actualizacion-virus influenza

ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE
LA INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA
Noviembre 2006
Marta Rovira Vila- Farmacéutica Atenció Primària Mallorca
Josep Estelrich Bennàsar- Cap de Programes Gerencia Atenció Primària
INTRODUCCIÓN
La gripe se caracteriza por un cuadro de aparición brusca de fiebre, de unos 3 a 7 días de duración,
acompañada de cefalea, tos seca, falta de apetito, dolor muscular, cansancio y malestar general (1).
Su diagnóstico suele ser clínico. No todas las personas infectadas presentan síntomas de la
enfermedad y las personas infectadas con otros patógenos pueden tener síntomas idénticos a la
gripe. El porcentaje de infecciones que ocasionan la enfermedad clínica puede variar entre 40% y
85%, aproximadamente, dependiendo de la edad y de la inmunidad preexistente al virus (2).
La gripe se difunde en una comunidad en un tiempo de 6 a 8 semanas, la propagación ocurre en
forma de epidemia, y sólo excepcionalmente lo hace como pandemia (2). Su incidencia varía
anualmente, y depende en parte del grado de inmunidad adquirido por la población contra los virus
circulantes (3).
En España, se estima que entre el 5 y el 20% de la población tiene la gripe cada año y que la media
de defunciones directamente atribuibles a la gripe es de 1.386 anuales (4). El mayor riesgo de
hospitalización ocurre en personas de 65 ó más años, en niños de muy corta edad y en enfermos
crónicos (2,5,6). Durante las pandemias de gripe, la morbilidad y la mortalidad pueden ser altas en
grupos de edad más jóvenes (2).
El virus de la gripe es un virus RNA de cadena simple que pertenece a la familia de los
ortomixovirus, con tres especies de las cuales sólo dos provocan una enfermedad relevante para el ser
humano: Tipo A y Tipo B.
El virus de la Influenza B es muy regular en cuanto a su composición, en cambio del virus de la
influenza A, hay 16 tipos de HA (H1-H16) y 9 de neuraminidasas (N1-N9), dos proteínas de
superficie que determinan las distintas variantes antigénicas del virus, y que se utilizan para su
identificación. El virus de la gripe B sólo afecta a los seres humanos y produce epidemias regionales.
El virus de la gripe A afecta al hombre y también a los cerdos, caballos, gallinas, focas, ballenas,
pájaros acuáticos en los que se replica propagando la enfermedad (1).
FÁRMACOS ANTIVIRALES FRENTE AL VIRUS DE LA GRIPE
El principal objetivo del tratamiento es tratar la infección vírica y con ello reducir la duración y la
gravedad de los signos y síntomas de la gripe y el riesgo de complicaciones.
En la actualidad disponemos de dos familias de fármacos antigripales: los inhibidores de la proteína
M2 y los inhibidores de la neuraminidasa.
INHIBIDORES DE LA PROTEÍNA M2 (5,6,7,8,9,)
MECANISMO DE ACCIÓN
Los inhibidores de la proteína M2 o adamantanos (amantadina y rimantadina) inhiben la
decapsidación vírica al neutralizar la acción del canal iónico M2 en la acidificación del interior de la
partícula vírica, bloqueando, en una fase precoz, la entrada del virus en la célula. Actúan
únicamente sobre el virus tipo A.
FARMACOCINÉTICA
La amantadina posee una buena absorción, alcanzando concentraciones en mucosa nasal de
aproximadamente la mitad de las plasmáticas. El 90% de la amantadina se excreta sin modificar por
la orina por filtración glomerular y secreción tubular. Las concentraciones de rimantadina en mucosa
nasal son superiores (x 1,5) a las plasmáticas. El 75% del fármaco es metabolizado en el hígado y
los diferentes estudios demuestran que es mejor tolerada que la amantadina a dosis equivalentes.
1
Su farmacocinética, tabla 1, indica que presentan una buena absorción, recomendando la
administración de Amantadina fuera de las comidas, y ambos fármacos se excretan principalmente
por la orina, siendo la Amantadina eliminada de forma inalterada por filtración glomerular y
secreción tubular y la Rimantadina en un 75% en forma de metabolito hidroxilado(10). En pacientes
con alteración de la función renal debe realizarse ajuste de dosis. La Amantadina atraviesa las
barreras placentaria y hematoencefálica, se distribuye en la leche materna.
