Diagnóstico Ecográfico de Fractura de Escafoides Emilio Villanueva Cagigas Instituto de Medicina del Deporte emiliovilla@infomed.sld.cu Ricardo Anillo Badía Doctor en Ciencias Médicas Instituto de Medicina del Deporte Osvaldo García González Instituto de Medicina del Deporte Dayneri León Valladares Médico del Equipo Nacional Masculino de Taekwondo Instituto de Medicina del Deporte Maikel Falcón Hernández Instituto de Medicina del Deporte RESUMEN Conceptos tradicionales señalan que la Ecografía no es capaz de reconocer al periostio ni la cortical ósea normal porque son estructuras que producen una refracción del sonido que impide su estudio; pero se ha reconocido que las fracturas, incluidas las pequeñas fisuras y las avulsiones óseas, pueden detectarse a través de la exploración ecográfica con los equipos modernos portadores de transductores multifrecuenciales. Con el objetivo de visualizar la presencia y la magnitud de una fractura del escafoides carpiano y conocer la sensibilidad del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico inmediato de esta lesión se realizó un estudio ecográfico en un taekwondoista miembro de la Preselección Cubana sintomático de afección traumática aguda de la muñeca derecha, siguiendo la metodología de exploración establecida por los especialistas del departamento de Imaginología de dicha institución. En el estudio ecográfico comparativo se verificó la lesión de continuidad de la cortical del escafoides carpiano derecho, en contraste con el contra-lateral. La Ecografía demostró su sensibilidad en el diagnóstico precoz de esta entidad. Palabras clave: Taekwondo, Fractura de Escafoides, Ultrasonido Diagnóstico, Ecografía. INTRODUCCIÓN En los deportes de combate de “alto rendimiento” son frecuentes los accidentes deportivos, particularmente las lesiones agudas que afectan el aparato locomotor como consecuencia de situaciones extremas específicas. Su diagnóstico oportuno se ha visto favorecido en las últimas décadas por la Imaginología, a partir del advenimiento y desarrollo de la Tomografía, la Resonancia Magnética, y en particular de la Ecografía. [1, 3-9] Con el objetivo de comprobar la sensibilidad de la Ecografía para visualizar la presencia y magnitud de una lesión de continuidad de la cortical ósea y llegar precozmente al diagnóstico de la fractura del escafoides carpiano, se realizó este estudio ecográfico en un taekwondoista miembro de la Preselección Cubana, sintomático de afección traumática de la muñeca, siguiendo la metodología de exploración establecida por los especialistas del departamento de Imagenología del Instituto de Medicina del Deporte de Cuba (IMD). DESARROLLO MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL El Taekwondo, que semánticamente significa: “abrirse camino con pies y puños” (Tae: pierna ─ Kwon: puño ─ Do: camino) está considerado un arte marcial y esta incluido en el programa olímpico donde se compite por sexo y divisiones de peso. Los triunfos de los taekwondoistas en los torneos competitivos se deciden por reglas establecidas que tienen como premisa fundamental el contacto físico directo entre los competidores, los cuales en su biomecánica, incluyen saltos, colisiones y golpeos directos con los pies, a la ofensiva y a la defensiva. [10] El traumatismo directo o contusión sistemática sobre las estructuras ósteo-mioarticulares provoca lesiones agudas, sub-agudas y crónicas; [1,2] y la Ecografía constituye un método útil de exploración para visualizar efusión, lesiones cápsuloligamentosas, músculo-tendinosas, vásculo-nerviosas y osteocondrales. [1, 3, 4]. Los conceptos tradicionales señalaban que La Ecografía no era capaz de reconocer al periostio ni la cortical ósea normal porque son estructuras que producen una refracción del sonido que impide su estudio; pero se ha reconocido que las fracturas, incluidas las pequeñas fisuras y las avulsiones óseas, pueden detectarse a través de la exploración ecográfica.[1] La metodología para la exploración ecográfica de la mano y la muñeca que utiliza el Laboratorio de Imaginología del Instituto de Medicina del Deporte de Cuba (IMD) es la recomendada por la Sociedad Cubana de Imaginología, [1] pero en este estudio se tuvo en cuenta además, las opiniones de otros autores [3, 4, 11 15] sobre la ecografía normal y patológica de las diferentes estructuras peri e intrarticulares que son más frecuentemente observadas mediante el Ultrasonido Diagnóstico convencional. Las fracturas se detectan por Ecografía, con los equipos modernos portadores de transductores multifrecuenciales, como una interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blandas en su superficie, muy reflectante. Otras veces se descubren por la hemorragia subperióstica que aparece como una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el contorno póstero-lateral de la cabeza humeral. También se ha utilizado para detectar fracturas incompletas u ocultas con el método de la palpación sonográfica, en que se despierta dolor a la compresión suave con el transductor. Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la Ecografía, sobre todo en la fase de curación en que la lesión perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo hipoecoico, cercano a una interrupción de la cortical. Las fracturas incompletas y/o de estrés son fácilmente identificables en la Ecografía, teniendo especial valor en las fracturas del escafoides. ¾ Anatomía articular de la muñeca Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los metacarpianos. Se distinguen tres articulaciones: articulación radio-cubital distal, articulación radio-carpiano y articulación medio-carpiana. • Articulación radio-cubital distal: En el lado medial de la porción distal del radio existe una depresión aplanada para articularse con la cabeza cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para el polo rotacional de la porción distal del cubito y proporciona cierta estabilidad ósea a la articulación, que tiene un ángulo de inclinación distal de 20 grados, lo cual es importante para mantener la rotación del antebrazo. La porción distal del cubito está envuelta por el retináculo extensor. Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta el cubito y el radio en sus porciones más distales y se extiende desde la faceta semilunar, en su borde más cubital, hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cubito, donde se inserta por dos ramas, una distal y otra proximal. El contacto entre la cabeza del cubito y la porción sigmoidea del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo y disminuye en la pronación y supinación máximas. • Articulación radio-carpiana: En su porción proximal está constituida por la superficie distal del radio y el ligamento triangular y en su porción distal por el piramidal y el escafoides. La porción distal del radio presenta dos facetas que se articulan con el escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El tubérculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el tendón extensor largo del primer dedo, en el lado cubital, del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto (en el lado radial). • Articulación medio-carpiana: La primera fila del carpo lo forman el escafoides, semilunar y piramidal, que están unidos por fuertes ligamentos ínter óseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad que se articula con la fila distal del carpo. La fila distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. METODOLOGÍA En noviembre de 2007 se realizó estudio ecográfico a un taekwondoista miembro de la Preselección Cubana, sintomático de afección traumática aguda de la muñeca derecha, siguiendo la metodología de exploración establecida por los especialistas del departamento de Imaginología del Instituto de Medicina del Deporte. Se utilizó el Equipo de Ultrasonografía Digital del Instituto de Medicina del Deporte, marca registrada Medinson, modelo SA - 6000C, con transductores multifrecuenciales de 6.5 MHz, 7.5 MHz, y 10 MHz. Se estudió la mano y la muñeca afectada por la cara palmar y dorsal de manera comparativa con la contralateral sana. Para el examen de la cara palmar, la mano objeto de estudio se situó con su cara dorsal sobre un soporte, y viceversa. Consideraciones Bioéticas. Al deportista se le informó acerca de las características, objetivos, metodología y finalidad de la investigación, y se obtuvo su consentimiento verbal. RESULTADOS Y SU ANÁLISIS La fractura del escafoides que se ve como una discontinuidad de la línea cortical, hiperecoica del hueso. La Figura 1: Muestra de patrón ecográfico normal y patológico del escafoides carpiano.Corte Longitudinal en cara palmar. Figura 1. Imagen ecográfica de la lesión de continuidad de la cortical del escafoides carpiano derecho (↑) Las fracturas incompletas y de estrés, contrariamente a las teorías tradicionales.[3,4,6-9], son fácilmente identificables en la Ecografía; se ven como una discontinuidad de la línea cortical, hiperecoica del hueso. La fractura del escafoides, es la que con mayor frecuencia se presenta en los traumas de la mano. La necrosis avascular del escafoides, relativamente frecuente junto a la del semilunar, es una lesión postraumática secundaria a una fractura proximal o de la cintura del escafoides que compromete su suplencia vascular. En el 30% de los casos hay esclerosis del polo proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hueso vecino no necrosado. Cuando ocurre en ausencia de una fractura se conoce como enfermedad de Preiser. [1] En la actualidad el ultrasonido es considerado uno de las primeras técnicas de obtención de imágenes en la valoración de la patología traumática de la mano y la muñeca. El ultrasonido debe ser llevado a cabo después de una radiografía de rutina ya que la asociación de las dos técnicas puede diagnosticar una gran variedad de trastornos siempre. [15] CONCLUSIONES En el estudio ecográfico comparativo se verificó la lesión de continuidad de la cortical del escafoides carpiano derecho, en contraste con el contra-lateral. La Ecografía demostró su sensibilidad en el diagnóstico precoz de esta entidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Valls O., Hernández J. L., Anillo R.: Ecografía del Aparato Locomotor, Editorial de Ciencias Médicas de La Habana. 2004. 2. Kulund D. K.: Lesiones del Deportista. Ed. Salvat Editores S.A., University of Virginia. 1990. 3. Lefebvre E., Pourcelot L.: Ecografía Musculotendinosa. Masson, S.A. París. 1996. 4. Dondelinger R.: Atlas de Ecografía Músculo-tendinosa. Ed. 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