondo Nacional de Recursos, Ministerio de Salud
Pública y Comisión Honoraria de la Salud Cardiovascular, Sociedad Uruguaya de Cardiología, para
diseñar un política nacional orientada a la planificación de la prevención, diagnóstico, confección de
pautas de tratamiento y rehabilitación del paciente cardiológico.
Para finalizar, queremos expresar que parte de los análisis aquí expuestos fueron producto de un
análisis realizado en el Centro de Estudios del Sindicato Médico del Uruguay, del cual participamos.
Enrique Soto