Tabla 1: Características farmacocinéticas de los antivirales, inhibidores de la prot. M2
Absorción oral (%)
Unión a proteinas (%)
Excreción renal(%)
Vida media (horas)
Amantadina
94
67
99
11-15
Rimantadina
100
40
92
24-36
EFECTIVIDAD
• Tratamiento:
Han demostrado ser fármacos activos frente a los subtipos H1N1, H2N2 y H3N2 del virus de la gripe
A humana. Sin embargo, estudios preliminares parecen indicar que las cepas del subtipo A (H5N1)
circulantes en el sudeste asiático son resistentes a esta familia de antigripales. Son fármacos de
administración oral y han mostrado ser eficaces en el tratamiento de la infección aguda por el virus
de la gripe A, cuando se administran durante las primeras 24 horas del inicio del cuadro clínico,
reduciendo la sintomatología en 1-2 días. La evidencia de su beneficio en personas mayores es
limitada. A dosis terapéuticas no poseen efecto sobre el virus de la gripe B u otros virus
respiratorios.
La amantadina reduce la duración de la enfermedad en un día aproximadamente, pero no tiene
efecto sobre las complicaciones. Una revisión sistemática(11) y tres ECA adicionales(12,13,14)
encontraron que la amantadina oral, comparada con placebo, acorta en casi un día la duración de
los síntomas de la gripe de tipo A. Una revisión sistemática (11) encontró que la rimantadina oral
reduce la duración de los síntomas de gripe A en cerca de un día comparada con placebo. La
rimantadina no está aprobada para el tratamiento en niños, y, además no se halla actualmente
comercializada en España.
• Profilaxis:
La amantadina y la rimantadina han mostrado una eficacia de 70-90% en la prevención de la
infección por el virus de la gripe A en individuos sanos(11). Cuando se utilizan como
quimioprofilácticos previenen la enfermedad pero no evitan la infección subclínica y el consecuente
desarrollo de respuesta inmunitaria protectora al virus circulante. Diversos estudios han probado la
eficacia de los inhibidores de la proteína M2 en el control de los brotes de gripe en comunidades
cerradas, geriátricos y en el ámbito familiar. Al comparar amantadina y rimantadina, no había
ninguna evidencia de una diferencia en la eficacia.
SEGURIDAD
Debido a la actividad anticolinérgica de la amantadina, ésta no debe administrase con
antihistamínicos o anticolinérgicos, ya que aumentaría la incidencia de efectos secundarios sobre el
SNC. La amantadina y la rimantadina pueden ser causa de efectos secundarios ligeros de tipo
gastrointestinal, que cesan tras la retirada del fármaco. Se han descrito efectos secundarios severos
sobre SNC (cambio de comportamiento, delirio, alucinaciones, convulsiones, etc.) asociados a
elevadas concentraciones de amantadina en plasma en pacientes con insuficiencia renal,
alteraciones del SNC o edad avanzada, debiéndose administrar con precaución y ajustando las dosis
en estas situaciones.
La amantadina y la rimantadina no interfieren en la repuesta inmunitaria humoral a la vacunación.
Amantadina no se ha estudiado en las mujeres embarazadas. Según el fabricante no hay ninguna
evidencia de malformación o de toxicidad fetal debido a amantadina en humanos. Sin embargo,
basado en la embriotoxicidad animal, su uso no se recomienda durante el embarazo. Amantadina
no se recomienda durante la lactancia, porque la droga se excreta en la leche materna.
2
RESISTENCIAS
Uno de los principales inconvenientes del tratamiento con amantadina y rimantadina es la rápida
selección de cepas con resistencia cruzada a ambos fármacos a los 2-3 días de iniciado el
tratamiento en, aproximadamente, un tercio de los pacientes. Las variantes resistentes no
presentan disminuciones de su eficacia biológica y pueden transmitirse especialmente en los brotes
en comunidades cerradas, siendo causa del fracaso de la quimioprofilaxis en estas situaciones. Sin
embargo, el cribado de cepas epidémicas del virus de la gripe tan sólo ha detectado de forma
esporádica cepas resistentes a los adamantanos, incluso en países que utilizan la amantadina
regularmente en el tratamiento de la gripe, como es el caso de Japón desde 1998.
INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan bloqueando la replicación del virus e inhibiendo la liberación de los viriones de la célula
infectada por lo que previene la infección de nuevas células y por lo tanto interrumpe la difusión de
la infección en el tracto respiratorio. Actúan frente a los virus de tipo A y B. El oseltamivir inhibe la
replicación de las cepas H5N1 y H9N2. Deben administrarse antes de las 48 horas tras el inicio de
los síntomas, puesto que la replicación del virus de la gripe en el tracto respiratorio alcanza su pico
entre las 24 y 72 horas después del inicio de la enfermedad.
FARMACOCINÉTICA
El oseltamivir se administra por vía oral como profármaco siendo metabolizado en el hígado a
oseltamivir carboxilato, su forma activa, por esterasas hepáticas y se elimina por orina.
El zanamivir es un fármaco bien tolerado que se administra por inhalación oral, depositándose un
14% del polvo inhalado en los bronquios y los pulmones y el 78% en la orofaringe.
Aproximadamente un 10% se absorbe a nivel sistémico y se elimina sin modificarse por orina. El
fármaco no absorbido se elimina por heces. Así, el trastorno renal o hepático no influye. La dosis no
necesita ser modificada en el anciano o en los niños.
Sus propiedades farmacocinéticas (15,16) están descritas en la tabla 2.
Tabla2: Características farmacocinéticas de los antivirales, inhibidores de la neuraminidasa
Biodisponibilidad (%)
Excreción renal(%)
Vida media (horas)
Oseltamivir
(Fármaco activo)
80
90
6-10
Zanamivir
10-20
100
2-5
EFECTIVIDAD
• Tratamiento:
Reducen la evolución de la enfermedad en aproximadamente 2 días y disminuyen la tasa de
complicaciones y de hospitalización tanto en adultos sanos como en personas incluidas en grupos de
riesgo.
En una revisión sistemática (17), el tiempo en el alivio de la enfermedad gripal estaba reducido en
aproximadamente un día entre los usuarios de oseltamivir (100.6 h contra 124.5 h del placebo)
cuando el tratamiento se instauró dentro de 36 h del inicio de los síntomas. La duración media de la
fiebre se redujo en 36% (44 h contra 69 h).
Oseltamivir ha demostrado significativamente reducir la duración de la enfermedad con la excepción
de los pacientes con enfermedades crónicas. Oseltamivir es eficaz independientemente del estado de
vacunación de los pacientes. En los niños, la duración media de la enfermedad de la influenza fue
reducida en 26% (101 h contra 137 h) cuando el tratamiento del oseltamivir fue empezado dentro
de 48 h del inicio de la enfermedad. El oseltamivir ha mostrado reducir la incidencia de infecciones
del tracto respiratorio bajo relacionadas con la gripe (principalmente la bronquitis) reduciendo la
terapia antibiótica en 55% (4.6% contra 10.3%), y el uso antibiótico global para cualquier razón por
3
27% (14.0% contra 19.1%). La hospitalización para cualquier causa estaba reducida en los usuarios
de oseltamivir (0.7% contra 1.7%).
En los niños 1-12 años, el tratamiento con oseltamivir redujo el desarrollo de otitis agudas como
complicación en 44% (12% contra 21%). La incidencia de prescripciones antibióticas también era
significativamente más baja entre los usuarios de oseltamivir que en el placebo (31% contra 41%)
(18).
Una revisión sistemàtica (19) también mostraba que el oseltamivir reducía la incidencia de otitis
media secundaria a la infección gripal (de 28% pasaba a un 17%).
Tres revisiones sistemàticas (17,20,21) han demostrado que zanamivir reduce la duración de los
síntomas gripales producidos por Influenzavirus A y B en un día. Los resultados han demostrado
que el zanamivir inhalado, a una dosis de 10mg dos veces diariamente durante 5 días, era eficaz en
el tratamiento de la influenza A y B, reduciendo el tiempo medio de alivio de síntomas por 1.5 días
en pacientes en quienes el tratamiento se comenzó dentro de 48 horas después del inicio de los
síntomas. Las complicaciones estaban significativamente reducidas, de 29% de pacientes del
placebo a 22% de pacientes del zanamivir. El uso de antibióticos para el tratamiento de las
complicaciones estaba reducido de 19% de placebo a 14% de pacientes del zanamivir.
