9 Lesión esplénica

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Lesión esplénica
• El examen rectal puede revelar sensibilidad y repleción suave en la parte anterior debidas a sangre
en el saco rectovesical.
El bazo es un órgano altamente vascularizado que
se encuentra en el hipocondrio izquierdo. El bazo
está protegido anatómicamente por debajo de la caja
torácica izquierda, pero a pesar de ello es lesionado
frecuentemente por trauma externo cerrado. Anteriormente, la esplenectomía era el tratamiento de las
lesiones esplénicas, pero al tomar conciencia de las
funciones inmunológicas del bazo, la tendencia emergente es preservarlo cuando sea posible. Actualmente
la mayoría de las lesiones esplénicas son manejadas
exitosamente con tratamiento conservador.
Hallazgos que sugieren lesión esplénica en los
rayos X simples de abdomen
• Obliteración del contorno esplénico.
• Obliteración de la sombra del psoas.
• Irregularidad del lado izquierdo de la burbuja de
aire gástrico.
• Elevación del lado izquierdo del diafragma.
• Líquido libre entre las asas intestinales llenas de gas.
¿CUÁNDO SOSPECHAR LESIÓN
ESPLÉNICA?
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE
CON LESIÓN ESPLÉNICA
Debe considerarse siempre una lesión esplénica en
pacientes con trauma cerrado de abdomen que tengan dolor abdominal generalizado y/o defensa debida
a hemoperitoneo o que estén en shock.
Se sospecha lesión esplénica cuando hay presencia de:
Escenario 1: Paciente hemodinámicamente inestable
El paciente es resucitado según los lineamientos de
SVAT (soporte de vida avanzado en trauma). Se colocan
las líneas intravenosas y se comienza la infusión con
Ringer lactato. Se envía sangre para prueba de compatibilidad. Si el paciente no responde a la resucitación inicial y
la causa del shock es el sangrado en el abdomen, entonces
se planifica el paciente para laparotomía exploradora de
emergencia. Si hay instalación disponible se practica a
la víctima un FAST (ecosonograma abdominal focalizado para trauma). No se realizan otras investigaciones de
imágenes en un paciente que esté hemodinámicamente
inestable. Si el paciente responde a la resucitación inicial
entonces se maneja como paciente hemodinámicamente estable, como en el escenario 2.
• Dolor en cuadrante superior izquierdo.
• Dolor en hombro izquierdo (dolor referido debido a
irritación del diafragma por sangre, signo de Kehr).
• Fracturas de costillas inferiores del lado izquierdo.
• Presencia de hematomas en la parte inferior izquierda del tórax o en la parte superior izquierda
del abdomen.
• Distensión abdominal, defensa y sensibilidad por peritonismo debido a sangre en la cavidad peritoneal.
• Matidez cambiante en los flancos debida a hemoperitoneo. En cerca del 25% de los pacientes puede
ser positivo el signo de Balance. (Signo de Balance:
ambos flancos son mates a la percusión. En el lado
derecho se puede hacer cambiar la matidez mientras que en el lado izquierdo es constante. Indica
que hay hemoperitoneo en el abdomen pero la
sangre en el área periesplénica se ha coagulado).
Escenario 2: Pacientes hemodinámicamente estable
Pacientes que estén hemodinámicamente estables
deben practicarse TCRC (tomograf ía computarizada realzada con contraste) de abdomen después de
resucitación inicial (Fig. 9.1). La lesión esplénica se
clasifica según los hallazgos de la TCRC de abdomen
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Abordaje en Emergencias Quirúrgicas
ciente debe ser planificado para laparotomía exploradora lo más pronto posible.
Los pacientes que estén siendo manejados conservadoramente deben ser examinados de manera seriada, de manera de detectar tempranamente cualquier
deterioro.
Examen seriado
Deben verificarse los siguientes parámetros por lo
menos cada cuatro horas:
Fig. 9.1: TCRC muestra laceración esplénica y hematoma.
(Tabla 9.1). También se buscan lesiones de cualquier
otro órgano intraabdominal. Los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones Grado I a Grado
III pueden ser manejados conservadoramente. Si la
TCRC muestra lesiones Grado IV o V (bazo hecho
pedazos o lesión en el hilio vascular) entonces el paTabla 9.1 Escala de lesión esplénica
Grado Lesión
I
Hematoma
Laceración
II
Hematoma
Laceración
III
Hematoma
Laceración
IV
Laceración
V
Laceración
Vascular
Descripción
Subcapsular, <10% de área de superficie
Desgarro capsular, < 1 cm de profundidad en parénquima
Subcapsular, 10%-50% de área de
superficie
Intraparenquimatoso, < 5 cm de
diámetro
1-3 cm de profundidad en parénquima sin involucrar vaso parenquimatoso
Subcapsular, > 50% de área de superficie o en expansión
Ruptura subcapsular o hematoma
parenquimatoso
Hematoma parenquimatoso > 5 cm
>3 cm de profundidad en parénquima o involucrando vasos trabeculares
Laceración de vasos segmentales o
hiliares que produce desvacularización mayor (> 25% de bazo)
Bazo completamente destrozado
Lesión vascular hiliar con bazo desvascularizado
•
•
•
•
•
•
Frecuencia de pulso.
Presión sanguínea.
Examen abdominal.
Medición de circunferencia abdominal.
Diuresis.
Estimación de hematocrito (cada 12 horas). La
estimación del hematocrito es mejor que la de hemoglobina porque el nivel de hemoglobina puede
estar falsamente elevado por deshidratación.
La taquicardia, caída de la presión sanguínea, aumento de la circunferencia abdominal, diuresis disminuida, disminución del hematocrito y requerimiento
continuo de transfusión sanguínea son evidencias de
sangrado en curso por bazo lesionado. En tal escenario debe abandonarse el manejo conservador y el
paciente debe ser llevado a laparotomía exploradora.
