1.3. Dra. Rosa Bella Cueto caso ilustrativo 2 PAAF tiroides

PAAF DE TIROIDES CASO ILUSTRATIVO N.2 Mª Rosa Bella Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari Sabadell (Barcelona) HISTORIA CLÍNICA •  Mujer de 48 años •  RemiOda a nuestro centro por nódulos Oroideos detectados a raíz de TC de cuello. •  AnOcuerpos anO-­‐peroxidasa Oroidea y anO-­‐Oroglobulina + •  EcograWa: múlOples lesiones nodulares subcenOmétricas en lóbulo derecho, y nódulo hipoecogénico de 10,5 mm. en polo superior de lóbulo izquierdo del que se realiza PAAF. HALLAZGOS CITOLÓGICOS: Extensiones poco celulares Células aisladas o en pequeñas placas Citoplasma amplio denso Núcleos redondeados, anisonucleosis Ocasionales irregularidades de la membrana nuclear •  Ocasionales hendiduras •  Bloque acelular • 
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DiágnósOco citológico: ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO (AUS) Bethesda III Indicación: repe@r PAAF a los 3 meses EVOLUCIÓN CASO •  RepeOción PAAF ( a los 5 meses) DiagnósOco citológico: Carcinoma papilar Bethesda VI DiagnósOco histológico: Carcinoma papilar, clásico, pT3(m) pN1a QUE HABRÍAMOS HECHO AHORA CON EL DIAGNÓSTICO DE AUS EN LA PRIMERA PAAF? QUE HABRÍAMOS HECHO AHORA CON EL DIAGNÓSTICO DE AUS EN LA PRIMERA PAAF? •  Extracción DNA •  therascreen BRAF Pyro Kit •  Resultado: mutación V600E B-­‐RAF (35%) •  Tiroidectomía total COMO PODEMOS MINIMIZAR LOS DIAGNÓSTICOS INDETERMINADOS? (BETHESDA III, IV Y V) 1. MATERIAL ÓPTIMO •  Quien haga la PAAF... QUE OBTENGA ABUNDANTE MATERIAL VALORABLE –  Depende de organización de cada Centro –  Radiólogo, endocrinólogo, cirujano, patólogo... –  Posibilidad de control inmediato del material –  Realización o no de bloque celular 2. DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO ÓPTIMO •  Equipo experto, revisión por varios profesionales de los casos diWciles Mathur i col. Malignancy risk and reproducibility associated with atypia of undetermined significance on thyroid cytology. Surgery 2014: 1532-­‐7361 •  Centro terciario de referencia •  Reciben 806 AUS •  Una vez revisados, se convierten en: –  III: = AUS/FLUS (57%) –  II: Benignos (19%) –  IV: NF/SNF (15%) –  V: Sospechoso de malignidad (7%) –  VI: Maligno (1%) •  Recomendación: Categoría III no superior al 7% del total de punciones •  Correlación citohistológica –  Mucha atención a las caracterísOcas nucleares –  Aspecto oncocíOco: atención al nucleolo IMPLIED RISK OF MALIGNANCY IN A LARGE SERIES OF THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY SPECIMENS BASED ON THE BETHESDA SYSTEM 1989-­‐2013 Implied risk of malignancy in our series has been higher than referred in
reference literature (II: 0-3; III: 5-15; IV: 15-30; V: 60-75%; VI: 97-99)
except for category II, and there are significant differences in categories III
and IV when they are subcategorized.
