demande de bourse
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United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization APPLICATION FOR FELLOWSHIP 7, place de Fontenoy, 75352 Paris 07 SP telephone: (33.1) 45.68.10.00 telex: 204461 Paris 270602 Paris telefax UNESCO: (33.1) 45.66.94.29 under the UNESCO FELLOWSHIPS PROGRAMME Instructions: The application form should be submitted by the appropriate governmental body and each part should be answered completely and accurately. The application should be submitted in three copies. The information requested should be either typed or written in ink in block capitals. Where additional space is needed, a separate sheet should be used and attached in three copies. A. Official presentation The Government of .............................................................................................................................................................................................................................. the candidature of................................................................................................................................................................................................................ presents herewith for a UNESCO fellowship in the field of .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. for a duration of ....................................................................................................................... to begin......................................................................................................................................... under Programme and/or Project ................................................................................................................................................................................................................................................ The undersigned certifies that it is the Government’s intention to have organized a programme of study such that will permit the candidate to increase his contribution to the development of his country in the future. (b) assist the fellow in meeting personal and family responsibilities during the period of his fellowship by maintaining, if necessary, continuation of the whole or part of his present remuneration; (c) facilitate employment of the fellow in the assignment mentioned in this application upon completion of the fellowship. If a fellowship is granted, the Government will: (a) provide the necessary assistance to the fellow for departure to begin the study programme; It is certified that information contained herein is complete and accurate. PRESENTED FOR: BY: (seal) ............................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Name and title of responsible officer Governmental unit ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Date Signature B. Background data concerning the candidate Family name (surname) First and middle names Nationality Occupation .................................................................................................. ............................................................................................. ........................................................ ........................................................ Permanent address Telephone....................................................... ................................................................................................................................................................. E-mail................................................................... Mailing address ........................................................................................................................... (if different from above) .................................................................................................................................... Telephone........................................................ Date of birth day month year ................. ................. .............................. Please attach photo here (Optional) E-mail................................................................... Country and place of birth Sex ....................................................................................................................... .................................. Marital status Full name of spouse Number and age of children Name and address of person to notify in case of accident ........................................ .................................................................. ............................................................................ ................................................................................................................... IMP/0023A (x.95) Education Years attended Name, place and country of educational establishments Degrees, diplomas: Indicate main subjects Date obtained from to ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... Secondary, technical, etc. Post-secondary, university, or equivalent IMPORTANT: This application is not considered complete unless accompanied by certified copies of diplomas received and academic transcripts of courses followed and grades or marks obtained Other studies Mention any other studies undertaken, including training/refresher courses Fellowships and scholarships Which of the above studies were undertaken with a fellowship or scholarship? Mention the sponsor of the grant Visits abroad List any significant visits abroad not mentioned above Publications and research List any significant publications (including publisher and date of publication) and any major research projects undertaken Languages Mother tongue: Understand (spoken) Read Speak Write Other languages Easily Not easily Easily Not easily Fluently Not fluently Easily Not easily ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... The UNESCO certificate of language knowledge should be completed and attached to this application References List three persons, not related to the candidate, who can provide information on his/her qualifications. These persons should normally be teachers or supervisors acquainted with the candidate’s previous academic work Full name Title and address ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Previous professional activities Dates of service Employer From Responsibilities To Present position Current duties Name and address of employer ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Years of service From To ................................................... ................................................. Exact title of post ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Annual salary ................................................................................................................................................................... Name and title of supervisor ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Name and title of UNESCO expert counterpart (if any) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... C. Training objectives Nature of studies Indicate field of study and particular areas of specialization Should the studies be directed toward obtaining a diploma, degree or qualification or should the studies have mainly a practical or applied orientation? Should the programme include preparation of a thesis or other piece of research? Is the purchase of special equipment required? Place(s) of study In order of preference, suggest countries of study and list below them any preferences for institutions where the studies could be undertaken 1. 2. and/or 3. and/or (others) For what reasons are the institutions listed above being proposed? Mention any previous contact with these institutions and attach confirmation of admission, if available IMPORTANT: Any further contact for the fellowship programme should be made only through UNESCO Details of proposed studies (If additional space is needed, separate sheets should be attached) Give precise details of studies to be undertaken Give realistic budget estimates for the fellowship requested (return travel, monthly allowance, tuition fees, etc.) Expected results and future assignment Indicate how it is envisaged to make the best use of the results achieved and specify what position will be taken up at the end of the fellowship with a description of future responsibilities Candidate’s statement If UNESCO grants me a fellowship I agree to take up after my period of study the position to be assigned to me as described above. I certify the information I have provided is complete and accurate Candidate’s signature Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture DEMANDE DE BOURSE 7, place de Fontenoy, 75352 Paris 07 SP téléphone : (33.1) 45.68.10.00 télex: 204461 Paris 270602 Paris téléfax UNESCO: (33.1) 45.66.94.29 au titre du PROGRAMME DE BOURSES DE L’UNESCO Instructions : Le présent formulaire doit être présenté par l’organisme gouvernemental compétent et chacune de ces parties doit être remplie complètement et avec précision. Le formu- laire doit êre communiqué en trois exemplaires. Les informations demandées doivent être soit tapées à la machine, soit manuscrites à l’encre en majuscules d’imprimerie. Lorsque l’espace est insuffisant pour contenir les informations, utiliser une feuille blanche à attacher (en trois exemplaires) au formulaire. A. Présentation officielle Le Gouvernement du .................................................................................................................................................................................................................................................. présente la candidature de ..................................................................................................................................................................................................................