• Profilaxis:
La eficacia estimada del oseltamivir en la prevención de la gripe interpandémica es del 65-85% (17).
La eficacia del zanamivir en los estudios de profiláxis en la comunidad es entre 60% y 83% (17,22).
SEGURIDAD
Los principales efectos secundarios de oseltamivir son nauseas y vómitos, que mejoran tras la
ingesta de alimento y que no suelen ser causa de retirada del tratamiento. Ninguna interacción
significante se ha demostrado entre oseltamivir y cualquier otra substancia investigada. Oseltamivir
no interfiere con la vacunación antigripal con virus inactivados. Teóricamente, el uso de oseltamivir
concomitantemente con la vacunación intranasal con virus atenuados podría alterar la
inmunogenicidad de la vacuna, pero ningún dato de tal interacción está disponible. Al margen de las
restricciones del uso de Oseltamivir en los niños menores de 12 meses, no se dispone de datos
sobre su seguridad en inmunodeprimidos, en embarazadas y en madres lactantes.
Se han descrito casos esporádicos de disminución de la función respiratoria y de broncoespasmo en
pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica tras la administración de zanamivir.
El uso seguro de zanamivir en el embarazo no se ha establecido. En las ratas y conejos, el zanamivir
ha mostrado la capacidad para cruzar la placenta. Las dosis altas de zanamivir no están asociadas
con significante número de malformaciónes en la rata y conejo. Zanamivir no debe usarse en el
embarazo a menos que los beneficios pesen más que los riesgos. En las ratas, el zanamivir ha
mostrado poder ser secretado en la leche. El uso de zanamivir no se recomienda en madres que
amamanten.
RESISTENCIAS
En los ensayos clínicos en adultos y niños mayores de 13 años, la incidencia de resistencias del
oseltamivir ha sido muy baja, 0.33%(23). Sin embargo, en los estudios en niños, la proporción
correspondiente ha sido 4.0% - 18%. Las mutaciones de resistencia se generan en regiones
altamente conservadas de la neuraminidasa y son causa de una disminución importante de la
eficacia biológica vírica, lo que probablemente comprometería su capacidad de transmisión. Sin
embargo, y a pesar de que el número de aislamientos tras el tratamiento con inhibidores de la
neuraminidasa es escaso, tan sólo se han descrito casos puntuales de selección de variantes
resistentes in vivo.
CONCLUSIONES
•
•
Amantadina oral es efectiva para el tratamiento precoz de la gripe de tipo A en adultos (menor
duración de síntomas) y para la prevención de la infección por el virus de la gripe A en individuos
sanos.
Rimantadina oral es efectiva para el tratamiento precoz de la gripe A en adultos (duración
reducida de los síntomas) y para la prevención de la infección por el virus de la gripe A en
individuos sanos.
4
•
•
•
•
•
Oseltamivir por vía oral es efectivo para el tratamiento precoz de la gripe de tipos A y B en
adultos (menor duración de los síntomas) y para la prevención de la infección por el virus de la
gripe A en individuos sanos.
Zanamivir inhalado por vía oral es efectivo para el tratamiento precoz de la gripe de tipos A y B
en adultos (menor duración de los síntomas) y para la prevención de la infección por el virus de
la gripe A en individuos sanos.
Hay pocos datos controlados de la eficacia terapéutica de los antivirales para el tratamiento de la
influenza A referentes a las poblaciones de mayor riesgo como son ancianos y niños y pacientes
con factores de riesgo.
No se ha encontrado evidencia suficiente acerca de los efectos de los agentes antivirales para
reducir las complicaciones graves de la gripe.
Ninguno de los cuatro antigripales ha demostrado ser eficaz en la quimioprofilaxis de la gripe en
los pacientes con inmunodepresión severa.
PROPIEDADES DE LOS ANTIVIRALES CONTRA LA GRIPE
Propiedades
Modo de acción
Precauciones
Uso
durante
embarazao
Amantadina
Bloqueo
canales
iónicos M2
Hipertrofia
prostática.