Es importante recordar que el manejo conservador
debe ser intentado solamente si es posible monitorear
al paciente apropiadamente y si están disponibles las facilidades para practicar una operación de emergencia.
Manejo operatorio de la lesión esplénica
La laparotomía exploradora se lleva a cabo por medio
de una incisión en línea media superior. Después de
abrir la cavidad peritoneal se succiona la sangre y se
palpa la superficie del bazo y del hígado en busca de
laceraciones. Las áreas de lesión obvia son presionadas con compresas y se examina el resto del abdomen
para ver cualquier otra fuente de sangrado y lesiones
en cualquier otro órgano.
No se considera salvar el bazo si el paciente está
hemodinámicamente inestable o si hay otras lesiones
que atenten contra la vida. Es obligatorio hacer esplenectomía en tales situaciones. La esplenectomía
también es la única opción en los casos en que el bazo
esté completamente destrozado o si hay avulsión del
pedículo esplénico.
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Esplenectomía en trauma
Después de succionar la sangre, el bazo se moviliza
rápidamente pasando la mano alrededor de la superficie externa del bazo y rotándolo medialmente. La capa posterior del ligamento lienorrenal y del ligamento
frénico-esplénico se divide y se extrae el bazo hacia
la incisión abdominal principal (Fig. 9.2). Se colocan
almohadillas abdominales en la fosa esplénica. Luego
se ligan rápidamente los vasos esplénicos, preferiblemente la arteria y la vena por separado, teniendo cuidado de no incluir la cola del páncreas en las suturas.
Luego se divide el ligamento gastroesplénico después
de ligar cuidadosamente las arterias gástricas cortas
contenidas en él. Luego se remueve finalmente el
bazo dividiendo el ligamento lienocólico.
Salvación del bazo
Después de movilizar completamente el bazo y asomarlo por la incisión abdominal, el bazo es evaluado
en relación con la posibilidad de preservarlo (Fig. 9.3).
A veces es útil ocluir temporalmente los vasos esplénicos para lograr la hemostasia. Varias modalidades
usadas para salvación esplénica son las siguientes:
Hemostasia tópica
Si una avulsión superficial ha detenido el sangrado
espontáneamente, no se requiere más tratamiento. Si
el sangrado persiste, se aplican agentes hemostáticos
en la superficie sangrante del bazo y se aplica presión
suave durante 5-10 minutos. Los agentes tópicos incluyen Surgicel, Gelfoam, trombina tópica y adhesivo
Fig. 9.3: El bazo se asoma por la incisión abdominal
después de su movilización. En este caso el hilio estaba lacerado y por ello se practicó la esplenectomía
de fibrina. El láser de rayo argón también es efectivo
para controlar el sangrado de la superficie del bazo.
Sutura
En caso de laceración parenquimatosa de bazo con
sangrado activo se hace el intento de localizar y
suturar directamente el vaso sangrante. El sangrado
profuso se controla mediante la aplicación de sutura
colchonera (Fig. 9.4). En los niños, la cápsula del bazo
relativamente gruesa permite la sutura directa, pero
en los adultos se usan vendajes de Surgicel o Gelfoam
para reducir la tendencia que tienen las suturas horizontales colchoneras de cortar a través del tejido
esplénico.
Asomando
el bazo
El ligamento
lienorrenal
ha sido cortado
Capa posterior del
ligamento lienorrenal
Fig. 9.2: Corte del ligamento lienorrenal para movilizar el bazo.
Cortando
el ligamento
lienorrenal
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También puede colocarse epiplón en la parte lacerada y el tejido esplénico se sutura sobre él para lograr
hemostasia (Fig. 9.5).
Envoltorio esplénico
El envoltorio esplénico usando una malla de Vicryl es
una técnica efectiva para controlar el sangrado en las
bazo movilizado es envuelto en la malla aproximando
los bordes libres de la malla con sutura absorbible.
Esplenectomía parcial
Se requiere esplenectomía parcial en el caso de laceración esplénica compleja con lesiones profundas en el
parénquima y lesiones que no pueden ser manejadas
por técnicas de sutura o por envoltorio esplénico. El
bazo se compone de 4-6 segmentos cada uno de los
cuales tiene su propio suplido de sangre. Las arterias
segmentarias de la parte del bazo que va a ser resecado se ligan primero, lo cual demarca el plano intersegmento avascular en el parénquima. Posteriormente se
remueve ese segmento avascular del bazo.
Embolización de arteria esplénica en lesión
esplénica
lesiones esplénicas con laceraciones profundas o múltiples (Fig. 9.6). Se hace una hendidura en la malla de
Vicryl para acomodar la arteria y la vena esplénicas. El
Si se dispone de la instalación para practicar embolización angiográfica, entonces puede usarse la embolización de la arteria esplénica como una alternativa a
la intervención quirúrgica en los pacientes hemodinámicamente estables que tengan lesión esplénica grado
IV o V, extravasación activa del contraste o lesión
vascular, determinada por tomograf ía computarizada
resaltada con contraste (TCRC) de abdomen.
Se han descrito dos técnicas primarias de embolización de arteria esplénica: embolización proximal de
arteria esplénica (EPAE) y embolización superselectiva distal. En la EPAE se colocan las bobinas embólicas
en la arteria esplénica más allá del origen de la arteria
Fig. 9.5: Epiplón colocado en la parte lacerada del
bazo.
Fig. 9.6: Envoltorio esplénico hecho con malla de Vicryl.
Fig. 9.4: Suturas colchoneras horizontales que están
siendo aplicadas sobre la laceración esplénica.