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NOMBRE DEL NIÑO: EDAD: PESO: Síntomas que padece (indique

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NOMBRE DEL NIÑO:
EDAD:
PESO:
Síntomas que padece (indique desde cuándo):
¿Recibe en la actualidad algún tratamiento?
(Indique desde cuándo y nombre del medicamento):
¿Ha realizado algún tratamiento en los últimos 15 días?
(Indique duración y nombre del medicamento):
¿Padece alguna enfermedad o alergia que usted conozca?
Fecha:_______/________/_______
madre
Firma del padre o
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