Ahorro de sangre Manuel Vargas Pabón Servicio de Hematología Hospital de Jarrio Terminología Protocolo de autotransfusión l Alternativas a la transfusión alogénica l Cirugía / Medicina sin sangre l Programa de ahorro de sangre l Patient blood management l Patient blood management l “Uso en el momento adecuado de técnicas médicas y quirúrgicas seguras y efectivas diseñadas para evitar la anemia y disminuir el sangrado en un esfuerzo por mejorar la evolución del paciente.” ¿Por qué no transfundir? 1. Riesgos de la transfusión alogénica. 2. Problemas de suministro ¿Por qué no transfundir? 1. Riesgos de la transfusión alogénica. 2. Problemas de suministro 1. Riesgos de la transfusión 1985 SIDA y transfusión Virus transmitidos por transfusión AuBuchon JP et al. Ann Intern Med 1997:127:904-909 Riesgos de la transfusión l Efectos adversos clásicos: l l l l l l Enfermedades transmisibles por transfusión. Reacciones alérgicas. Reacciones hemolíticas. Sobrecarga de volumen. TRALI. Contaminación bacteriana. Errores en la administración. l Efectos adversos no controlados. l Agentes emergentes Agentes emergentes Lesión por almacenamiento l Disminución de viabilidad y deformabilidad l Aumento de la agregabilidad l Aumento de la susceptibilidad al daño oxidativo l Pérdida de superficie y aumento de densidad celular. l Cambios en el medio de almacenaje: l Exceso de Hb libre à consumo de NO. Lesión por almacenamiento Ø 6.000 pacientes de cirugía cardiaca. Ø 19.500 unidades de sangre. < 15 días > 15 días p Mortalidad hospital 1,7% 2,8% 0,0004 Ventilación prolongada 5,6% 9,7% 0,001 Fallo renal 1,6% 2,7% 0,003 7% 11% 0,001 Mortalidad a 1 año Koch CG. N Eng J Med 2008;358:1228-1239 ¿Por qué no transfundir? 1. Riesgos de la transfusión alogénica. 2. Problemas de suministro 2. Suministro de sangre 41,54 39,94 43,24 45,03 45,77 36,41 41,61 34,38 37,37 40,72 36,42 43,85 34,31 35,50 37,89 37,12 20,01 31,77 Indice de donación en España 50 45 40 35 30 25 20 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTE: Sistema de información del sistema nacional para la Seguridad Transfusional Transfusión de hematíes 1700000 1600000 1500000 1400000 1300000 1200000 1100000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Anulación de cirugías AÑO % de Hospitales con cancelación Rango de días Nº de pacientes afectados 1997 8,6 1-21 NO DETERMINADO 1999 7,4 1-150 568 2001 12,7 1-63 952 2004 8,4 1-39 546 2006 6,9 1-120 721 2008 4,4 1-100 325 Contribuciones Hb postoperatoria y mortalidad Carson JL. Transfusion 2002;42-812-818 Negativa a transfundirse • Cirugía cardiaca. • 59 casos/59 controles pareados. Reyes G. Rev Esp Cardiol 2007;60:727-731 Alternativas a la transfusión PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO Anemia l Concentración de hemoglobina (Hb): l Hombres: < 13 g/dl l Mujeres: < 12 g/dl Anemia preoperatoria l Alta prevalencia: l l l l 24,8% de la población mundial. 10-11% en > 65 años. 35% en cirugía ortopédica programada (Hb < 13). Asociada a morbilidad, mortalidad y exposición a transfusión alogénica. Anemia preoperatoria Fuente: Hospital del Mar, Barcelona Battie et al. Anesthesiology 2009;110:574-581 Anemia: causas. l Deficiencia de hierro: l l l l l l Déficits de vitamina B12 o ácido fólico. Insuficiencia renal. Otras causas: l l Déficit absoluto de hierro. Secuestro de hierro. Déficit funcional de hierro. Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc. Mixtas. Anemia: causas. l Deficiencia de hierro: l l l l l l Déficits de vitamina B12 o ácido fólico. Insuficiencia renal. Otras causas: l l Déficit absoluto de hierro. Secuestro de hierro. Déficit funcional de hierro. Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc. Mixtas. Metabolismo del hierro Metabolismo del hierro Anemia por deficiencia de hierro l Parámetros de Laboratorio: l Parámetros clásicos: l l l l Ferritina, transferrina, saturación. Índices eritrocitarios (VCM, HCM) PCR. Nuevos parámetros: l l Receptor soluble de la transferrina (RST y RST/logFerritina). Nuevos índices eritrocitarios (CHr y %microRBC). Anemia: causas. l Deficiencia de hierro: l l l l l l Déficits de vitamina B12 o ácido fólico. Insuficiencia renal. Otras causas: l l Déficit absoluto de hierro. Secuestro de hierro. Déficit funcional de hierro. Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc. Mixtas. Anemia por déficit absoluto de hierro (Anemia ferropénica) Falta Fe++ elemento para la eritropoyesis. l Causas: l l l l Pérdidas excesivas: sangrado, aumento de demanda. Descenso de aporte: malabsorción, desnutrición. Analítica: l l l Ferritina < 30; saturación < 20%, PCR normal. VCM y HCM descendidos. RST/logFerritina > 2; CHr bajo. Anemia por secuestro de hierro (Anemia de trastornos crónicos) Bloqueo del hierro a nivel de los depósitos. l Causas: l l l Estado inflamatorio. Analítica: l l l Ferritina > 100; saturación > 20%; PCR elevada. VCM y HCM normales. RST/logFerritina < 1; CHr normal. Anemia de trastornos crónicos Anemia por déficit funcional de hierro Aumento muy rápido de la demanda que no consigue liberar el hierro de los depósitos. l Causas: l l Eritropoyesis aumentada: l l l Tratamiento con eritropoyetina. Programa de autodonación agresivo. Analítica: l Variable. Déficit funcional de hierro Evaluación de la anemia según el estado férrico Adaptado de: Weiss G. N Engl J Med 2005 ANEMIA Ferritina < 30 ng/ml Ferritina 30-100 ng/ml RST/log Ferritina >2 Anemia Ferropénica Hierro oral o IV RST/log Ferritina <1 Anemia de trastornos crónicos con ferropenia Hierro IV Ferritina > 100 ng/ml Otras causas Anemia de trastornos crónicos EPO Tratamiento con hierro l Oral: l Ventajas: l l l l IV: l l Barato. Cómodo. l l Inconvenientes: l l l l Tolerancia digestiva. No útil si malabsorción. Tiempo de respuesta. No útil en anemia de trastornos crónicos o déficit funcional de hierro. Ventajas: l Buena tolerancia. Tiempo de respuesta. Útil en anemia de trastornos crónicos y déficit funcional de hierro. Inconvenientes: l l l Desplazamiento del paciente. Invasivo. Caro. Dosis de hierro (mg) = (Hb objetivo – Hb actual) x 2,4 x peso (Kg) + 1.000 Eritropoyetina l Hormona de síntesis renal que estimula la eritropoyesis en respuesta a la hipoxia tisular. rHuEPO: indicaciones l Anemia secundaria a insuficiencia renal. l Anemia por quimioterapia. l Cirugía ortopédica programada con Hb 10-13 g/dl. l Como adyuvante en un programa de autotransfusión predepósito. l Otras: l Anemia y cirugía mayor. rHuEPO: administración Día -21 40.000 U Día -14 40.000 U Día -7 40.000 U Día 0 40.000 U Aporte de hierro, preferentemente IV. Henry DH. The Oncologist 2007;12:231-242. rHuEPO en cirugía ortopédica Weber EWG. Eur J Anaesthesiol 2005;22:249-257 rHuEPO: temores l l Trombosis. l No aumenta el riesgo de trombosis. l Precauciones: l Realizar profilaxis antitrombótica adecuada. l No administrar si riesgo cardiovascular elevado. l Hb máxima: 15 g/dl (cirugía) y 12 g/dl (enfermos renales y oncológicos). Progresión tumoral. l Resultados controvertidos. l Precauciones: l Administrar rHuEPO sólo para evitar transfusión. l Iniciar si Hb < 10 g/dl y suspender si Hb > 12 g/dl. Anemia preoperatoria l Detectar precozmente. l Identificar l Tratar PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO Modalidades de autotransfusión l Autotransfusión predepósito. l Hemodilución aguda normovolémica. l Recuperación de sangre perioperatoria. Autotransfusión predepósito Autotransfusión predepósito l Extracción de 1-3 unidades de ST (1/ semana). l Al menos 72 horas entre última donación y cirugía. l Almacenamiento 35 días (CPDA), diferenciado. l Criterios de exclusión más laxos que en donación altruista. l Mismos tests serológicos. l No permitido el uso homólogo. Autotransfusión predepósito: ventajas. l Evita enfermedades transmisibles por transfusión. l Evita reacciones inmunológicas. l Mejora las reservas del Banco de Sangre. l Proporciona sensación de seguridad al paciente. l Estimula la eritropoyesis preoperatoria. l Disminuye la transfusión alogénica. Autotransfusión predepósito: inconvenientes. l No evita algunos efectos adversos de las transfusiones: l Contaminación bacteriana. l Sobrecarga de volumen. l Errores de administración. l Lesión de almacenamiento. l Hay efectos adversos a la donación. l Ocasiona molestias al paciente. l Exige una máxima coordinación entre Servicios. l Provoca anemia preoperatoria. l Aumenta la tasa de transfusión total. 