REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE 2016-2017 INSTRUCCIONES: COMPLETE Y REMITA ESTE FORMULARIO A LA ESCUELA DENTRO DE 30 DÍAS DE LA FECHA DE ADMISIÓN. Las leyes 252.04 y 120.12 [16] del estado de Wisconsin, exigen que cada estudiante de escuela pública o privada provea un comprobante escrito de vacunación contra ciertas enfermedades, dentro de 30 días de haber sido admitido/a a la escuela. Los requisitos específicos de cada edad y grado están impresos en el reverso de este formulario. Se pueden eximir estos requisitos por motivos de salud, religión o convicción personal solamente cuando la escuela reciba dicho formulario de exención propiamente firmado. Este documento se utilizará únicamente como comprobación de cumplimiento legal. Si usted tuviera dudas o preguntas, favor de consultar a la escuela o al departamento de salud pública de su localidad. 1 2 DATOS PERSONALES Nombre del/de la estudiante (FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA) Fecha de nacimiento Número de Identificación Padre/Madre/Guardián/Persona con Custodia Legal Dirección Escuela Grado Año escolar Teléfono ( ) HISTORIAL DE VACUNAS Anote el MES, DÍA Y AÑO en que su hijo o hija recibió las siguientes vacunas. NO UTILICE MARCAS () o (X), excepto para responder a la pregunta sobre la varicela. En caso de no tener disponible el registro de vacunas del estudiante, comuníquese con el médico o el departamento de salud correspondiente para obtenerlo. 1ra DOSIS 2da DOSIS 3ra DOSIS 4ta DOSIS 5ta DOSIS TIPO DE VACUNA* Mes/Día/Añ o Mes/Día/Año Mes/Día/Año Mes/Día/Año Mes/Día/Año DTaP/DTP/DT/Td (Difteria, tétanos, tos ferina)1 Dosis de refuerzo para adolescentes =Tdap 4 (Marque una casilla) OR Td Polio 2 1 Hepatitis B MMR (sarampión, paperas, rubéola) 3 Varicela Esta vacuna solo se requiere si no ha tenido la enfermedad de la varicela. Lea a continuación: ¿Se ha enfermado su hijo/a con varicela? Marque la casilla correspondiente y, si recuerda, anote en que año padeció la enfermedad: SÍ, en al año _________ (No requiere la vacuna) NO, o no estoy seguro/a ( Requiere la vacuna) 3 4 Los estudiantes que van a entrar a Kínder deben haber recibido por lo menos una dosis de DTP/DTaP/DT después del 4to cumpleaños. Los estudiantes en prekínder y en los grados de 1 a 12 que hayan recibido las tercera y cuarta dosis después del 4to cumpleaños reúnen el requisito. 2 Para todas las edades, se requieren 4 dosis de Polio. Los estudiantes que hayan recibido la tercera dosis después del 4to cumpleaños reúnen el requisito. 3 Para todas las edades, ambas dosis de la vacuna MMR se deben haber recibido el día del primer cumpleaños o después. 4 Si en los últimos 5 años, su hijo recibió una vacuna que contiene una dosis de Tétano o Difteria, tal como Td, entonces no requiere la vacuna Tdap. REQUISITOS A continuación se encuentran las vacunas requeridas para cada edad o grado escolar. Esta tabla no es un calendario de vacunaciones recomendadas; para obtener tal calendario, comuníquese con su médico o con el departamento de salubridad correspondiente. Edad/Grado Número de dosis requeridas 2 a 4 años de edad 4 DTP/DTaP/DT 3 Polio 3 Hepatitis B 1 MMR 1 Varicela Grado K a 5 4 DTP/DTaP/DT 4 Polio 3 Hepatitis B 2 MMR 2 Varicela Grado 6 a 12 4 DTP/DTaP/DT/Td1 1 Tdap 4 Polio 3 Hepatitis B 2 MMR 2 Varicela INFORMACIÓN RESPECTO AL CUMPLIMIENTO SI EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS Firme EN LA CASILLA 5 y entregue el formulario en la escuela. o SI EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS Marque la casilla correspondiente, firme en el Paso 5 y entregue este formulario en la escuela. ADVERTIMOS QUE EN CASO QUE SURGIERA UN BROTE DE ESTAS ENFERMEDADES SE PODRÁ EXCLUIR DE LA ESCUELA A AQUELLOS/AS ESTUDIANTES QUE NO ESTEN COMPLETAMENTE INMUNIZADOS. Aunque mi hijo/a NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, YA RECIBIÓ LA(S) PRIMERA(S) DOSIS. Entiendo que necesita recibir LA(S) SEGUNDA(S) DOSIS este año antes de los 90 días de haber ingresado a la escuela y la TERCERA Y CUARTA DOSIS (si fueran requeridas) deberán recibirse dentro de los 30 días del comienzo del próximo año escolar. Entiendo además que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo o hija reciba una dosis de las vacunas requeridas. NOTA: El incumplimiento con el horario de vacunación y no comunicar a la escuela información sobre las vacunas podría resultar en acción legal, exclusión de la escuela o la imposición de una sanción. EXENCIÓN (Escriba la(s) fecha(s) en que su hijo o hija haya recibido cualquier vacuna anotada en el espacio del Paso 2) Por razones de salud el estudiante no debe recibir las siguientes vacunas ________________________________________________ ______________________________________________________________ FIRMA – del Médico o de quien provee atención médica ___________________________________________ Fecha en que firma Por razones religiosas el estudiante no debe recibir vacunas. Por razones de convicción personal el estudiante no debe recibir vacunas. FIRMA 5 Según entiendo, la información en este formulario es precisa y está completa. ___________________________________________________________________ FIRMA del padre, madre, tutor legal, persona con custodia legal o estudiante adulto __________________________________________ Fecha en que firma