solicitud baja de suministro

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Apdo. Correos nº 738 | 21080 HUELVA
SOLICITUD BAJA DE SUMINISTRO
NÚMERO DE PÓLIZA
FECHA DE BAJA
TITULAR
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DNI / NIF
TELÉFONO
DOMICILIO DE SUMINISTRO
DIRECCIÓN
NÚMERO
BLOQUE
ESCALERA
PLANTA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
DNI / NIF
TELÉFONO
PUERTA
SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
TÍTULO DE REPRESENTACIÓN
CONTADOR
NÚMERO
MOTIVO DE LA BAJA
CALIBRE
MARCA
NUEVA TITULARIDAD
TIPO
LECTURA FINAL
VOLUNTARIA
OTROS
DOCUMENTACIÓN NECESARIA (Copia)
DNI/NIF del titular
Será necesario aportar la lectura del contador para la liquidación de la póliza y la finalización de los trámites. En caso de no aportarla, se
liquidará con lectura estimada en función del histórico de consumos.
MODO DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN
Oficina del Servicio de Gestión de Tributaria de Huelva
Sede Giahsa
Correo electrónico (tamaño máximo, 5 mb.)
FORMA DE DEVOLUCIÓN DE FIANZA
En efectivo
FECHA
EL SOLICITANTE, CONFORME:
FIRMADO::
Por transferencia a la c/c:
IBAN
En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999 de, 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Giahsa S.A., en su calidad
de responsable del fichero y del tratamiento, le informa de modo expreso, preciso e inequívoco que sus datos personales contenidos en el presente documento firmado por usted
como consecuencia de la presente solicitud o contratación, serán incorporados a un fichero
propiedad de Giahsa S.A.
Asimismo, le informamos que con la finalidad de prestarle nuestros servicios y poder generar las consecuentes facturas, Giahsa S.A. solicita su consentimiento expreso para que ella
trate sus datos de carácter personal incluidos en este fichero.
Si usted lo desea, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, previstos en los artículos 5, 15, 16 y 17 de la LOPD, dirigiendo una solicitud por escrito a Giahsa
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