FORMATO “A” FARMACIA, BOTICA Y BOTIQUÍN SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE: INICIO DE ACTIVIDADES TRASPASO TRASLADO RENUNCIA REGENCIA CAMBIO/ ASUME REGENCIA OTRO EXP. N°...................................... DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO 1. CLASE: FARMACIA BOTICA SERVICIO DE FARMACIA BOTIQUÍN 2. NOMBRE COMERCIAL: ............................................................................................................................................................................................. (Según RUC) 3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: ....................................................................................................... 5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ............................................................................................................................................................................ 5a. Urb./AA.HH. ................................................................................................................................................................................................. 7. NÚMERO: ......................... 8. INTERIOR: .................... 9. MANZANA: .................. 10. LOTE: 10a. TELÉFONO: ................................. 10b. CORREO ELECTRÓNICO: ................................................................................................................. 11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: DE: DE: DIAS A: A: DE: DE: HORAS A: A: DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurídica) 12. NOMBRES Y APELLIDOS: ...................................................................................................................................................................................... (Si es persona natural) 13. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: ................................................................................................................................................... (Si es persona jurídica) 14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ............................................................................................................................................................ 15. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: ................................................................................................................................................................... 16. N° DE REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE: ................................................................................................................................................ 17. DOMICILIO FISCAL: ................................................................................................................................................................................................ (1 de 2) DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS REGENTES De acuerdo al Art.21 del D.S. N° 021-2001 “ El Regente está obligado a permanecer en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público; por lo que deberá llenar los datos declarados de los Químicos Farmacéuticos Regentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. 18. NOMBRES Y APELLIDOS: ...................................................................................................................................................................................... 19. C.Q.F.P. ..................................................... 20. FECHA DE INICIO DE REGENCIA: ......................................................................................... 21. HORARIO DE LABOR: DIAS A: A: DE: DE: HORAS A: A: DE: DE: 22. NOMBRES Y APELLIDOS: ...................................................................................................................................................................................... 23. C.Q.F.P. ..................................................... 24. FECHA DE INICIO DE REGENCIA: ......................................................................................... 25. HORARIO DE LABOR: DE: DE: DIAS A: A: HORAS A: A: DE: DE: DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO) 26. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR ..................................................................................................................................... 27. QUIMICO FARMACEUTICO ANTERIOR: .................................................................................... 28. C.Q.F.P.: ................................................ 29. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR:........................................................................................................................................................................ 30. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL ANTERIOR: ................................................................................................................................ 31. DOMICILIO ANTERIOR: ........................................................................................................................................................................................... 32. DISTRITO:.......................................................................................... 33. PROVINCIA: ....................................................................................... Declaramos bajo juramento que el equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999. Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal. QUIMICO FARMACEUTICO REGENTE N° C.Q.F.P.: ..................... QUIMICO FARMACEUTICO REGENTE N° C.Q.F.P.: ..................... ____________________________________________ FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO N° DNI: ..................................... Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas. (2 de 2)