GUÍA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD 1

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
GUÍA DE TRIAGE
PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Revisó
Jefe DBU, Jefe SSISDP
1.
Aprobó
Rector
Código: GBE.68
Versión: 02
Página 1 de 9
Fecha de aprobación
Febrero 11 de 2009
Resolución Nº 165
OBJETIVO
Establecer los lineamientos para la realización correcta de Triage, en los estudiantes que asisten al
servicio para tramitar cita prioritaria o de urgencias, a fin de optimizar los recursos de la División y
prestar atención oportuna y de calidad.
2.
ALCANCE
Aplica al personal médico y de enfermería que realiza la atención de consulta prioritaria, para
establecer un filtro en los estudiantes que acuden al servicio en busca de cita de urgencia o prioritaria.
La población beneficiaria de los servicios de salud son los estudiantes matriculados de la Universidad
Industrial de Santander que han pagado los derechos de salud. Aún así, el Triage se presta a todos los
estudiantes que requieran primeros auxilios o atención prioritaria mientras se estabiliza y se orienta
hacia quien debe prestar la atención posterior.
3.
DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
AV: Agudeza visual.
CIAE: Centro de Información y Atención al Estudiante.
DHT: Deshidratación
HUA: Hemorragia Uterina Anormal
TCE: Trauma Cráneo-Encefálico
TRIAGE: Es una metodología para clasificar y priorizar la atención de los pacientes que requieren cita
prioritaria o de urgencias.
4.
CONTENIDO DE LA GUÍA
La realización del triage está hecha en base al motivo de consulta del paciente y el examen físico
objetivo. Los siguientes factores combinados con los signos vitales de la persona, el examen físico y el
motivo de consulta pueden cambiar la prioridad con la que debe ser atendido:




Frecuencia de los síntomas
Severidad de los síntomas
Problemas pre-existentes
Factores precipitantes
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


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Edad del paciente
Antecedentes alérgicos
Antecedentes medicamentosos
Los signos y síntomas son los indicadores de enfermedad más relevantes. Los signos vitales
significativamente anormales son indicadores de amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia;
bradicardia y taquicardia; hipotensión e hipertensión, apnea y taquipnea.
4.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
4.1.1
Triage I
Estudiante que presenta una condición que afecta o amenaza su vida (por ejemplo trauma o dolor
extremo, inestabilidad hemodinámica), y cuya condición merece ser atendida de forma inmediata, en
la mayoría de los casos para remisión urgente. Se identificará con la tarjeta color ROJO.
4.1.2
Triage II
Estudiantes cuya patología requiere atención durante el mismo día, ya que su enfermedad de no
atenderse podría complicarse o producir cierta incapacidad. En lo posible deben ser atendidos
durante las próximas cuatro (4) horas a la solicitud de la atención. Se identificará con la tarjeta color
AMARILLO.
4.1.3
Triage III
Estudiantes sin posibilidad de complicación o inestabilidad y que pueden esperar a ser atendidos al día
siguiente o en la siguiente jornada de consulta externa. Se identificará con la tarjeta color VERDE.
4.2 FUNCIONES DEL PERSONAL QUE REALIZA EL TRIAGE
 Recibir al estudiante en el consultorio dispuesto para tal fin, realizando un adecuado traslado o
inmovilización, de ser el caso.
 Valorar y clasificar el motivo de consulta.
 Diligenciar de forma clara y completa el formato FBE.90 Registro de Triage.
 Educar a los estudiantes que asisten al servicio sobre la manera como se debe hacer uso del
servicio.
 Direccionar los estudiantes al CIAE, para adjudicación de una cita o remisión de ser el caso.
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4.3 CLASIFICACIÓN SEGÚN SISTEMAS U ÓRGANOS AFECTADOS
4.3.1 Sistema Neurológico
TRIAGE I
Rojo
TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
 Estado convulsivo
 Pérdida o deterioro súbito
de la conciencia.
 Trauma Craneoencefálico
con alteración neurológica
 Trauma en columna con
déficit neurológico.
 Alteración neurológica
motora.
 Cefalea intensa.
 Persona sin respuesta o
respuesta solo al dolor.
 Glasgow < 13
 Fiebre con signos de
letargia.
 TCE en paciente hemofílico
 Lipotimia o síncope con
recuperación total de
conciencia y sin déficit
neurológico.
 TCE sin alteración.
 Cefalea en paciente con
 migraña
 Vértigo sin vómito.
 Hipoestesia en
extremidades de inicio
progresivo.
 Cefalea asociada a fiebre
 Episodio agudo de vomito.
 Confusión con
recuperación actual.
 Disminución de fuerza en
extremidades.
 Cefalea crónica, sin
síntomas neurológicos o de
alarma.
 Parestesias en
extremidades asociadas a
ansiedad.
 Sensación de mareo o
inestabilidad sin alteración
hemodinámica o ansiedad.
 Temblor
TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
4.3.2
Ojos
TRIAGE I
Rojo
 Trauma ocular.
 Visión borrosa o
disminución súbita de
 Agudeza Visual (AV)
 Pérdida súbita de la visión.
 Dolor ocular intenso
 Celulitis periorbitaria
 Accidente con ácidos o
álcalis.




Hifema por trauma
Diplopía
Inflamación.
Cuerpo extraño con visión
conservada.
 Hemorragia subconjuntival.
 Cambios de la AV no
súbitos.
 Secreción ocular y/o edema
palpebral
 Fosfenos, fotopsias,
miodesopsias.
 Cambio de lentes
 Edema palpebral
 Ardor ocular
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Oído
TRIAGE I
Rojo
 Trauma del pabellón
auricular
 Otorragia u otoliquia
postraumática
 Hipoacusia súbita
 Otalgia
4.3.4
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TRIAGE II
Amarillo
 Cuerpo extraño en el oído
con otorragia.
 Hipoacusia aguda pos
trauma.
 Vértigo.
TRIAGE III
Verde




Hipoacusia progresiva
Tínitus.
Otorrea crónica.
Cuerpo extraño en el oído
sin dolor, molestia o
sangrado
 Sensación de oído tapado
Nariz, boca, garganta
TRIAGE I
Rojo
 Epistaxis masiva
 Trauma facial con fractura
ósea.
 Odontalgia
 Avulsión dental
 Trauma dental
 Absceso periapical
 Rinorrea cristalina o con
sangre luego de trauma de
cráneo.
 Herida en mejilla.
TRIAGE II
Amarillo
 Cuerpo extraño en nariz, o
dolor al respirar.
 Sensación de cuerpo
 Epistaxis.
 Extraño en orofaringe sin
dificultad respiratoria.
TRIAGE III
Verde
 Herida en paladar blando.
 Rinitis, congestión nasal y
fiebre.
 Rinorrea de varios días.
 Odinofagia y adenopatías
 Sensación de cuerpo
extraño en faringe.
 Trauma nasal sin dificultad
respiratoria.
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Sistema Cardiovascular
TRIAGE I
Rojo
TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
 Dolor torácico que
aumenta con la inspiración
 Dolor torácico asociado a
fiebre.
 Dolor torácico secundario a
trauma agudo
 Dolor torácico no
irradiado.
 Sangrado leve.
 Lipotimia con miosis.
 Palpitaciones sin
descompensación
 Dolor torácico localizado a
la presión
TRIAGE I
Rojo
TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
 Disnea súbita luego de
inhalación de químicos
 Disnea mas sibilancias.
 Crisis asmática
 Trauma en tórax con disnea
 Obstrucción de vía aérea
 Lesión de vía respiratoria.
 Paro respiratorio.
 Hemoptisis masiva.
 FRECUENCIA RESP. < 10
 Tos con expectoración y
fiebre
 Dolor torácico relacionado
con inspiración profunda.
 Aspiración cuerpo extraño
sin dificultad respiratoria.
 Dolor torácico súbito
intenso
 Dolor torácico irradiado,
con diaforesis, disnea y
angustia.
 Paro cardiovascular.
 Palpitaciones con
descompensación
hemodinámica
 Shock hemodinámico.
 Hipertensión arterial.
sistólica < 80 mmHg
 Disnea, tos y fiebre.
 Deshidratación GII o GIII.
 Arritmias cardíacas con
descompensación.
 Quemadura eléctrica.
4.3.6
Sistema Respiratorio
 Tos seca o productiva.
 Disfonía
 Tos crónica sin dificultad
respiratoria
 Tos de varios días de
evolución sin dificultad
respiratoria
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Abdominales y Gastrointestinales
TRIAGE I
Rojo
 Dolor abdominal severo
 Trauma abdominal
penetrante
 Dolor abdominal severo,
vómito y diarrea
 Vómito con deshidratación.
 Enterorragia con shock.
4.3.8
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TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
