2015-2016 Racine Unified School District REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: COMPLETE YDEVUELVA A LA ESCUELA 30 DíAS DESPUÉS DEL INGRESO. La ley estatal requiere que todos los estudiantes de escuelas públicas y privadas presenten evidencia escrita de las vacunas contra algunas enfermedades, dentro de 30 días de ingresar a la escuela. Los requisitos especificos de edad/grado se pueden pedir en las escuelas y departamento de salud locales. Se puede renunciar a estos requisitos completando y firmando un formulario de renuncia en la escuela por motivos de salud, religión, o personales (vea “RENUNCIAS”). El propósito de este formulario es medir el cumplimiento con la ley y se usará pore se motivo solamente. Paso 1: DATOS PERSONALES ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Ano) Género Nombre del Padres/ Guardian / Custodio Legal Direccion Calle Zip Cuidad Estado Escuela Grado No. Telefonico ( Paso 2: Ano Escolar ) HISTORIA DE VACUNAS Anote el mes día y año en que su hijo(a) recibió las siguientes vacunas. NO MARQUE () or (X) excepto para responder la pregunta sobre varicela. Si usted no tiene registro de vacunas en su casa para su estudiante, comuníquese con el médico o departamento de salud para conseguir uno. TIPO DE VACUNA 1st Dosis 2nd Dosis 3rd Dosis 4th Dosis 5th Dosis mea/día/año mea/día/año mea/día/año mea/día/año mea/día/año DTP/DTaP/DT/Td (Difteria, Tétanos, Pertusis) Reactivación de Adolescente Señalar(√) el recuadro apropiado Tdap Td POLIO HEPATITIS B La vacuna Hib solo se require para niños en guarderías licenciadas. NO indique las fechas en que su hijo(a) recibió la vacuna Hib en este formulario. MMR (Sarampión, Rubéola, Paperas) Varicella (Chickenpox) Vacunas ¿Ha tendio su hijo(a) la varicela? Marque el cuadro que corresponde y anote el año si lo sabe: Si ____________________ Año (no necesita la vacuna) NO o no está sesura (necesita vacuna) Paso 3: Los estudiantes que no cumplan con la ley pueden estar excluidos de la escuela por hasta 10 días escolares. Los estudiantes ausentes después del período de exclusion están ausentes sin permiso. REQUISITOS Las siguientes son LAS VACUNAS minimas que se requieren para cada nivel de edad/ grado. Paso 4: CUMPLIMIENTO EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS – Firme en el Paso 5 y devuelva este formulario a la escuela. __________________________ O ____________________________________ EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS Señale el recuadro apropiado abajo, firme en el Paso 5, y devuelva este formulario a la escuela. FAVOR DE NOTAR QUE LOS ESTUDIANTES NO TOTALMENTE VACUNADOS PUEDEN ESTAR EXCLUIDOS DE LA ESCUELA SI OCURRE EL BROTE DE UNA DE LAS ENFERMEDADES. Aunque mi hijo(a) NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, ha recibido la primera dosis. Entiendo que la segunda dosis debe recibirla este año antes de cumplir 90 días de entrar a la escuela y la tercera y cuarta dosis si las requiere debe recibirlas antes de 30 días de este año escolar. También entiendo que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo(a) recibe una dosis de las vacunas requeridas. RENUNCIAS: (Anote en el Paso 2 las vacunas que ya haya recibido) Por razones de salud este estudiantes no puede recibir las siguientes vacunas ______________________________________________ ____________________________________________________________ FIRMA – del médico _______________________________________________________ Fecha de la firma Por razones religosas este estudiante no puede ser vacundo. Por razones de creencias personales este estudiante no puede ser vacundo. ANOTE LA(S) VACUNA(S) RENUNCIADA(S) DE ARRIBA Paso 5: FIRMA Este formulario está completo en formo fidedigna según como yo lo entiendo. _____________________________________________________________ FIRMA – Pedre (madre) / Guardián / Custodio Legal o Estudiante Adulto ___________________________________________________ Fecha de la firma SPM NRS-18 (rev 08/15) LA LEY DE INMUNIZACIÓN PARA ESTUDIANTES REQUISITOS DE EDAD/GRADO AÑO ESCOLAR 2015-2016 Las siguientes son las inmunizaciones mínimas que se requieren para cada nivel de edad/grado. No es un programa de inmunización para bebés ni niños de edad preescolar. Para ese programa, consulte a su médico o la agencia local de salud pública. Edad / Grado Número de Dosis de Cada Vacuna 4 DTP /DTaP / DT / Td 2 3 Polio 3 Hep B 1 MMR 5 1 Var 6 Grado J. Infantil al 5 4 DTP /DTaP / DT / Td 1,2 4 Polio 4 3 Hep B 2 MMR 5 2 Var 6 Grado 6 al 12 4 DTP /DTaP / DT / Td 2 + 1 Tdap 3 4 Polio 4 3 Hep B 2 MMR 5 2 Var 6 Pre J. Infantil (2 años hasta 4 años) 1. La vacuna de DTP/DTaP/DT para niños entrando a Jardín Infantil: Su hijo(a) debe haber recibido una dosis después del 2. 3. 4. 5. 6. cumpleaños #4 (o la 3a , 4a , o 5a ) para cumplir. NOTA: una dosis 4 días o menos antes del cumpleaños #4 también es aceptable. Las vacunas de DTP/DTaP/DT/Td para estudiantes entrando a los Pre Jardín Infantil & grados 1 al 12. Se requieren cuatro dosis. Sin embargo, sis u hijo(a) recibió la 3a dosis después del cumpleaños #4, no se require ninguna dosis más. NOTA: una dosis 4 días o memos antes del cumpleaños #4 también es aceptable. Tdap significa la vacuna del tétano, difteria, y pertusis acelular, recomendada para adolescentes. Su su hijo(a) recibió una dosis de una vacuna de tétano o difteria tal como la Td en los últimos cinco años, la Tdap no se requiere. La vacuna de polio para estudiantes entrando a los grados del Jardín Infantil hasta el 12: Cuatro dosis se requieren. Sin embargo, sis u hijo(a) recibió la 3a dosis después del cumpleaños #4, no se require ninguna dosis más. NOTA: una dosis 4 días o memos antes del cumpleaños #4 también es aceptable. La primera dosis de la vacuna MMR debe haberse recibido para o después del cumpleaños #1. NOTA: una dosis 4 días o menos antes del cumpleaños #1 también es aceptable. VAR significa la vacuna de la varicela. Una historia de la enfermedad de la varicela también es aceptable. SPM-NRS-18 (rev 08/15)