CATEGORÍA III •  Aopia de significado incierto –  Dudamos entre aopia reacOva y carcinoma papilar –  A menudo debido a poca representación –  Riesgo de malignidad: 50% •  Proliferación folicular de significado incierto –  Dudamos entre nódulo hiperplásico y neoplasia folicular –  Riesgo de malignidad: 17% PODEMOS DISMINUIR LOS FLUS? •  A veces, inherente a las caracterísOcas de la lesión –  Patrón microfolicular focal –  Lesión de células oncocíOcas en el contexto de bocio mulOnodular o OroidiOs de Hashimoto •  A menudo, nueva PAAF: mismo resultado •  Qué hacer: –  Comité mulOdisciplinar: datos clínicos y ecográficos, deseo del paciente: decisión consensuada 3. INMUNOHISTOQUÍMICA • 
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DiscuOda HBME-­‐1, CitoqueraOna 19 + CD56 -­‐ Calcitonina, cromogranina •  Bloque celular CARCINOMA PAPILAR CitoqueraOna 19 CD56 4. TÉCNICAS MOLECULARES R. H. Grogan, E. J. Mitmaker, and O. H. Clark. The Evolu_on of Biomarkers in Thyroid Cancer—From Mass Screening to a Personalized Biosignature. Cancers 2010, 2(2), 885-­‐912 Fenómenos oncogénicos: –  Carcinoma papilar •  Reordenamientos RET/PTC: 15-­‐40% CP, detectado en CPVF, Radiación, procesos benignos •  Mutaciones B-­‐RAF: no iden9ficada en procesos benignos –  V600E: 36-­‐69% »  Variante de células altas: 70% »  Variante folicular: 12% »  Correlación con factores de mal pronós_co: discu_do »  Afectación del transportador NIS (importadora sodio-­‐yodo) , resistencia a *I –  K601E: variante folicular: 7% –  Carcinoma folicular •  Mutaciones H-­‐ras y N-­‐ras, codón 61 -­‐ CF, CPVF, C. Anaplásico, 33% adenomas foliculares •  Reordenamiento PAX8/PPARɣ: -­‐ CF, CPVF, 9-­‐33% Adenomas foliculares Determinación BRAF en material RESULTADOS citológico •  146 casos de CP con PAAF previa informaOva –  35 casos: alguna PAAF II-­‐V Bethesda (41 PAAF) DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO Bethesda II Bethesda III -­‐ AOpia significado incierto -­‐ Lesión folicular significado incierto -­‐ Lesion folicular oncocíOca de significado incierto. Bethesda IV -­‐ Neoplasia folicular -­‐ Neoplasia folicular oncocíOca Bethesda V NO MUTACIÓN MUTACIÓN: 14 1 17 8 7 7 1 9 7 1 1 6 1 2 1 5 SOSPECHA CITOLÓGICA •  8 hallazgos: Núcleos irregulares, núcleos hipocromáOcos, hendiduras nucleares, inclusiones intranucleares, papilas, células gigantes mulOnucleadas, cuerpos de psammoma, alguna referencia a CP en el informe: –  1 hallazgo: 2 casos –  3 hallazgos : 3 casos –  4 hallazgos : 8 casos –  5 hallazgos : 1 caso RESULTADOS MATERIAL HISTOLÓGICO SUBTIPO NO MUTACIÓN MUT. V. LÍMITE MUTACIÓN 16 Clásico 3 11 Variante folicular 11 3 Variante macrofolicular 3 2 Oncocí@co 1 2 11 1 1 Esclerosante difuso 1 2 Variante folicular oncocíOco 2 35 TOTAL 20 2 13 Mutaciones promotor TERT Liu R, Xing M. Diagnos9c and prognos9c TERT promoter muta9ons in thyroid fine-­‐needle aspira9on biopsy. Endocr Relat Cancer 2014;21(5):825-­‐30. 2 mutaciones en el promotor de la Transcriptasa reversa de la Telomerasa: -­‐  chr5:1 295 228C>T -­‐  chr5:1 295 250C>T detectadas en 0/179 nódulos Oroideos benignos, y en 9/129 carcinomas diferenciados, CF(22%)>CP(4,5%). Especificidad: 100% Relacionadas con peor pronósOco Nikiforov Ye i col. Impact of muta@onal tes@ng on the diagnosis and management of pa@ents with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospec@ve analysis of 1056 FNA samples. Nikiforov YE i col. J Clin Endocrinol Metab. 2011 November; 96(11): 3390–3397. -­‐ 