 HVD altas o bajas de varios
días de evolución.
 Sangrado rectal sin
compromiso hemodinámica
 Enfermedad Diarreica
aguda + dolor abdominal +
DHT
 Vómito sin tolerancia a vía
oral.
 Epigastralgia
 Emésis como cuncho de
café moderado.
 Lesión abdominal reciente
sin sangrado y dolor
moderado.
 Dolor abdominal en mujer
sexualmente activa.
 Cólico menstrual.
 Vómito sin sangre y sin
deshidratación con
tolerancia a vía oral.
 Náuseas, regurgitación
 Eructos.
 Pirosis.
 Tenesmo rectal
 Flatulencias
 Hemorroides.
 Estreñimiento
 Cólico abdominal sin
vómito o diarrea y sin otro
síntoma
Sistema Músculo - esquelético
TRIAGE I
Rojo
TRIAGE II
Amarillo
 Fracturas abiertas o
cerradas.
 Amputación traumática.
 Trauma por aplastamiento
 Dolor severo en
extremidad con
compromiso vascular.
 Esguince GII y III
 Trauma en extremidad con
compromiso neurológico.
 Luxación de hombro o
cadera.
 Trauma en extremidad sin
déficit circulatorio o
neurológico
 Trauma menor (Desgarro
Muscular agudo)
 Esguince GI
 Lumbalgia súbita
 Dolor articular.
 Dolor en extremidad con
compromiso articular.
 Lesión en punta de dedo.
 Trauma cerrado de mano o
pie.
TRIAGE III
Verde
 Lumbalgia sin síntomas
neurológicos o de varios
días
 Espasmo muscular
 Edemas sin trauma
 Artralgia acompañada de
fiebre.
 Trauma de varios días de
evolución
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Sistema Tegumentario y anexos
TRIAGE I
Rojo
TRIAGE II
Amarillo
TRIAGE III
Verde
 Accidente rábico
 Picadura por animal
ponzoñoso
 Mordedura de serpiente.
 Urticaria
 Quemadura de 2º grado
profundo y 3er grado
 Celulitis o erisipela.
 Herida en piel que requiera
curación o sutura.
 Absceso con celulitis
 Exposición rábica
 Quemadura de 2º grado
superficial
 Herida infectada localizada
 Síndrome ictérico
 Quemadura de 1er grado
 Picaduras menores
localizadas
 Herida menor por punción
 Uña encarnada.
 Masa en tejidos blandos
 Dermatitis por contacto
 Adenopatías
 Descamación o prurito en
piel.
 Forunculosis
4.3.10 Sistema Reproductor y Genital
TRIAGE I
Rojo
 Dolor testicular severo +
edema
 Trauma en pene o escroto
 Priapismo
 Abuso sexual
 Cuerpo extraño en
genitales o rectal.
 HUA con retraso menstrual
 Sangrado vaginal post
trauma.
 Aborto en curso.
 Shock en embarazo.
 Sangrado en embarazo.
 Parto en curso.
 Fiebre en el postparto
inmediato o mediato (7°
día)
TRIAGE II
Amarillo
 Edema del pene
 Secreción uretral purulenta
 Trauma en genitales
externos con hematoma o
laceración.
 Proctalgia
 HUA de varios días de
evolución sin
descompensación
hemodinámica.
 Embarazada con síntomas
urinarios.
 Mastalgia con fiebre
TRIAGE III
Verde
 Dolor testicular de varios
días
 Masa en testículo
 Eyaculación precoz
 Úlcera en genitales.
 Rash o prurito genital o
perineal o anal




Dismenorrea
Dispareunia
Menorragia
HUA no descompensada
 Mastalgia sin fiebre
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4.3.11 Sistema urinario
TRIAGE I
Rojo
Hematuria
Disuria, polaquiuria, fiebre,
vómito.
Litiasis Renal
Cuerpo extraño en uretra.
Sangrado uretral post
trauma.
Dolor lumbar + disuria o
polaquiuria.






