Accidente isquemico transitorio. Proposicion de una nueva definicion

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AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / Sinopsis de Artículo
AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
SINOPSIS DE ARTICULO
Accidente isquémico transitorio. Proposición de una nueva definición.
Autores: Rubén Nacul, Santiago O´Neill
Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina
u Palabras claves: Ataque isquémico transitorio
La definición clásica de ataque isquemico transitorio
(AIT) es un déficit neurológico focal, brusco de 24 horas
de duración como máximo, que se presume de un origen vascular, esta confinado a un área del cerebro o del
ojo prefundidas por una arteria especifica. Los síntomas
típicos incluyen hemiparesia, hemiparestesia, disartria,
disfasia, diplopía, y ceguera mono-ocular. La definición
clásica se basa en asumir que en los AITs se produce
una resolución lo suficientemente rápida de la isquemia
cerebral para causar solo síntomas transitorios y no injuria cerebral permanente. En contraste, el stroke
isquémico se piensa que genera un daño permanente
del parénquima cerebral. La similitud de estos síndromes
agudos hace difícil poder diferenciarlos. Se distinguieron sobre la base de un criterio arbitrario de duración de
los síntomas. En lo últimos años, los conceptos de
isquemia cerebral y su correlación temporal con la clínica cambiaron considerablemente sobre la base de la
tomografía computada (TC), la resonancia magnética
nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de positrones
(TEP).
EL stroke y el AIT son una condición seria que
involucra la isquemia cerebral. Sin embargo, los AIT ofrecen una gran oportunidad para iniciar un tratamiento que
impida el posible infarto cerebral. Luego de un primer
AIT un 10 a 20 % de los pacientes tiene un stroke en los
siguientes 90 días, y en un 50 % de esos pacientes el
stroke ocurre en las primeras 24 a 48 horas luego del
AIT. Factores asociados con un aumento del riesgo de
stroke luego de un AIT incluyen edad avanzada, DBT,
síntomas de más de 10 minutos de duración, debilidad
y alteraciones del lenguaje.
Las nuevas técnicas por imagen pueden identificar
hemorragias intracraneales, tumores, y otras alteraciones que producen síntomas transitorios que son diagnosticados como AIT.
Aspectos históricos
Desde que aparecieron las primeras definiciones de AIT
en los 50 y 60s, el criterio de duración vario ampliamente. En 1958 un comité del National Institute of Health
(NIH) sugirió que los AITs podían durar algunas horas
como máximo, si bien típicamente los síntomas duraban de segundos a 10 minutos. En 1964, Acheson y
Hutchinson establecieron el límite de 1 hora de duración de los síntomas para distinguir AIT de stroke. Sin
embargo, en el mismo año Marshall propuso 24 horas
como máxima duración, si bien sus datos mostraban
que en las tres cuartas partes de los pacientes los síntomas duraban menos de 1 hora. El criterio de 24 horas
de duración fue reforzado en 1965 en la Cuarta Conferencia de Princeton. En 1975, en la revisión de los documentos del NIH se adoptó 24 horas como el tiempo límite. Al momento en que se formulo la definición, casi
no existían técnicas de diagnóstico para observar la presencia o ausencia de lesión del tejido cerebral. Tampoco, había tratamientos efectivos ni para la prevención ni
para el stroke agudo..
Datos recientes sobre la duración
de los síntomas
La mayoría de los AIT resuelven actualmente dentro de
los 30 a 60 minutos. Levy mostró que la probabilidad de
que los síntomas resuelvan dentro de las 24 horas, es
menor al 15% si los síntomas duraron mas de 1 hora. El
estudio del National Institute of Neurological Disorders
and Stroke (NINDS) que avaluó el activador tisular del
plasminógeno en el stroke isquémico agudo mostró que
los pacientes que presentaron un déficit neurológico focal
que no resolvió completamente dentro de las primeras
tres horas, solo un 2 % tuvo una resolución completa
dentro de las 24 horas de iniciado los síntomas.
