Peritonitis por Corynebacterium pseudodiphtheriticum</em

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PERITONITIS POR CORYNEBACTERIUM
PSEUDODIPHTHERITICUM EN PACIENTE EN
DI&Aacute;LISIS PERITONEAL AMBULATORIA
CONTINUA. CASO 490
Se trata de un var&oacute;n de 56 a&ntilde;os de edad, ex-fumador, con diabetes mellitus dependiente de insulina y
antecedentes de cardiopat&iacute;a isqu&eacute;mica cr&oacute;nica y reemplazo valvular mitral. El paciente presenta
s&iacute;ndrome nefr&oacute;tico severo e insuficiencia renal cr&oacute;nica, en tratamiento con di&aacute;lisis peritoneal
ambulatoria continua (DPAC) desde abril de 1999. A lo largo de los siguientes a&ntilde;os sufre diversos
episodios de peritonitis por estafilococos coagulasa negativa, que se resuelven mediante tratamiento por
v&iacute;a intraperitoneal.
En septiembre de 2009 acude al hospital por un cuadro de fiebre, dolor abdominal y turbidez del l&iacute;quido
efluente. El orificio de salida y el t&uacute;nel subcut&aacute;neo del cat&eacute;ter peritoneal no mostraban signos de
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infecci&oacute;n. El an&aacute;lisis del l&iacute;quido peritoneal mostr&oacute; 490 leucocitos/mm con un 80% de polimorfonucleares.
Se tom&oacute; parte del l&iacute;quido de di&aacute;lisis y se inocul&oacute; en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. Se inici&oacute;
una pauta antibi&oacute;tica emp&iacute;rica con vancomicina y tobramicina intraperitoneal.
A partir de la positivizaci&oacute;n de los frascos de hemocultivo se realiz&oacute; un subcultivo en agar sangre y agar
chocolate, incubados a 37&ordm;C en atm&oacute;sfera enriquecida con 5% de CO2 y en agar Schaedler incubado en
anaerobiosis.
A las 48 horas de incubaci&oacute;n crecieron en las placas de agar sangre unas colonias peque&ntilde;as,
blanquecinas y secas que en la tinci&oacute;n de Gram aparec&iacute;an como cocobacilos grampositivos coreniformes;
en agar chocolate las colonias eran mucho m&aacute;s peque&ntilde;as, casi como un manto, y no crecieron en agar
Schaedler. Se procedi&oacute; a identificar el microorganismo aislado, trat&aacute;ndose de una bacteria catalasa
positiva, inm&oacute;vil, no ramificada y no &aacute;cido-alcohol resistente. Del mismo modo, se realiz&oacute; un
antibiograma mediante E-test en agar Mueller-Hinton suplementado con sangre. El microorganismo
mostr&oacute; sensibilidad a penicilina, gentamicina, vancomicina y ciprofloxacino, y resistencia a clindamicina y
eritromicina.
El paciente evolucion&oacute; favorablemente con el tratamiento administrado. A pesar de ello, se decide
incluirle en el programa de hemodi&aacute;lisis, en el que se encuentra en la actualidad, a la espera de un
trasplante renal.
&iquest;Cu&aacute;l es la incidencia de la peritonitis asociada a DPAC y cu&aacute;les
son sus causas?
La DPAC ha sido uno de los avances principales en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal
terminal y ha permitido su tratamiento en el propio hogar del paciente. Las complicaciones infecciosas
m&aacute;s comunes son las infecciones peritoneales y las del orificio de salida y t&uacute;nel subcut&aacute;neo del cat&eacute;ter
peritoneal. Todas ellas son las responsables de tratamientos antibi&oacute;ticos reiterados, peritonitis
recurrentes, fallos del cat&eacute;ter e inclusi&oacute;n de los pacientes en programas de hemodi&aacute;lisis.
La peritonitis secundaria a la DPAC es la principal complicaci&oacute;n del proceso de di&aacute;lisis, siendo una de las
razones m&aacute;s frecuentes para interrumpir la DPAC, y contribuyendo a la morbilidad. Aproximadamente
dos tercios de los pacientes tratados mediante DPAC sufren un episodio de peritonitis durante el primer
a&ntilde;o de tratamiento.