Glaucoma de ángulo
cerrado. Agitación,
confusión, psicosis,
delirio.
Trastorno
severo hepático o
renal
el No recomendado
Oseltamivir
Inhibición
de
neuraminidasa
Reacciones
hipersensibilidad
Zanamivir
la Inhibición
de
neuraminidasa
de Broncoespasmo
Sólo si el riesgo de
infección
excede
el
riesgo para el feto
Uso en niños
Datos limitados
No recomendado en
menores de 12 meses
Contraindicaciones Hipersensibilidad al Hipersensibilidad
al
producto. Fallo renal producto
severo.
Convulsiones. Úlcera
gástrica.
Enfermedad
cardiaca severa
Interacciones
Anticolinérgicos.
No conocidas
Diuréticos. Quinina
Modesta
Eficacia
en Modesta
tratamiento
Eficacia
en Inicialmente buena, Buena
profiláxis
posteriormente
menor
por
resistencias
Vía
de Oral
Oral
administración
Lugar de acción
Sistemática
Sistemática
Eficacia en pasadas Sí (in vitro y in vivo) Sí (in vitro)
pandemias
Eficacia
frente Cuestionable
Sí
(in
vitro,
H5N1
experimentalmente
in
vivo)
Resistencia
Frecuente
Rara excepto en niños
Formulaciones
Tabletas
Cápsulas. Polvo para
solución.
Sólo si el riesgo
infección
excede
riesgo para el feto
No
recomendado
menores de 5 años
Hipersensibilidad
producto
la
de
el
en
al
No conocidas
Modesta
Buena
Inhalada
Tracto respiratorio
Sí (in vitro)
Sí
(in
vitro,
experimentalmente
in
vivo)
Rara
Polvo para inhalador
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5
is authorised for non commercial purposes only provided the EMEA is acknowledged London, 27 October 2005 Ref. Doc.:
EMEA/CHMP/339972/2005 Summary Report Review on influenza antiviral medicinal products for potential use during
pandemic.
TRATAMIENTO EN CASO DE UNA PANDEMIA DE GRIPE
El virus de la gripe A es capaz de sufrir lo que se denominan cambios antigénicos mayores (shift
antigénico), que originan la aparición de un nuevo virus gripal distinto a los virus que han estado
circulando los años anteriores. Además de estos cambios mayores, el virus de la gripe sufre
mutaciones o cambios menores (drift antigénico), motivo por el que la vacuna antigripal debe ser
revisada anualmente para adaptarla a las cepas que se espera que circulen cada temporada.
Tras la aparición de un nuevo virus de la gripe, para que pueda iniciarse una pandemia, deben darse
tres condiciones:
1.- El nuevo virus debe ser capaz de transmitirse a humanos.
2.- El nuevo virus debe ser capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad.
3.- El nuevo virus debe tener capacidad de transmitirse de forma eficaz de una persona a otra, y ser
capaz de causar brotes en la comunidad.
Desde 1997 se han descrito diferentes episodios epidémicos en los cuales se han verificado los dos
primeros requisitos.
En relación con la tercera de las condiciones anteriormente apuntadas (capacidad de un nuevo virus
gripal para producir una transmisión eficaz persona a persona), cabe comentar que podría
materializarse por dos vías. La primera de ellas consistiría en una recombinación, es decir en el
intercambio genético entre virus humanos y animales. Esto podría ocurrir cuando en humanos o en
cerdos se diera una infección simultánea por virus gripales de origen humano y virus gripales de
origen aviar. El segundo mecanismo sería la mutación del nuevo virus durante la infección humana,
adaptándose progresivamente hasta adquirir los cambios necesarios para tener capacidad de
transmisión interhumana efectiva.
Desde el siglo XVI se han documentado diversas pandemias de gripe. Aproximadamente, en cada
siglo se han detectado unas tres pandemias, a intervalos de entre 10 y 50 años. Existen importantes
diferencias entre ellas, pero tienen como característica común su rápida difusión. Habitualmente, en
menos de un año se extienden a todas las zonas del mundo y causan enfermedad en
aproximadamente un 25% de la población. Su abrupta aparición y la gran morbi-mortalidad que
producen en un corto periodo de tiempo, hacen que la capacidad de respuesta se vea afectada y sea
limitada en muchos de los campos.
