..Infecciones del tracto respiratorio superior Rinitis aguda (resfriado común) .. Las infecciones más frecuentes .. Causa habitual de absentismo laboral y escolar .. Muy frecuentemente enfoque terapéutico erróneo Rinitis Faringitis/amigdalitis Otitis Sinusitis Epiglotitis Laringitis Rhinovirus Coronavirus VRS Parainfluenza Influenza Adenovirus TRS NO se diagnostican microbiológicamente TRI Faringitis//amigdalitis Faringitis//amigdalitis Generalidades .. La mayoría son víricas .. La etiología depende de la edad, el medio y la estación del año .. La mayoría clínicamente leves Causas poco frecuentes Dificultades diagnósticas .. Algunos patógenos habituales colonizan el TRS .. Considerar todos los agentes causes posibles exigiría un esfuerzo diagnóstico innecesario Faringitis//amigdalitis Hallazgos clínicos orientativos + exantema VIH VEB CMV A.haemolyticum T. pallidum + rinitis//conjuntivitis Rhinovirus Coronavirus Adenovirus 3,4,7,14,21 + vesículas orales VHS Coxackie A + signos generales Influenza VEB + afectación TRInferior SGA escarlatina Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Parainfluenza 1,2,3 Rinovirus Adenovirus Coronavirus Causas comunes Causas raras VIH CMV VEB VHS Coxackie A Influenza Parainfluenza EGA C. pneumoniae M. pneumoniae SBH grupos C y G H. influenzae Flora anaerobia (angina Vincent) C. diphteriae C. ulcerans N. gonorrhoeae A. haemolyticum Y. enterocolitica Enterobacterias M. Tuberculosis T. pallidum Candida spp. Faringitis estreptocócica SBGA .. Cocos gram+ .. Catalasa negativos .. No esporulados .. Beta-hemolíticos .. Fermentadores ..Anaerobios facultativos ..Capsulado Polisacárido C (carbohidrato de pared) N-acetil glucosamina- Rhamnosa 1 SGBA SBGA Factores patogénicos Faringitis estreptocócica Faringitis estreptocócica - Presentación en invierno y primavera - Niños de 5-15 años - Comienzo brusco con fiebre, cefalea, dolor de garganta y dolor abdominal - Inflamación faringoamigdalar, a menudo con exudado - Adenitis cervical dolorosa - Petequias en amígdalas o paladar - Exantema escarlatiniforme - Ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea Frecuente entre 5-15 años Fiebre+odinofagia+adenopatías+leucocitosis La necesidad de tratarla exige un esfuerzo diagnóstico ¿Por qué tratarla? .. Posibilidad de complicaciones supurativas locales y a distancia .. Posibilidad de complicaciones no supurativas: escarlatina y fiebre reumática .. Mejoría del paciente .. Disminuye transmisión SBGA Infecciones piogénicas locales distancia Infecciones toxigénicas Infecciones No supurativas Clínica 2 Faringitis//amigdalitis Diagnóstico microbiológico Faringitis estreptocócica ¿Qué hacer? .. Análisis microbiológico sistemático de exudado faríngeo sólo si indicado .. Otras pruebas microbiológicas sólo si sospecha diagnóstica fundada (difteria) ¿Gram? Exudado faríngeo Tratamiento .. Cepas uniformemente sensibles β-lactámicos (algunas cepas tolerantes) ¿Anticuerpos? Detección de carbohidratos específicos (Aglutinación//ELISA) Cultivo AS ASLO/DNAasa .. 15% R a macrólidos 14,15 átomos (fenotipo M) .. Posibilidad de curación clínica y fracaso bacteriológico Sensibilidad 75%, especificidad 95% SGBA: faringitis recurrente// fracaso bacteriológico Falta de cumplimiento del tratamiento Inactivación de la penicilina "in situ". SGBA: portador crónico 10-15% población infantil portadores crónicos .. los hallazgos clínicos y epidemiológicos (edad, estación) sugieren etiología viral .. la respuesta a los antibióticos es mala Tolerancia del estreptococo del grupo A .. los cultivos faríngeos son positivos entre los episodios Supresión de la inmunidad por el tratamiento precoz .. no hay respuesta serológica a los antígenos extracelulares del estreptococo A (antiestreptolisina y anti-DNAsa B). Otitis media Otitis media con exudado ASINTOMÁTICA (OMExudativa o secretora): Otitis media aguda: OMA (sintomática) Otitis media crónica: OMC ( Duración del exudado > 3 meses ) Otitis media LA OTITIS MEDIA ES UNA ENFERMEDAD QUE AFECTA AL 75% DE TODOS LOS NIÑOS ANTES DEL SEGUNDO AÑO DE VIDA. EN GENERAL VA PRECEDIDA POR UNA INFECCIÓN VIRAL DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES SE DEBE RECONOCER ESTA PATOLOGÍA Y TRATARLA CON