Razones adicionales para cambiar la definición
Si el criterio de 24 horas se aplica estrictamente, todos
los candidatos para trombolíticos serían potencialmente pacientes con AIT. Los médicos podrían vacilar para
tratar pacientes, esperando que los síntomas tal vez resuelvan espontáneamente dentro de las 24 horas. Sin
embargo, esta demostrado en animales, que el intervalo entre el comienzo de los síntomas y la instauración
de un tratamiento influencia enormemente la efectividad de la terapéutica. Aunque el activador tisular del
plasminógeno mostró ser efctivo en humanos dentro de
los 180 minutos luego del comienzo de los síntomas, un
análisis de los datos del NINDS mostró un beneficio
mucho mayor cuando la terapia se inicia dentro de los
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90 minutos. Los médicos necesitan enfocarse en la causa
de la isquemia más que en la duración de los síntomas.
Nuevos conceptos en la fisiopatología de la
isquemia cerebral
Asumir que los síndromes clínicos que resuelven en
menos de 24 horas no se asocian con infarto cerebral
parecía razonable cuando se formuló la definición de
AIT. Sin embargo, se reportaron múltiples estudios de
pacientes con AITs que fueron evaluados con TC. La
mayoría de estos estudios reportaron una incidencia
del 15 al 20% de infarto cerebral en territorios relacionados con los síntomas del paciente. Una mayor duración
de los síntomas se asoció con una tasa más alta de
evidencia tomográfica de lesiones cerebrales. Sobre la
base de estas observaciones, Waxman y Toole propusieron el termino de "infarto cerebral con signos transitorios" para describir eventos isquémicos con infartos
evidentes y rápida recuperación clínica.
Con la introducción de las técnicas de RNM que son
mucho más sensibles que la TC para detectar isquemia
cerebral e infartos, se hizo claro que un porcentaje sustancial de pacientes que tuvieron un AIT quedaron con
lesiones isquémicas cerebrales permanentes. En muchas
series de pacientes con AIT a los que se le realizó RNM
con difusión, al menos la mitad tenían lesiones sugesti-
vas de injuria cerebral aguda isquémica y alrededor de la
mitad de los pacientes con esas lesiones tenían evidencia de infartos en el seguimiento por imágenes.
Renombrando o redefiniendo al AIT
Debido a que los AIT son ampliamente asumidos como
benignos, debería considerarse un término alternativo
que sugiera una condición mas seria y que muestre la
urgencia de la patología. Términos como mini-stroke,
stroke transitorio y ataque cerebral transitorio se sugirieron.
Nueva definición propuesta.
La nueva definición de AIT propuesta por los autores
es: episodio corto de disfunción neurológica causada
por isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas
clínicos de menos de una hora de duración y sin evidencia de infarto agudo en las imágenes. Esto es similar a
la diferencia que se establece en cardiología entre angina e infarto.
Bibliografía sugerida
- Transient Ischemic Attack - proposal for new definition
2002. N Engl J Med,Vol.347,N .21. 1713-1716.
TABLA 1. Rasgos de la definición tradicional y la propuesta para definir AIT
Tradicional
Nueva
Basada en el tiempo
Basada en la presencia de infarto
Sugiere que los síntomas transitorios son
benignos
Sugiere que los síntomas transitorios pueden
causar daño cerebral permanente
Promueve el diagnóstico sobre el curso
temporal más que en la fisiopatología
Promueve el uso de neuroimágenes para
identificar el daño cerebral y su causa
Permite el retraso en la intervención
Facilita la intervención rápida para isquemia
cerebral aguda
Impreciso para determinar la presencia o
ausencia de daño cerebral isquémico
Más exactitud para reflejar la presencia o
ausencia de daño cerebral isquémico
Divergente con la distinción de angina e
infarto de miocardio
Consistente en la distinción de angina e infarto
de miocardio
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