La peritonitis asociada a DPAC se debe a varios factores. Se considera que estos pacientes muestran
inmunosupresi&oacute;n a consecuencia de su insuficiencia renal. Sin embargo, el factor m&aacute;s importante es la
rotura de la integridad de la pared abdominal debido a los cat&eacute;teres mantenidos de forma cr&oacute;nica y que
alcanzan la cavidad peritoneal.
La v&iacute;a m&aacute;s frecuente por la que los microorganismos pueden llegar a la cavidad peritoneal es la
intraluminal, a trav&eacute;s de la luz del cat&eacute;ter, por ruptura de la esterilidad en las maniobras de conexi&oacute;n.
Otras v&iacute;as de entrada son desde el orificio de salida del cat&eacute;ter o del t&uacute;nel subcut&aacute;neo (v&iacute;a periluminal), o
a trav&eacute;s de la pared intestinal (v&iacute;a transluminal o transmural). Muy raramente, la entrada de
microorganismos puede tener lugar por v&iacute;a hemat&oacute;gena y por v&iacute;a transvaginal.
&iquest;C&oacute;mo se establece el diagn&oacute;stico de peritonitis asociada a DPAC y
cu&aacute;l es el procedimiento adecuado para el procesamiento
microbiol&oacute;gico de las muestras?
Los pacientes con peritonitis por DPAC pueden presentar dolor y sensibilidad dolorosa a la palpaci&oacute;n
abdominal, n&aacute;useas, v&oacute;mitos, fiebre y diarrea; adem&aacute;s, el l&iacute;quido de dializado es turbio.
En general, se considera que existe peritonitis asociada a DPAC si se cumplen al menos dos de los
siguientes criterios: signos y/o s&iacute;ntomas cl&iacute;nicos; dializado turbio con celularidad &gt;100/mm3 y recuento
diferencial de neutr&oacute;filos ≥50%; y, cultivos positivos del dializado.
El diagn&oacute;stico se fundamenta en la obtenci&oacute;n de muestras del l&iacute;quido para estudio microsc&oacute;pico y para
cultivo. La sensibilidad del cultivo depende del pretratamiento del l&iacute;quido del dializado. As&iacute;, ante
sospecha de peritonitis, se debe recoger un volumen m&iacute;nimo de 10 ml de dializado y enviarlo al
laboratorio de Microbiolog&iacute;a.
El procesamiento habitual de las muestras consiste en centrifugar el l&iacute;quido del dializado a 3.500 rpm
durante 10 minutos y en el sedimento realizar una tinci&oacute;n de Gram y cultivo en medios para aerobios,
anaerobios y hongos. La inoculaci&oacute;n del dializado en frascos de hemocultivo aumenta la rentabilidad. En
el caso de obtener cultivos negativos se deben investigar microorganismos exigentes y micobacterias.
Aproximadamente en el 5-10% de los casos de peritonitis se obtienen cultivos negativos. Esto puede ser
debido a la diluci&oacute;n de la densidad microbiana en el dializado, a infecciones causadas por
microorganismos exigentes, a un tratamiento antimicrobiano anterior o a t&eacute;cnicas de cultivo
inadecuadas.
&iquest;Cu&aacute;les son los microorganismos que causan con mayor
frecuencia este cuadro?
La peritonitis asociada a DPAC suele ser monomicrobiana, y generalmente no se produce bacteriemia.
Los agentes causales suelen ser microorganismos de la flora cut&aacute;nea.
Aproximadamente el 60-80% de los casos son debidos a microorganismos grampositivos, sobre todo S.
epidermidis (40-50%), seguido de S. aureus (10-20%), especies de Streptococcus (10-20%) y bacilos
grampositivos difteroides (2-4%). En el 15-30% de los aislamientos se obtienen microorganismos
gramnegativos, siendo E. coli el m&aacute;s com&uacute;n, seguido de Klebsiella, Enterobacter, Proteus y especies de
Pseudomonas. Los pat&oacute;genos menos comunes incluyen especies de Acinetobacter, Candida albicans y
bacterias anaerobias. Por &uacute;ltimo, entre los aislamientos m&aacute;s raros se encuentran Mycobacterium
chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia
asteroides y especies de Fusarium.
