RL-RG-03 DECLARACIÓN PARA RECLAMAR EL SEGURO DE DESGRAVAMEN POR AUSENCIA INVOLUNTARIA Y TEMPORAL DE GENERACIÓN DE INGRESOS Página 1 de 2 Ver instrucciones al reverso Importante: El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 15 día hábiles de la ocurrencia del evento. Lugar y fecha: ________________________________ 1. Número de caso de FHA:____________________ 2. Nombre del asegurado:____________________________________________________________ 3. Fecha exacta de declaración de despido o pérdida de trabajo y nombre del puesto que ocupaba:__________________________________________________________________________ 4. Fecha exacta de declaración de la invalidez temporal por enfermedad o accidente (aplica únicamente para profesionales independientes o comerciantes)___________________________ 5. Detalle causa de la ausencia de generación de ingresos: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6. Último período de trabajo__________________________________________________________ 7. Nombre, dirección y teléfono del patrono _____________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. Nombre, dirección y teléfono del médico tratante, (aplica únicamente para profesionales independientes o comerciantes)_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9. Último Salario devengado y fecha:___________________________________________________ 10. Valor de la cuota mensual__________________________________________________________ Nombre ___________________________________________________________________________ Teléfono __________________________ Correo electrónico ________________________________ Documento de identificación _________________________ ______________________________________________________ Firma del asegurado RL-RG-03 DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 15 días hábiles después de la fecha de Ausencia Involuntaria y Temporal de Generación de Ingresos del asegurado. Página 2 de 2 A) En caso de Invalidez Temporal e Involuntaria de Generación de Ingresos para profesionales independientes o comerciantes: 1. Declaración de invalidez temporal por enfermedad o accidente certificada por médico designado por FHA, cuyos honorarios deben ser pagados por el asegurado. 2. Documento de identificación original y copia. 3. Último recibo de pago de crédito hipotecario o estado de cuenta extendido por la entidad aprobada. 4. Cada mes deberá presentar una declaración indicando que continúa sin generar ingresos. B) En caso de trabajadores dependientes: 1. Carta de despido, liquidación, constancia de la denuncia presentada a la Inspección General de Trabajo o cualquier otra documentación que a juicio del FHA evidencie que existió despido injustificado o cierre de la empresa donde laboraba. 2. Constancia laboral extendida por el patrono, copia de Contrato de trabajo y últimas 3 boletas de pago mensual. 3. Documento de identificación original y copia. 4. Último recibo de pago de crédito hipotecario o estado de cuenta extendido por la entidad aprobada. 5. Cada mes, personalmente debe presentar una declaración indicando que continúa sin generar ingresos. INSTRUCCIONES 1. Si el crédito hipotecario NO se encuentra al día en el pago de las primas correspondientes o los pagos mensuales del crédito, NO SERÁ POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTIÓN, salvo que esta se encuentre dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo. 2. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten también con prontitud, los documentos especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.