TRIAGE II
Amarillo
 Disuria sin polaquiuria,
fiebre o vómito.
 Cuerpo extraño en vejiga.
TRIAGE III
Verde
 Incontinencia urinaria
 Dolor lumbar de varios días
de evolución.
4.3.12 Psicológicos





4.4
TRIAGE I
Rojo
Intento de suicidio
Agitación psicomotora
Trastorno de ansiedad y
pánico
Desorden del
comportamiento.
Paciente violento o
agresivo.







TRIAGE II
Amarillo
Trastornos de la
alimentación
Abuso de sustancias
psicoactivas.
Alucinaciones.
Crisis situacional.
Paciente potencialmente
agresivo.
Depresión.
Ansiedad.






TRIAGE III
Verde
Insomnio
Confusión
Duelo
Paciente que se siente
decaído
Crisis social.
Paciente
PROCEDIMIENTO DE TRIAGE
Una vez el estudiante solicite en el CIAE su atención, es direccionado al consultorio de atención
prioritaria, en donde el médico o enfermera profesional según el motivo de consulta, los síntomas y los
signos vitales definirá la clasificación de acuerdo con las tablas anteriormente presentadas.
Se tomará en cuenta el número de citas disponibles y el recurso humano para la atención de los casos.
Los estudiantes con Triage I serán atendidos de forma inmediata por el médico interno que se
encuentra en atención prioritaria, en el caso de que necesiten una remisión se le solicitará a los
acompañantes que se dirijan al CIAE nuevamente para que se den las indicaciones del lugar de atención
y recepción del estudiante remitido, según sea beneficiario del sistema de seguridad social en salud o
haya pagado los derechos de salud.
En los casos Triage II, se direccionará a la persona para que en el CIAE le adjudiquen una consulta
prioritaria para ser atendido durante las siguientes cuatro (4) horas.
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Y en los casos Triage III se le explicará al estudiante que su caso no amerita atención inmediata y que
debe solicitar una cita programada en el CIAE, para la próxima jornada. En estos casos se pueden dar
recomendaciones generales, mientras se define el manejo definitivo.
5.
BIBLIOGRAFÍA
Dueñas M, Velandia M. Triage Hospitalario Capítulo VII. Guías para el manejo de Urgencias Fundación
Santa Fe. 1393-1403. 1999.
Plan de Beneficios para Prestación de Servicios de Salud. Fondo Pasivo Pensional Ferrocarriles
Nacionales de Colombia. 2000.
Ministerio de la Protección Social, Guía para el manejo de urgencias, Tomo III [consultado
noviembre 2011], Disponible en:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GU%C3%8DAS%20P
ARA%20MANEJO%20DE%20URGENCIAS%20TOMO%20III.pdf
Velandia Escobar M, TRIAGE DE URGENCIAS. Revista de enfermería. [consultado noviembre
2011] Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5102-triage.htm
6.
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
1
2
FECHA DE
APROBACIÓN
Febrero 11 de
2009
Diciembre 16 de
2011
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creación del Documento
- Modificación del nombre de la guía.
- Modificación del objetivo.
- En el punto Definiciones y/o Abreviaturas, eliminación de
SGC y SSISDP e inclusión de CIAE y triage.
- Eliminación de la introducción e inclusión de nuevo texto.
- Inclusión de colores para la clasificación del Triage.
- Inclusión de nuevos síntomas para la clasificación del
Triage.
- Eliminación de clasificación “según motivo de la consulta”.
- Adición de fuentes bibliográficas.