Formulario de reembolso directo al miembro Instrucciones: por favor lea y llene todo el formulario. 1. Debe llenar el formulario completamente para poder tramitar sus reclamos. 2. Adjunte todos los recibos de recetas médicas al reverso de este formulario. 3. Los recibos deben incluir la siguiente información: x n.o del medicamento recetado x nombre del medicamento x fecha que fue surtido x dosis x nombre de la farmacia x cantidad y costo del medicamento x nombre del médico ****No se aceptarán recibos de la caja registradora de la tienda. Los recibos DEBEN incluir la información indicada arriba**** 4. Firme y envíe el formulario por correo junto con los recibos a: Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Attention: Pharmacy Department 7050 Union Park Center Suite 200 Midvale, Utah 84047 5. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al (877) 901-8181. Los usuarios del servicio TTY / TDD deben marcar 711. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Información del miembro: (este es el individuo considerado como el titular de la tarjeta). Favor de escribir en letra de molde. Nombre del miembro: _______________________________ o N. de identificación del miembro:_____________________ Fecha de nacimiento:______________ N.o de teléfono:___________________ Dirección:__________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código postal:______________________ Información de la receta médica: N.o de med. recetado Fecha de surtido Nombre de la farmacia y n.o de NPI Nombre del medicamento Dosis Cantidad y suministro diario Monto que usted pagó Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Illinois para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (877) 901-8181, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (877) 901-8181, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free. Puede obtener este documento en Español o hablar con una persona acerca de esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al (877) 901-8181, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. NSR_16_MMP_414_ILAHCDMRFormSp 10/12/15