En 1997, cuando se detectaron los primeros casos humanos de infección por la cepa H5N1 de gripe
aviar en Hong Kong, se impulsaron las investigaciones sobre gripe de manera especial. Los estudios
realizados demostraron, por primera vez, que una nueva cepa de virus de la gripe de origen aviar
podía infectar directamente al hombre sin adaptación en un mamífero que actuase como huésped
intermedio.
Más recientemente y desde finales del año 2003 han tenido lugar en distintos países brotes de gripe
aviar producidos por el subtipo H5N1, y que - aunque de manera limitada- han ocasionado casos
humanos. En estos brotes se están dando también las dos primeras condiciones.
La gripe aviar es una enfermedad infecciosa ocasionada por el virus de la gripe tipo A. Esta
enfermedad, bien conocida en el ámbito de la sanidad animal, fue identificada por primera vez en
Italia hace más de 100 años. La infección afecta a cualquier ave, aunque algunas especies son más
vulnerables. En estos animales, la enfermedad puede presentarse de varias formas, algunas de ellas
con alta mortalidad, siendo muy contagiosa entre aves domésticas, y transmitiéndose al hombre
sólo excepcionalmente. Hay diferentes subtipos del virus de la gripe A (al menos 16), que pueden
afectar a las aves, aunque hasta el momento, todos los brotes altamente patógenos han sido
causados por los subtipos H5 y H7. Si no hay adecuadas medidas de vigilancia y control de estos
brotes, las epizootias pueden prolongarse durante años. Los virus de baja patogenicidad, tras
circular incluso durante cortos periodos de tiempo en poblaciones de aves, pueden mutar y hacerse
virus altamente patógenos.
Respecto al brote actual, es posible que se haya dado una transmisión persona-persona, pero se
trataría de una transmisión limitada entre los miembros de una familia que han estado en contacto
íntimo, sin que se haya producido una transmisión eficaz ni sostenida en la comunidad. En otros
brotes anteriores por H5N1 ya se había detectado una posible transmisión interhumana de este
virus, sin que ésta llegara a ser capaz de producir una difusión de la enfermedad.
La principal medida eficaz para la prevención de una pandemia gripal es la vacuna frente a la cepa
causante de la misma, pero, debido a que se precisará un período de alrededor de 6 meses para
disponer de ella, una vez identificada la cepa pandémica, y, que la disponibilidad será limitada, se
hace necesario contar con otras alternativas para frenar o retrasar la ola pandémica.
6
Estudios experimentales realizados recientemente, han demostrado que el virus H5N1 es resistente
a los inhibidores de la proteína M2. Por lo tanto este antiviral, si la pandemia estuviera causada por
el virus H5N1, no sería el tratamiento de primera elección. Ante cualquier otro virus habría que
revisar los estudios de eficacia. De momento, únicamente los inhibidores de la neuraminidasa,
pueden considerarse como esta alternativa terapéutica frente a las cepas aviares H5/N1.
La virulencia de las cepas aviares H5/N1 se ha mostrado no solamente en el tracto respiratorio, sino
en otros tejidos (intestinal, nervioso). Por este motivo, se recomienda la utilización de oseltamivir,
que se distribuye por todo el organismo, más que el zanamivir, que los hace solamente por el tracto
respiratorio(24).
Ningún ensayo clínico ha evaluado el oseltamivir en el tratamiento de pacientes de H5N1. No hay
ningún dato en el uso de oseltamivir en una situación pandémica real. Sin embargo, hay datos
indirectos (estudios de sensibilidad in vitro y de infección experimental en ratones y pollos) que
sugieren que oseltamivir podría ser útil contra los virus aviares A(H5N1) y A(H9N2, H7N7), mientras
que los mismos estudios in vitro han demostrado que son resistentes a amantadina y rimantadina.
Respecto al zanamivir, los estudios preliminares sugieren que también puede ser eficaz en modelos
animales, aunque con dosis superiores a las usadas de oseltamivir (probablemente por su vía de
administración intranasal en vez de oral). Así pues, a pesar de estos datos in vitro y en animales de
experimentación, de momento el beneficio clínico o epidemiológico de oseltamivir en caso de
pandemia por un virus aviar, u otro similar aún no reconocido, en poblaciones humanas es
especulativo.