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 Autodonaciones en España 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Autotransfusión predepósito: documento Sevilla l Recomendamos el uso de la autotransfusión predepósito para reducir la tasa transfusional en los procedimientos de cirugía ortopédica que requieran generalmente 3 o más unidades por paciente, preferentemente con tratamiento coadyuvante con hierro y/o eritropoyetina (1C). l Sugerimos el uso de la autotransfusión predepósito para reducir la tasa transfusional en porcedimientos electivos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en adultos (2B). Autotransfusión predepósito l Establecer las necesidades transfusionales. l Máxima coordinación. l Revisión continua. Hemodilución normovolémica aguda l Extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por coloides/cristaloides para mantener la normovolemia. 1. Cirugía mayor sangrado moderado-grave. 2. Después de la inducción a la anestesia. 3. Hipovolemia moderada (Hto 25-30%). 4. Bolsas en quirófano hasta 6 horas. Hemodilución normovolémica aguda l No recomendada de forma rutinaria como único método de ahorro de sangre (1B). l Mínimo impacto en la disminución de transfusión alogénica. l Superada por otras técnicas de ahorro de sangre. l Difícil manejo por parte de los equipos quirúrgicos. Recuperación de sangre perioperatoria l Intraoperatoria: l l l Sangre recogida del campo quirúrgico y devuelta al paciente. Anticoagulada, filtrada +/- lavada. Postoperatoria: l l Sangre recogida de los drenajes quirúrgicos y devuelta al paciente. Anticoagulada, filtrada. Recuperación perioperatoria: indicaciones l Cirugía ortopédica. l l l Cirugía cardiaca. l l Con CEC: intraoperatoria. Cirugía vascular mayor. l l Prótesis de cadera y rodilla: postoperatoria. Cirugía de columna: intraoperatoria. Reparación de AAA: intraoperatoria. Otras cirugías mayores. l l l Trasplante hepático. Prostatectomía radical. Traumatismo abdominal. Recuperador postoperatorio Ø Prótesis de rodilla. Ø 1093 pacientes: Ø 763 con recuperador. Ø 330 sin recuperador. Ø Transfusión alogénica v 8,5% vs. 24,5. Ø No incidencias. Muñoz M. Blood Transfus 2013;11:260-271 Recuperación perioperatoria: problemas l Equipamientos caros y complejos (intraoperatoria). l Riesgos: l l l l Contaminación bacteriana. Células tumorales. Embolismo graso. Coagulopatía. PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO Reducción del sangrado quirúrgico l Medidas preoperatorias: l l Detectar tendencia anormal al sangrado. Manejo de fármacos anticoagulantes. l Pacientes en cirugía no cardiaca: § § 20% antiagregantes. 5% anticoagulantes. Reducción del sangrado quirúrgico l Medidas preoperatorias: l l l Detectar tendencia anormal al sangrado. Manejo de fármacos anticoagulantes. Medidas intraoperatorias: l l l Técnica quirúrgica adecuada. Hipotensión controlada. Altera función plaquetaria. Evitar hipotermia. Ø Ø Altera enzimas de coagulación. Ø Hipotermia leve (< 1ºC): v Aumenta sangrado un 16%. v Aumenta riesgo de transfusión un 22%. Rajagopalan S. Anesthesiology 2008;108-71-77. Reducción del sangrado quirúrgico l Medidas preoperatorias: l l l Detectar tendencia anormal al sangrado. Manejo de fármacos anticoagulantes. Medidas intraoperatorias: l l l l Técnica quirúrgica adecuada. Hipotensión controlada. Evitar hipotermia. Fármacos hemostáticos. Reducción del sangrado quirúrgico l Medidas preoperatorias: l l l Detectar tendencia anormal al sangrado. Manejo de fármacos anticoagulantes. Medidas intraoperatorias: l l l l Técnica quirúrgica adecuada. Hipotensión permisiva. Evitar hipotermia. Fármacos hemostáticos. Fármacos hemostáticos l Concentrados del complejo protrombínico. l Factor VIIa l Fibrinógeno. l Desmopresina. l Antifibrinolíticos: l Ácido ε-aminocaproico. l Ácido tranexámico. Ácido tranexámico l Inhibe de forma competitiva al plasminógeno. Ácido tranexámico l Utilidad en: l l l l l l l Cirugía ortopédica: Prótesis de rodilla Cirugía cardíaca: By-pass cardiopulmonar Cirugía hepática: Trasplante hepático Cirugía urológica. Cirugía ginecológica. Pacientes politraumatizados. Hemorragia digestiva. Cirugías con fibrinolisis aumentada Ácido tranexámico Camarasa MA et al. Br J Anaesth 2006;96:576-582 Ácido tranexámico l Problemas: l Dosis y pautas de administración no establecidas. l l l Dosis única, infusión continua, bolus repetidos. Dosis bajas (15-35 mg/Kg) y altas (135-150 mg/ Kg)*. Momento de administración: § § l En la inducción de la anestesia. Antes de la liberación del torniquete (rodilla). Intraarticular (reducción del sangrado en PTR)**. * Cid J. Transfusion 2005;45:1302-1307. ** Ishida K. Int Orthop. 2011;35:1639-1645. Ácido tranexámico l Seguridad: l Riesgo trombótico. l 2046 PTR y PTC*: § § l NO AUMENTO DEL RIESGO TROMBÓTICO Ø Precaución en pacientes de riesgo. Ø Administrar profilaxis antitrombótica. Tres regímenes de profilaxis antitrombótica distintos: § Warfarina, dalteparina o aspirina. < 1% de TVP sintomática y TEP (ninguno fatal). Hemorragia traumática**: § § § Administración precoz de tranexámico. Reduce riesgo de muerte por hemorragia. No aumento del riesgo trombótico. *Gillette BP. Clin Orthop Relat Res 2013;471:150-154. **CRASH-2. Lancet 2011;377:1096-1101. PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO Variabilidad Ø Ø Ø Ø Prótesis de rodilla 16 hospitales de Austria 1296 pacientes Transfundidos 41,3% (12%-87%). Gombotz H. Transfusion 2007;47:1468-1480 Variabilidad Ozier Y. Anesth Analg 2003;97:671-679 Ø Ø Ø Ø Trasplantes de hígado. 8 Centros (Francia). 301 pacientes. Transfusión de > 5 CH: 13%-95% ¿Cuándo transfundir? Hb < 7 g/dl Hb 7-10 g/dl Hb > 10 g/dl Casi siempre Según clínica Casi nunca 9000 pacientes con fractura de cadera 95% 56% 6,6% Carson JL. JAMA 1998;279:199-205 TRICC Ø 838 pacientes críticos. Ø Grupo liberal: v Transfusión si Hb < 10 g/dl. Ø Grupo restrictivo: v Transfusión si Hb < 7 g/dl. Hebert PC. N Engl J Med 1999;340:409-417 Fractura de cadera Ø Ø Ø Ø Ø Intervenidos de fractura de cadera. Enfermedad o riesgo cardiovascular. 2016 pacientes. Liberal: si Hb < 10 g/dl. Restrictivo: si Hb < 8 g/dl. l Tasa de muerte a los 30 días: 5,2% vs 4,3% l Tasa de muerte a los 60 días: 7,6% vs 6,6% l IAM, angina o muerte en hospitalización: 4,3% vs 5,2% l No caminar sin ayuda a los 60 días: 35,2% vs 34,7%. Carson JL. N Engl J Med 2011;365:2453-2462 Recomendaciones AABB l Estrategia de transfusión restrictiva (Hb 7-8 g/dl) para los pacientes hospitalizados estables. l La decisión de transfundir debe estar influenciada por los síntomas además del nivel de Hb. Carson JL. Ann Intern Med 2012;157:49-58. Coste económico 137 140 121 120 100 80 63 60 40 20 3,5 3 0 b sa ol sa re ng T d ar n ro e yf ch m a 2,05 0,25 rin if b a ve r fe o n O EP c re er p u o ad os p r t C H o al Coste económico 3500 3150 2800 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 b sa ol sa 3,5 re ng T d ar 3 n ro e yf ch m a rin if b a ve r fe o n 137 121 63 0,25 2,05 O EP c re er p u o ad os rp t C H o al a ill d ro c a er d a PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION ALOGENICA USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVOS CORRECCION DE LA ANEMIA PREOPERATORIA PATIENT BLOOD MANAGEMENT USO DE SANGRE AUTOLOGA REDUCCION DEL SANGRADO PERIOPERATORIO Uso adecuado de las herramientas Implantar programas de ahorro de sangre. l Adaptarlos a nuestro entorno. l Establecer circuitos. l Siempre: l l l l l Tratar la anemia preoperatoria precozmente. Reducir el sangrado quirúrgico. Impulsar el uso óptimo de la sangre. Valorar: l Uso de sangre autóloga. Uso adecuado de las herramientas No se pude mostrar la imagen vinculada. Puede que se haya movido, cambiado de nombre o eliminado el archivo. Compruebe que el vínculo señala al archivo y ubicaciones correctos. GRACIAS POR LA ATENCIÓN