RL-RG-04 DECLARACIÓN PARA RECLAMAR EL SEGURO DE DESGRAVAMEN POR FALLECIMIENTO Página 1 de 2 Ver instrucciones en el reverso Importante: El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días hábiles después de la fecha de fallecimiento del asegurado. Fecha: __________________________________ 1. 2. 3. 4. 5. Número de Caso FHA: ______________________ Nombre del Deudor _______________________________________________________________ Lugar y fecha de defunción del asegurado:_____________________________________________ Causa de Muerte__________________________________________________________________ Detalle del Siniestro:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. Fecha de consulta al médico por primera vez con motivo de su última enfermedad: ____________ ________________________________________________________________________________ 7. Fecha de consulta al médico por última vez con motivo de su última enfermedad: _____________ ________________________________________________________________________________ 8. Fecha de los primeros síntomas de la enfermedad que causó la muerte: _____________________ ________________________________________________________________________________ Nombre: __________________________________________________________________ Parentesco con el fallecido: ___________________________________________________ Teléfono____________________ Correo electrónico ______________________________ Documento de Identificación: _____________________________ Por medio de la presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestaciones y respuestas a las preguntas anteriores son completas y verídicas y que son la base sobre la que se presenta la reclamación del Seguro de Desgravamen. Por la presente autorizo a cualquier médico colegiado activo, hospital o sanatorio para que proporcione al FHA la información que solicite con respecto al tratamiento, examen, u hospitalización que yo haya recibido. Firma: ___________________________________ RL-RG-04 DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN. El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días después de la fecha de fallecimiento del asegurado. Página 2 de 2 a. b. c. d. e. Certificación de la partida de nacimiento del asegurado, en original. Certificación de la partida de defunción del asegurado, en original. Documento de Identificación del asegurado original y copia legalizada. Certificado Médico de defunción original. Declaración del representante de la funeraria que prestó los servicios para la inhumación del cadáver f. En caso de muerte por accidente , se debe incluir: - El informe de la autoridad competente que dé cuenta del accidente que haya provocado la muerte, Informe de bomberos original o cualquier otro medio de prueba que se estime pertinente por el FHA. h. ULTIMO RECIBO de pago del préstamo hipotecario. i. Estado de Cuenta extendido por la Entidad Aprobada. INSTRUCCIONES 1. Léase bien antes de llenar y de firmar el presente formulario. Si hubiera alguna duda gustosamente será atendido por el personal del FHA. Puede llenarse a máquina, o en letra MOLDE LEGIBLE. 2. Cuando los herederos o la sucesión legal sea quien haga la declaración, el o los interesados deberán presentar carta con firma legalizada o poder para gestionar, con las formalidades de ley. 3. Si el crédito hipotecario NO ESTUVIERE AL DIA en el pago de las primas correspondientes o los pagos mensuales del crédito, NO SERA POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTION, salvo que esta se encuentre dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo. 4. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten con prontitud, los documentos especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.