Estos estudios en animales también han indicado que los virus influenza aviares pueden eliminarse
para periodos más largos que los virus epidémicos normales. Si esto se comprueba durante una
pandemia, habría una necesidad de usar el oseltamivir para periodos más largos que 5 días de
tratamiento estándar.
Un dato preocupante es que los virus A/H5N1 aislados recientemente han mostrado un perfil de
sensibilidad al Oseltamivir ligeramente inferior a los que se aislaron en 1.997, esto es, las cepas de
2004 precisan de mayores dosis de antivíricos y más tiempo de tratamiento para conseguir los
mismos efectos en salud que en 1997. Por otra parte hasta en un 18% de los niños con gripe
humana A/H1N1 tratados con Oseltamivir aparecen resistencias.
En caso de una nueva pandemia y debido a la más que probable ausencia de una vacuna eficaz
durante las primeras fases, los fármacos antigripales podrían ser de gran utilidad tanto para el
tratamiento como para la quimioprofilaxis durante la primera ola pandémica, se piensa que en ese
caso podrían disminuir morbilidad, complicaciones, hospitalizaciones, y quizás, fallecimientos.
En la actualidad, los diferentes países, a través de sus autoridades sanitarias, están concretando las
condiciones de utilización, a través de sus planes de preparación frente a una nueva pandemia de
gripe. En estos debe darse respuesta a: fármacos a utilizar, pautas de tratamiento y
quimioprofilaxis, disponibilidad, almacenamiento preventivo de grandes cantidades de estos
fármacos o sus precursores, grupos de población prioritarios, monitorización de la selección de
variantes resistentes y control y seguimiento de los efectos adversos.
La adquisición de tratamientos antivirales ha sido una decisión tomada por consenso en la Comisión
de la Salud Pública, en función de las necesidades que tienen los grupos de riesgo en nuestro país.
En las circunstancias actuales, la seguridad y la distribución de los antivirales deben ser garantizada
por las autoridades sanitarias nacionales y de las comunidades autónomas.
Los antivirales solamente se usaran cuando se detecte el virus pandémico en un paciente en el
territorio español. La decisión de comenzar a usar antivirales se tomara por las autoridades
sanitarias nacionales y autonómicas conjuntamente.
Su uso en una pandemia vendrá condicionado por su propia epidemiología y en particular por los
datos aportados por la vigilancia epidemiológica regional o nacional. En caso de pandemia la
Comunidad de Baleares tendrá su propia estrategia de uso, que dependerá de las prioridades, de los
objetivos propuestos y de las dosis disponibles o que se podrían adquirir, y siempre en sintonía con
las recomendaciones del Comité de Vacunas y de Antivíricos del Plan Pandémico Nacional.
El uso de antivirales durante una pandemia estará condicionado al abastecimiento del producto y a
la disponibilidad de una vacuna. De ahí la necesidad de establecer previamente unos grupos
prioritarios para la administración del fármaco. El objetivo es reducir el número de personas con
enfermedad grave, el número de muertes y reducir el trastorno social que la pandemia puede
provocar a la población.
La protección de los trabajadores de salud y de los servicios esenciales de emergencia será
fundamental para garantizar una buena respuesta a la pandemia.
La definición de grupos de riesgo cambiara cuando lo aconsejen las evidencias epidemiológicas.
7
Como tratamiento se emplearía en las primeras 48 horas, preferiblemente en las 12 horas después
de haber aparecido los síntomas, y durante 5 días, aunque para las infecciones graves se postula
utilizar dosis dobles durante 7-10 días.
Las recomendaciones de tratamiento y profilaxis de los antivirales se revisaran en cuando las
evidencias científicas cambien.
Desde que se comience a administrar antivirales habrá que vigilar la susceptibilidad del antiviral a
las cepas de virus de la gripe que estén circulando.
Finalmente, es importante destacar que para la instauración de una correcta quimioprofilaxis, y en
su caso tratamiento, es necesario establecer una adecuada vigilancia epidemiológica y un
diagnóstico rápido y eficaz. No hay que olvidar que no todos los antigripales poseen el mismo
espectro de actividad frente a los virus de la gripe A y B, y que estos no son activos frente a otros
virus causantes de infección respiratoria aguda.
