Ctra. A-492, km. 4. | 21110 ALJARAQUE (HUELVA) Tlf.: 901 200 176 | atencionalcliente@giahsa.com | www.giahsa.com Apdo. Correos nº 738 | 21080 HUELVA SOLICITUD DE SUMINISTRO SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL NIF / CIF DIRECCIÓN NÚMERO CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO BLOQUE ESCALERA PLANTA PUERTA MUNICIPIO REPRESENTANTE (NOMBRE Y APELLIDOS) NIF / CIF TELÉFONO Solicita el SUMINISTRO DE AGUA POTABLE para la finca inmueble reseñado a continuación y con las siguientes características: DATOS DE LA FINCA REFERENCIA CATASTRAL DIRECCIÓN NÚMERO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ESCALERA PLANTA PUERTA PLANTA PUERTA MUNICIPIO PROPIETARIO (NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL) NIF / CIF DIRECCIÓN NÚMERO LOCALIDAD BLOQUE CÓDIGO POSTAL TELÉFONO BLOQUE ESCALERA MUNICIPIO USOS SOLICITADOS USO Y DESTINO DEL AGUA : DOMÉSTICO NO DOMÉSTICO OBRA PARA USO NO DOMÉSTICO, ESPECIFICAR TIPO DE ACTIVIDAD: ______________________________________________________________________________ PARA USO DE OBRA, FECHA DE FIN DE SUMINISTRO TEMPORAL: ____________________________________________________________________________ OTRA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DOCUMENTACIÓN NECESARIA (Copias) NIF / CIF del titular Escritura de propiedad / contrato de alquiler / doc. disponibilidad Boletín de instalaciones (original) (para nueva contratación) Licencia de ocupación (para nueva contratación uso doméstico) MODO DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN Sede Giahsa Correo electrónico (tamaño máximo, 5 mb.) Licencia de apertura (para nueva contratación uso no doméstico) Licencia de obras Autorización SEPA (original) para domiciliación de recibos Certificado de empadronamiento (para uso doméstico) Oficina del Servicio de Gestión de Tributaria de Huelva El proceso de formalización del contrato tendrá una vigencia de 3 meses, a contar desde la fecha de solicitud. Transcurrido dicho plazo se entenderá desestimada la solicitud. El falseamiento de cualquiera de los datos declarados conllevará, además de las cantidades aportadas por cualquier concepto, la anulación del suministro. FECHA EL SOLICITANTE, CONFORME: FIRMADO:: En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999 de, 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Giahsa S.A., en su calidad de responsable del fichero y del tratamiento, le informa de modo expreso, preciso e inequívoco que sus datos personales contenidos en el presente documento firmado por usted como consecuencia de la presente solicitud o contratación, serán incorporados a un fichero propiedad de Giahsa S.A. Asimismo, le informamos que con la finalidad de prestarle nuestros servicios y poder generar las consecuentes facturas, Giahsa S.A. solicita su consentimiento expreso para que ella trate sus datos de carácter personal incluidos en este fichero. Si usted lo desea, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, previstos en los artículos 5, 15, 16 y 17 de la LOPD, dirigiendo una solicitud por escrito a Giahsa S.A., en su Apartado de Correos 738. 21080. HUELVA. 901 200 176 atencionalcliente@giahsa.com facebook.com/giahsa @Giahsa