Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen. Póliza N° Certificado N° Endoso N° Fecha emisión VEHÍCULOS Complete este formulario marcando lo que corresponda Corredor N° SOLICITUD DE ADICIONAL AUTO + CASA BSE VIVIENDA PERMANENTE Cliente N° DATOS DEL VEHÍCULO Marca Año Matrícula Póliza N° SELLO DE ENTRADA UBICACIÓN DEL RIESGO Calle N° Padrón N° Solar N° Manzana N° Localidad Unidad Apto. Km. Ruta Departamento RELACIÓN CON EL BIEN ASEGURADO Propietario Inquilino Deudor Hipotecario Otro (especificar) RIESGOS CUBIERTOS 4 Contenido del hogar Hurto, Incendio y Adicionales Edificio Incendio y Adicionales: Sí No ¿Existe coaseguro sobre alguna de estas coberturas? Sí No en caso afirmativo sírvase indicar el monto Hurto y Adicionales Compañía Monto Incendio Contenido y Adicionales Compañía Monto Incendio Edificio y Adicionales Compañía Monto En caso de incluir construcciones separadas del edificio principal con similares características constructivas, sírvase indicar a qué distancia se encuentran y ocupación de las mismas (ej.: garages, barbacoas, etc.). NÓMINA DE OBJETOS FÁCILMENTE TRANSPORTABLES CUYO VALOR INDIVIDUAL SUPERE U$S 1.000 como TV, audio o video, computadoras, filmadoras, cámaras, juegos de cubiertos, vajillas o herramientas, prendas de pieles y cueros, etc. CON SUS DATOS IDENTIFICATORIOS como marca, modelo, N° de serie, etc. (cuando los objetos formen parte de un juego o equipo se tomará en cuenta éste para determinar si supera los U$S 1.000) Fórmula 3064-INDIVI DECLARACIÓN Declaro que el riesgo propuesto es una vivienda con habitación permanente (con no más de 30 días de deshabitación continua, o hasta un total de 60 días de forma discontinua), sin antecedentes siniestrales en los últimos tres años, que no se desarrolla en la misma ningún tipo de actividad permanente ni transitoria de tipo profesional, comercial, industrial, de oficio, asistencial, de afición o religiosa, aún sin fines de lucro, que implique el ingreso al predio de usuarios de la misma o la presencia de objetos inusuales, por su especie o cantidad, en una casa habitación, y que la misma se ajusta a las características constructivas y seguridades exigidas por el BSE, que se detallan: Paredes: sólidas de mampostería. Techos: - Planchada o azotea. - O chapa de metal o fibrocemento, o tejas sobre tirantería, con cielorraso. Apartamentos en edificios, en todo el país, del 2do. piso hacia arriba con aberturas a vacío, o apartamentos en planta baja o 1er. Piso en edificios que cuenten con portero habitando en el edificio y portero eléctrico, o con servicio de vigilancia 24 hs: - Sin otras exigencias. Casas y casos asimilables y apartamentos en PB o 1er. Piso (o 2do. piso o superior con aberturas accesibles desde linderos) sin vigilancia permanente, en: 1) Montevideo, Maldonado y Canelones: Puertas exteriores de ingreso: con cerraduras. Puertas secundarias: - Ciegas con trancas internas. - O con espacio vidriado protegido, con tranca interna con candado lejos del alcance de la mano. Ventanas: - Con rejas, espacios libres de 12 x 35 cm. - O cortinas de enrollar de madera con trancas internas (pasador o traba cortinas en la parte superior). - O postigones de madera o chapa ciega con fallebas y travesaño de lado a lado enganchando la falleba. - O celosías de madera con travesaños y candados. Banderolas: con rejas o barrotes. Puertas-ventanas: con sobrepuerta de reja con doble cerradura de seguridad. 2) Resto del interior del país: - Sin otras exigencias De no existir observaciones a la solicitud, esta cobertura entra en vigencia al mediodía siguiente de aceptada la misma. Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta. Fecha Firma del Asegurado C.I Aclaración de firma DECLARACIÓN DEL CORREDOR Para Riesgos ubicados en la Ciudad de Montevideo, sírvase indicar si es: Zona A Corredor N° Firma del Corredor B Aclaración de firma DE USO INTERNO: OBSERVACIONES / ACLARACIONES BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO En Uruguay nadie te da más seguridad.