ANTIBIÓTICOS (SI NO ES DIAGNOSTICADA Y TRATADA CORRECTAMENTE PUEDE HABER SECUELAS AUDITIVAS CON RETRASO ESCOLAR) PUEDE SEGUIRSE DE COMPLICACIONES INTRATEMPORALES E INTRACRANEALES ( INFRECUENTE) 3 Otitis media aguda Dolor, hipoacusia+/- fiebre y manifestaciones sistémicas Causas frecuentes VRS Parainfluenzae Adenovirus Enterovirus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae no tipificable Causas poco frecuentes Otitis media aguda ¿diagnóstico microbiológico? ¿Qué muestras? Timpanocentesis Exudado ótico Dolor hiperagudo Fracaso tto.empírico Complicaciones sistémicas Factores de riesgo locales o sistémicos Puede ser útil (si rotura timpánica) Moraxella catharralis SGA Causas raras Exudado nasofaríngeo inútil M. catharralis Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae y (adultos) trachomatis (RN) Turicella otitdis Alloiococcus otitidis Enterobacterias (RN) Otitis media aguda. Tratamiento Problemas terapéuticos: Complicaciones .. Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilinas y macrólidos .. Resistencia de Haemophilus influenzae a ampicilina .. Resistencia de Moraxella catharrralis a a Amoxicilina Sinusitis la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones hacen posible la esterilidad de los senos Otitis media crónica Infección polimicrobiana mixta con participación de flora Anaerobia (Prevotella, Porphyromonas,Bacteroides, Fusobacterium) y aerobia (PseudomonasAeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Porteus mirabilis) Aguda Crónica Intratemporales: Mastoiditis Laberintitis Petrositis Parálisis facial. Intracraneales: Meningitis Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso). Tromboflebitis del seno lateral. Origen nasal odontógeno Sinusitis aguda Virus Rhinovirus Influenzae Coronavirus Parainfluenzae VRS Adenovirus asintomática Predisponen Infección bacteriana Sintomática 4 Sinusitis aguda sintomática Extrahospitalaria Frecuentes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (no T) Moraxella catharralis Streptococcus pyogenes Poco frecuentes Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Flora mixta aerobia-anaerobia (Maxilar) Sinusitis aguda Muestras Aspirado tras rinoscopia Punción directa del seno ¿secreción nasal? Sinusitis aguda sintomática Intrahospitalaria (sonda nasogástrica, intubación Nasotraqueal, traumatismos faciales) e inmunodeprimidos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacterias Streptococcus pneumoniae Hongos BGNNF Sinusitis aguda Indicaciones de la punción de senos fracaso de terapia empírica dolor facial intenso complicaciones orbitarias o intracraneales EMD, cultivo y ATB ¿Hemocultivos? Diagnóstico sinusitis Si aspiración tras rinoscopia cultivo cuantitativa (recuentos significativos >10000/mL Si punción de seno (cualquier recuento es significativo) EMD y Cultivo en medios sólido (NA,Ach, McC, CDC, Sabouraud) y líquido (Tioglicolato) en aerobiosis y anareobiosis + Antibiograma pacientes inmunodeprimidos Sinusitis crónica > 12 semanas de evolución Flora mixta aerobia-anaerobia Staphylococcus aureus Aspergillus spp Enterobacterias Otros hongos 5 Epiglotitis Epiglotitis En la era prevacunal 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al año Factores de riesgo: déficit inmunitario//< 5 años existe otro pico de incidencia entre los 30 y 40 años Causa frecuente: Haemophilus influenzae b Raramente: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Moraxella catharralis Haemophilus parainfluenzae Ha disminuido la incidencia de H.influenzae por la vacunación fiebre elevada // disfagia // disnea Epiglotitis Laringitis Diagnóstico clínico y laringoscópico (crup, croup, laringotraqueobronquitis, laringitis subglótica) Cultivo de exudado epiglotis + HEMOCULTIVOS afonía, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia 20% de las urgencias respiratorias en Pediatría Laringitis Causas Parainfluenzae 1 Parainfluenzae 3 Parainfluenzae 2 Influenzae A Influenzae B VRS Adenovirus Enterovirus Laringitis Diagnóstico clínico Tratamiento sintomático No suele intervenir el Microbiólogo Posibilidad de sobreinfección bacteriana: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoníae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis 6