Las infecciones relacionadas con el cat&eacute;ter peritoneal, tanto del orificio de salida como del t&uacute;nel
subcut&aacute;neo, muestran un espectro de microorganismos ligeramente diferente. As&iacute;, las del orificio de
salida est&aacute;n causadas principalmente por estafilococos (20-40%) seguido de P. aeruginosa (5-10%),
mientras que las del t&uacute;nel subcut&aacute;neo est&aacute;n causadas preferentemente por S. aureus (35-65%), seguido
de P. aeruginosa (15%) y miembros de la familia Enterobacteriaceae (5%).
&iquest;En nuestro caso cl&iacute;nico, cu&aacute;l puede ser el germen causante de la
infecci&oacute;n y en qu&eacute; otros tipos de infecciones ha sido implicado?
El grupo de cocobacilos grampositivos que se puede aislar a partir de muestras cl&iacute;nicas incluye una
cantidad importante de g&eacute;neros y especies. La identificaci&oacute;n de las bacterias corineformes es uno de los
mayores desaf&iacute;os que enfrenta el laboratorio de Microbiolog&iacute;a. Esto es debido principalmente a la
enorme diversidad de estos microorganismos y al n&uacute;mero relativamente peque&ntilde;o de pruebas bioqu&iacute;micas
convencionales disponibles para su diferenciaci&oacute;n.
Algunas caracter&iacute;sticas son clave para la identificaci&oacute;n de bacterias corineformes, como son la catalasa,
el metabolismo fermentativo u oxidativo, la movilidad, la reducci&oacute;n de nitratos, la ureasa, la hidr&oacute;lisis de
la esculina y la producci&oacute;n de &aacute;cido a partir de glucosa, maltosa, sacarosa, manitol y xilosa, as&iacute; como la
reacci&oacute;n de CAMP.
La prueba de la catalasa negativa descarta los g&eacute;neros Erysipelothrix, Bifidobacterium, Arcanobacterium
y Actinomyces. Sin embargo, un n&uacute;mero elevado de g&eacute;neros son catalasa positiva, como
Corynebacterium,
Turicella,
Arthrobacter,
Brevibacterium,
Cellulomonas,
Dermabacter,
Propionibacterium, Rothia, Oerskovia y Microbacterium.
Al tratarse de cocobacilos grampositivos de morfolog&iacute;a corineforme y catalasa positiva, lo m&aacute;s probable
es que nos encontramos ante alguna especie del g&eacute;nero Corynebacterium.
La identificaci&oacute;n a nivel de g&eacute;nero y especie se llev&oacute; a cabo con el sistema API Coryne (bioM&eacute;rieux),
dando como resultado Corynebacterium pseudodiphtheriticum con discriminaci&oacute;n excelente.
Las especies de Corynebacterium son bacilos grampositivos aerobios, catalasa positiva, inm&oacute;viles, no
esporulados y pleom&oacute;rficos, que normalmente son considerados componentes no pat&oacute;genos de la flora
normal de la piel y mucosas. Aunque frecuentemente se a&iacute;slan a partir de muestras cl&iacute;nicas, suele
tratarse de contaminaciones. Sin embargo, es bien conocida la habilidad de estas bacterias para causar
enfermedad, habi&eacute;ndose aislado como agentes etiol&oacute;gicos de numerosos cuadros infecciosos.
Los episodios de peritonitis originados por especies de Corynebacterium no son frecuentes; sin embargo,
diversas especies se han descrito como causa de peritonitis en pacientes con DPAC, como son C.
jeikeium, C. striatum, C. aquaticum, C. minutissimum, C. ulcerans, C. equi y otras.
C. pseudodiphtheriticum es parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Se ha reconocido
como pat&oacute;geno del tracto respiratorio, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes,
siendo causa demostrada de neumon&iacute;a, neumonitis, bronquitis, traque&iacute;tis y traqueobronquitis. Otras
infecciones causadas por este microorganismo incluyen queratitis, conjuntivitis, endocarditis, infecciones
de pr&oacute;tesis e infecciones de heridas.