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1056 FNA III, IV o V Bethesda 87 casos mutados Classificador por expresión de genes 8 cirugías=13000 x 8=104.000 8 AFIRMA + 4 cirugías= 72000 • 
Alexander, E. K., Kennedy, G. C., Baloch, Z. W., Cibas, E. S., Chudova, D., Diggans, J., Friedman L, Kloos RT, LiVolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen, B. R. Preopera_ve diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. The New England Journal of Medicine 2012, 367(8), 705–15. –  Sospechoso: 180; Benigno: 100. Bethesda III AFIRMA Histol M Histol B Sospechoso 28 46 Benigno 3 52 VPN: 95% Bethesda IV AFIRMA Histol M Histol B Sospechoso 18 31 Benigno 2 30 VPN: 94% Bethesda V AFIRMA Histol M Sospechoso 32 Benigno 2 Histol B 10 11 VPN: 85% Primer estudio en un centro independiente • 
McIver, B. i col. An Independent Study of a Gene Expression Classifier (AfirmaTM) in the Evalua_on of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014 July. – Bethesda III y IV: Afirma. 60/72 valorables •  17 (28%) Benignos. 4 Cirugía: 3 benignos, 1 Carcinoma folicular angioinvasor •  43 (72%) Sospechosos. 32 cirugía: 27 benignos, 5 malignos (15,6%) Harrell, R M., Bimston, D.N., Surgical u_lity of Afirma: effects of high cancer prevalence and oncocy_c cell types in pa_ents with indeterminate thyroid cytology. Endocrine prac_ce 2014; 20(4): 364-­‐9. •  645 PAAF -­‐ 58 Bethesda III o IV (9%) •  36 Afirma sospechosos: 30 operados: 17 malignos: 15 Carcinomes papilares (3VF), 1CFO, 1CM •  20 Afirma benignos: 5 operados: 2 malignos (CP) •  17 células oncocíOcas: 100% Afirma sospechosos •  III oncocíOcas: 5B, 5M (todos CP) •  IV oncocíOcas: 5B, 2 M (1CFO, 1 CM) EN HISTOPATOLOGÍA TAMBIÉN HAY DIFICULTADES •  Nucleos dudosos de carcinoma papilar •  Invasión capsular o vascular dudosas (estudio exhausOvo) -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ •  CARCINOMA BIEN DIFERENCIADO sin otra especificación (N.O.S.) •  TUMOR FOLICULAR DE POTENCIAL MALIGNO INCIERTO PUEDE SER SUFICIENTE EL TRATAMIENTO CON LOBECTOMÍA? Tumor folicular de potencial maligno incierto Carcinoma folicular encapsulado no angioinvasor Carcinoma papilar variante folicular encapsulado sin invasión Carcinoma papilar variante folicular encapsulado no angioinvasor •  Carcinoma bien diferenciado NOS encapsulado no angioinvasor • 
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Sobrinho-­‐Simões, M., Eloy, C., Magalhães, J., Lobo, C., & Amaro, T. Follicular thyroid carcinoma. Modern Pathology 2011: 24 Suppl 2, S10–8. Ghossein, R. Encapsulated malignant follicular cell-­‐derived thyroid tumors. Endocrine Pathology 2010, 21(4), 212–8. Hassanain, M., & Wexler, M. Conserva_ve management of well-­‐differen_ated thyroid cancer. Canadian Journal of Surgery 2010; 53(2), 109–18. RESUMEN •  Citología indeterminadas de la classificación de Bethesda: –  Experiencia, correlación citohistológica –  III: Separar AUS y FLUS –  FLUS: Valoración en comité interdisciplinario •  Ayudas: para idenOficar CP –  IHQ: combinaciones con CD56-­‐ –  Mutación BRAF. IHQ? •  Lesiones de patrón folicular: nada aplicable a la prácOca, por el momento Torre de l’Aigua Parc Taulí Sabadell Gracias!