SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA ANUAL D'ESPORTISTES D'ELIT SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA ANUAL DE DEPORTISTAS DE ÉLITE A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO CATEGORIA (2) / CATEGORÍA C TELÈFON / TELÉFONO RESULTAT INDIVIDUAL (3) RESULTADO INDIVIDUAL SEU / SEDE DATA / FECHA RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO NIVELL (5) / NIVEL CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE Certifica que les dades reflectides en este document són certes. Així mateix, es proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació d'esportistes d'elit de l'any . Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos. Así mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su inclusión en la relación de deportistas de élite del año . Segell de la Federació Autonòmica Sello de la Federación Autonómica El/La president/a de la Federació Autonòmica El/La presidente/a de la Federación Autonómica Firma: D SOL·LICITUD / SOLICITUD Sol·licita la inclusió en la llista anual d'esportistes d'elit. Solicita la inclusión en la lista anual de deportistas de élite. , d de CIT - IAC Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante Firma: Especifique denominació del Campionat: JJOO / Campionat del Món / Campionat d'Europa / Campionat d'Espanya / Campionat autonòmic, etc. Especificar denominación del Campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc. (2) Especifique: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc. Especificar: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc. (3) Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit. Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite. (4) Per a la consideració d'este resultat s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la Federació. Para la consideración de este resultado se deberá adjuntar el certificado del 50% de la Federación. (5) A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport. A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte. Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999). Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999). CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 (1) DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 30/03/06 IA - 15017 - 01 - E (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE CLUB B LLOC DE NAIXEMENT LUGAR DE NACIMIENTO DATA NAIXEM / FECHA NACIM. SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA ANUAL D'ESPORTISTES D'ELIT SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA ANUAL DE DEPORTISTAS DE ÉLITE A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CLUB B TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO CATEGORIA (2) / CATEGORÍA C LLOC DE NAIXEMENT LUGAR DE NACIMIENTO DATA NAIXEM / FECHA NACIM. RESULTAT INDIVIDUAL (3) RESULTADO INDIVIDUAL SEU / SEDE DATA / FECHA RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO NIVELL (5) / NIVEL CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE Certifica que les dades reflectides en este document són certes. Així mateix, es proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació d'esportistes d'elit de l'any . Segell de la Federació Autonòmica Sello de la Federación Autonómica El/La president/a de la Federació Autonòmica El/La presidente/a de la Federación Autonómica Firma: D SOL·LICITUD / SOLICITUD Sol·licita la inclusió en la llista anual d'esportistes d'elit. Solicita la inclusión en la lista anual de deportistas de élite. , d de CIT - IAC Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante Firma: Especifique denominació del Campionat: JJOO / Campionat del Món / Campionat d'Europa / Campionat d'Espanya / Campionat autonòmic, etc. Especificar denominación del Campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc. (2) Especifique: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc. Especificar: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc. (3) Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit. Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite. (4) Per a la consideració d'este resultat s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la Federació. Para la consideración de este resultado se deberá adjuntar el certificado del 50% de la Federación. (5) A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport. A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte. Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999). Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999). CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 (1) DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 30/03/06 IA - 15017 - 01 - E (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos. Así mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su inclusión en la relación de deportistas de élite del año .