Amantadina
Rimantidina
Zanamavir
gripe clásica
Sí
Sí
Sí
Oseltamivir
Sí
gripe aviar
No
No
Sí
Sí
Tratamiento
Sí
Sí (adultos)
Sí (mayores de
años)
Sí (mayores de
año)
Profilaxis
Sí
Sí
6 Sí (mayores de 5
años)
1 Sí (mayores de 13
años)
DOSIS Y PRESENTACIONES
(Basado en la posología oficialmente autorizada para uso en epidemia gripal estacional).
OSELTAMIVIR.
Las ofertas de producción por parte de su fabricante son dos:
1. Oseltamivir fosfato a granel
2. Oseltamivir cápsulas de 75 mg. Tamiflu®
Tratamiento de adultos:
Oseltamivir cápsulas de 75 mg: En envases de 10 cápsulas de 75 mg. Dosis recomendada: 2
cápsulas/día, en 2 tomas, durante 5 días.
Oseltamivir fosfato a granel: 50 mililitros de solución es suficiente para un tratamiento durante 5
días. (Cada dosis de 5 ml proporciona 98,5 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de
oseltamivir). Dosis recomendada: 5 ml DOS VECES al día, durante 5 días.
Profilaxis de adultos:
Oseltamivir cápsulas de 75 mg: Dosis recomendada: 1 cápsula/día durante 10 días.
Oseltamivir fosfato a granel: 50 mililitros de solución es suficiente para un tratamiento profiláctico
de 10 días de duración. (Cada dosis en 5 ml proporciona 98,5 mg de fosfato de oseltamivir,
equivalente a 75 mg de oseltamivir). Dosis recomendada: 5 ml UNA VEZ al DIA, durante 10 días.
Tratamiento de niños:
Dosis recomendada: La dosis para niños depende de su peso. Consultar en todos los casos la ficha
técnica para mayor detalle.
Tratamiento (niños entre 1-12 años)
Peso Corporal
Dosis mínima para el tratamiento de la gripe
Menor o igual a 15 kg:
2 ml (30 mg) dos veces al día durante 5 días
Más de 15 kg y hasta 23 kg:
3 ml (45 mg) dos veces al día durante 5 días
Más de 23 kg y has 40 kg:
4 ml (50 mg) dos veces al día durante 5 días
Más de 40 kg:
5 ml (75 mg) dos veces al día durante 5 días
Profilaxis de niños (mayores de 13 años):
Dosis recomendada: Para la profilaxis, los pacientes reciben una dosis según peso UNA VEZ al DIA,
durante 10 días.
8
ZANAMIVIR
Relenza® (inhalador) está indicado para el tratamiento en adultos y en mayores de 6 años. Dosis
recomendada: 2 inhalaciones (10 mg) cada 12 horas durante 5 días.
PRESENTACIONES Y PRECIO
En este momento existen 2 fármacos antivirales comercializados en España: amantadina y
zanamivir (éste no financiado por la Seguridad Social). El precio de las especialidades farmacéuticas
con oseltamivir es orientativo a la fecha de hoy, en el momento de su comercialización puede
presentar alguna pequeña variación.
ESPECIALIDADES
Número
Coste por unidad
Código
Coste envase (€)
20
999758
2.62
0,13
Relenza 5 mg alveolos
20
812412
22,90
1.15
Tamiflu® 75 mg cáps
10
778779
30*
3*
30g
778787
30*
3*
Forma farmacéutica y dosis
Amantadina Level® 100mg cáps
®
®
Tamiflu 12 mg/ml suspensión
de unidades
PVP con IVA (€)
*Es un PVP aprox, por falta de la regularización por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo. La suspensión
está referida a dosis de adulto.
ESPECIALIDADES
Forma farmacéutica y dosis
Amantadina Level® 100mg cáps
®
Coste tratamiento/ dia (€)
0.26
Relenza 5 mg alveolos
4.6
Tamiflu® 75 mg cáps
6*
Tamiflu® 12 mg/ml suspensión
6*
*Es un PVP aprox, por falta de la regularización por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo. La suspensión
está referida a dosis de adulto.
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