FICHA MÉDICA XII CAMOTEC DATOS DEL ASISTENTE Nombre y apellidos: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ Teléfonos: _________________________________________No. de Carné Scout______________ ANTECEDENTES Enfermedades específicas padecidas: __________________________________________________ Intervenciones quirúrgicas recientes: __________________________________________________ Indique si padece alguna enfermedad actualmente _______________________________________ Indique si padece alergia a algún medicamento__________________________________________ ¿Necesita alguna medicación o alimentación especial? ____________________________________ Indique circunstancias médicas a tener en cuenta: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ NOTA IMPORTANTE: Para la participación en las actividades de CAMOTEC, es imprescindible llevar esta ficha Médica completa. Por este medio autorizo a mi hijo/a para que participe en el CAMOTEC. Y hago constar que se encuentra bajo la cobertura del seguro de la Asociación Scout de Guatemala y especifico aquí cualquier circunstancia médica que debe ser de su conocimiento. Nombre y apellidos del padre/ madre o tutor: _______________________________________ D.P.I.:____________________________________ Fecha:____________________________ Número de teléfono__________________________ Firma _____________________________