SOL·LICITUD D`INCLUSIÓ EN LA LLISTA D`ESPORTISTES D`ELIT

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DATA NAIXEMENT
FECHA NACIMIENTO
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
B
TELÈFON / TELÉFONO
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
CP
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
CLUB
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT (ratlleu caselles en blanc)
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE (tachar casillas en blanco)
CAMPIONAT INTERNACIONAL (1) / CAMPEONATO INTERNACIONAL (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
CAMPIONAT NACIONAL (1) / CAMPEONATO NACIONAL (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
CAMPIONAT AUTONÒMIC (1) / CAMPEONATO AUTONÓMICO (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
C
CERTIFICAT DE LA FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, es
proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació
ANY / AÑO
d'esportistes d'elit de l'any:
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Así
mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su
inclusión en la relación de deportistas de élite del año:
Segell de la Federació Autonòmica
El/La president/a de la Federació Autonòmica
Sello de la Federación Autonómica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica
Firma:
SOL·LICITUD I AUTORITZACIÓ / SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.
D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel qual s'establixen mesures de simplificació i de reducció de càrregues
administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), done la meua autorització
perquè l'òrgan gestor del procediment obtinga directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no subscriu esta autorització, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores del procediment.
,
d
CHAP - IAC
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de simplificación y de reducción
de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector público (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), doy mi
autorización para que el órgano gestor del procedimiento obtenga directamente la comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Caso de no suscribir la correspondiente autorización, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
Autoritze / Autorizo
No autoritze / No autorizo
de
Firma de l'esportista sol·licitant / Firma del deportista solicitante
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, INVESTIGACIÓ, CULTURA I ESPORT
CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4
(1) Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.
Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
(2) Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
(3) Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.
(4) Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la
Federació / Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el
certificado del 50% de la Federación.
(5) A omplir per la Conselleria d'Educació, Cultura i Esport.
A rellenar por la Conselleria de Educación, Cultura y Deporte.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
21/07/15
IA - 15017 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
D
SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DATA NAIXEMENT
FECHA NACIMIENTO
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
B
TELÈFON / TELÉFONO
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
CP
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
CLUB
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT (ratlleu caselles en blanc)
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE (tachar casillas en blanco)
CAMPIONAT INTERNACIONAL (1) / CAMPEONATO INTERNACIONAL (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
CAMPIONAT NACIONAL (1) / CAMPEONATO NACIONAL (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
CAMPIONAT AUTONÒMIC (1) / CAMPEONATO AUTONÓMICO (1)
SEU / SEDE
DATA / FECHA
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)
NIVELL (5) / NIVEL (5)
C
CERTIFICAT DE LA FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Firma:
D
SOL·LICITUD I AUTORITZACIÓ / SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.
D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel qual s'establixen mesures de simplificació i de reducció de càrregues
administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), done la meua autorització
perquè l'òrgan gestor del procediment obtinga directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no subscriu esta autorització, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores del procediment.
,
d
CHAP - IAC
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de simplificación y de reducción
de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector público (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), doy mi
autorización para que el órgano gestor del procedimiento obtenga directamente la comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Caso de no suscribir la correspondiente autorización, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
Autoritze / Autorizo
No autoritze / No autorizo
de
Firma de l'esportista sol·licitant / Firma del deportista solicitante
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, INVESTIGACIÓ, CULTURA I ESPORT
CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4
(1) Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.
Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
(2) Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
(3) Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.
(4) Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la
Federació / Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el
certificado del 50% de la Federación.
(5) A omplir per la Conselleria d'Educació, Cultura i Esport.
A rellenar por la Conselleria de Educación, Cultura y Deporte.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
21/07/15
IA - 15017 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, es
proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació
ANY / AÑO
d'esportistes d'elit de l'any:
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Así
mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su
inclusión en la relación de deportistas de élite del año:
Segell de la Federació Autonòmica
El/La president/a de la Federació Autonòmica
Sello de la Federación Autonómica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica