Entidad Oficina DC Nº Cuenta Notificación bancaria de
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DNI Domicilio Código Postal Provincia Localidad Correo electrónico Cuota Anual 35€ Establecer otra cantidad € si desea aportar una cuota superior al mínimo Modalidad de pago Pago en efectivo Domiciliación bancaria Datos Bancarios Entidad DC Oficina Nº Cuenta *Cumplimentar solo en caso de domiciliación bancaria Firmado En...................................., a................., de.....................20............. Notificación bancaria de domiciliación de pago Teléfono Nº Cuenta Fecha de nacimiento DC Apellidos Oficina Nombre Entidad Datos personales D/Dª..............................................................................con D.N.I. ............................................ y titular de una cuenta en esta entidad bancaria deseo que se hagan efectivos, hasta nuevo aviso, los recibos presentados por la asociación Gato Pirata Comité Pro Animal A Mariña en concepto de cuota de la asociación. Firmado Documento alta de socios Gato Pirata Comité Pro Animal A Mariña En caso de domiciliación entregar este recorte en su oficina bancaria Recibo de pagos en efectivo GATO PIRATA Comité Pro Animal A Mariña Viveiro (Lugo) NIF G27446459 RECIBI de Dª / D.: ……………..……………………………..…………………………………….. € En concepto de alta y cuota anual de socio de la asociación Firmado En...................................., a................., de.....................20.............