Las colonias de C. pseudodiphtheriticum son de color blanquecino, ligeramente secas, de 1 a 2 mm de
di&aacute;metro tras 48 horas de incubaci&oacute;n a 37&ordm;C. Esta especie no es lipof&iacute;lica ni fermentadora, reduce los
nitratos, produce pirazinamidasa e hidroliza la urea, pero no produce &aacute;cido a partir de ninguno de los
carbohidratos com&uacute;nmente probados (glucosa, ribosa, xilosa, manitol, maltosa, lactosa y sacarosa).
Algunas cepas hidrolizan la tirosina. El sistema Api Coryne y el Rapid CB Plus identifican correctamente
las cepas de C. pseudodiphtheriticum.
&iquest;Cu&aacute;l es el tratamiento emp&iacute;rico recomendado en la peritonitis
asociada a DPAC y la duraci&oacute;n del mismo? &iquest;Cu&aacute;l es el tratamiento
de elecci&oacute;n en el caso de nuestro paciente?
Tras la obtenci&oacute;n de los cultivos, el tratamiento antimicrobiano inicial debe basarse en el resultado de la
tinci&oacute;n de Gram o en los pat&oacute;genos m&aacute;s probables si dicha tinci&oacute;n no se revela &uacute;til.
Un r&eacute;gimen emp&iacute;rico inicial ser&iacute;a vancomicina junto con un aminogluc&oacute;sido como la gentamicina, por v&iacute;a
preferentemente intraperitoneal, o bien por v&iacute;a intravenosa. Estos antibi&oacute;ticos permiten la cobertura de
las bacterias que se observan con mayor frecuencia en la peritonitis secundaria a DPAC. Otra opci&oacute;n
terape&uacute;tica consistir&iacute;a en una cefalosporina de primera generaci&oacute;n, como cefazolina o cefalotina, junto
con ceftazidima. Esta elecci&oacute;n es &uacute;til para prevenir la aparici&oacute;n de resistencias a la vancomicina, y
adem&aacute;s evitar&iacute;a el posible efecto nocivo de los aminogluc&oacute;sidos sobre la funci&oacute;n renal residual. Sin
embargo, este &uacute;ltimo r&eacute;gimen no se deber&iacute;a usar en aquellos centros con una alta tasa de estafilococos
resistentes a meticilina.
La elecci&oacute;n inicial de antibi&oacute;ticos debe modificarse, en caso de que sea necesario, despu&eacute;s de los
resultados de los cultivos.
La duraci&oacute;n normal del tratamiento var&iacute;a de 10 d&iacute;as a 3 semanas; pero si tras 96 horas de tratamiento
persisten los signos y s&iacute;ntomas de la peritonitis, se aconseja una reevaluaci&oacute;n, considerando la
posibilidad de pat&oacute;genos resistentes, microorganismos raros (micobacterias, hongos) y otros procesos
intraabdominales.
Es necesario retirar el cat&eacute;ter en el 10-20% de los casos, ante infecci&oacute;n persistente de la zona de salida o
de perforaci&oacute;n de la piel, peritonitis por hongos, micobacterias o P. aeruginosa, peritonitis persistente,
peritonitis recurrente con el mismo microorganismo y mal funcionamiento del cat&eacute;ter.
En el caso cl&iacute;nico que nos ocupa, vancomicina y tobramicina ser&iacute;a un tratamiento emp&iacute;rico adecuado,
pero tras la determinaci&oacute;n de la sensibilidad de la cepa se deber&iacute;a instaurar un antibi&oacute;tico beta-lact&aacute;mico
hasta completar el tratamiento.
Caso descrito y discutido por:
Alicia Beteta L&oacute;pez y Lorena Vega Prado
Secci&oacute;n de Microbiolog&iacute;a
Hospital Ntra. Sra. del Prado
Talavera de la Reina. Toledo
Correo electr&oacute;nico: alicia.beteta@hotmail.com
Palabras Clave: Peritonitis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum.
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