à une bourse de l’UNESCO dans le domaine .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... commençant le .......................................................................................................................... pour une durée de .............................................................................................................. au titre du Programme et/ou du Projet.................................................................................................................................................................................................................................. Le signataire certifie que les directives du Gouvernement visent la définition d’un programme d’étude qui permettra au candidat d’accroître à l’avenir sa contribution au développement de son pays. Si une bourse était attribuée, le Gouvernement : a) donnerait au boursier les autorisations nécessaires pour se rendre dans le pays d’étude ; b) veillerait à ce que le boursier puisse faire face à ses respon- sabilités personnelles et familiales pendant la durée de sa bourse en maintenant, pour autant que cela soit nécessaire, le service de tout ou partie de la rémunération du boursier ; c) faciliterait l’emploi du boursier après la fin de la bourse au poste mentionné dans le présent formulaire. Les informations communiquées ci-dessous sont complètes et exactes. PRÉSENTÉ AU NOM DE : PAR : (cachet) ...................................................................................................................................... Service officiel ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Date Signature Nom et titre du fonctionnaire autorisé B. Renseignements personnels concernant le candidat Nom de famille Prénom(s) Nationalité Profession .................................................................................................. ............................................................................................. ........................................................ ........................................................ Domicile permanent Téléphone....................................................... ................................................................................................................................................................. E-mail.................................................................. Adresse postale .......................................................................................................................... (si elle diffère de la précédente) ....................................................................................................................... Téléphone....................................................... Date de naissance jour mois année ................. ................. .............................. Situation de E-mail................................................................. Pays et lieu de naissance Sexe ....................................................................................................................... .................................. Nom et prénom du conjoint Nombre et âge des enfants Nom et adresse de la personne à prévenir en cas d’accident .................................................................. ............................................................................ ................................................................................................................... famille ........................................ IMP/0023A (x.95) Joindre une photo (facultatif) Études antérieures Années d’études Établissements d’enseignement (nom, adresse et pays) Diplômes, titres : Indiquer les matières principales Date d’obtention de à ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................... ................. ................. ....................................................................................................................... ................... Secondaire, technique, etc. Post-secondaire, universitaire ou équivalent IMPORTANT : Pour être complète, la présente demande de bourse doit être acompagnée des copies certifiées conformes des titres obtenus et des certificats décrivant les études théoriques et pratiques suivies par le candidat (avec indication des mentions ou des notes obtenues) Autres études Mentionner également d’autres formes d’études telles que les stages de formation ou de perfectionnement Bourses Quelles sont les études mentionnées ci-dessus qui ont été effectuées grâce à une bourse ? Indiquer l’organisme qui a attribué la bourse Séjours à l’étranger Énumérer les séjours notables à l’étranger qui ne figurent pas ci-dessus Publications et recherche Énumérer tous travaux significatifs publiés (indiquer le nom de l’éditeur et la date de publication) ainsi que les principaux travaux de recherche entrepris Connaissance des langues Langue maternelle : Comprendre la langue parlée Lire Parler Rédiger Autres langues Couramment Difficilement Entièrement Partiellement Couramment Difficilement Correctement Difficilement ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ..................................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... L’imprimé de l’UNESCO intitulé « Certificat de connaissances linguistiques » doit être rempli et joint à la présente demande. Références Indiquer trois personnes (parents et alliés exclus) qui pourraient fournir une appréciation des capacités du candidat. Ces personnes doivent normalement être des professeurs ou des directeurs d’études connaissant les travaux antérieurs du candidat. Nom et prénom Titre et adresse ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Activités professionnelles antérieures Années de service Employeur de Responsabilités à Poste actuel Fonctions présentes Nom et adresse de l’employeur ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Années de service de à ................................................... ................................................. Désignation du poste ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Traitement annuel ................................................................................................................................................................... Nom et titre du supérieur hiérarchique ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Nom et titre du fonctionnaire de l’UNESCO homologue du candidat (s’il y a lieu) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... C. But de la bourse Nature des études demandées Définir le domaine d’étude et les sujets particuliers de spécialisation Les études doivent-elles être sanctionnées par un diplôme ou une attestation de connaissance ou prendre une orientation pratique et appliquée ? Le programme comprend-t-il la soutenance d’une thèse ou des travaux de recherche ? Suppose-t-il l’acquisition d’un équipement particulier pour l’usage du boursier ? Lieu(x) d’étude Énumérer par ordre de préférence les pays d’étude demandés. Indiquer sous chaque nom de pays vos préférences éventuelles en ce qui concerne les institutions d’enseignement où les études pourraient être entreprises 1. 2. et/ou 3. et/ou (autres pays) Quelles sont les raisons pour lesquelles les institutions ci-dessus ont été mentionnées ? Indiquer d’éventuels contacts avec ces institutions et joindre la confirmation d’inscription, si celle-ci est disponible. IMPORTANT : Les contacts ultérieurs avec ces institutions, s’ils ont trait à la bourse demandée, doivent être pris par l’entremise de l’UNESCO Informations détaillées sur les études demandées (Si nécessaire, attacher une feuille supplémentaire) Donner des détails précis sur la nature des connaissances qui doivent être acquises au cours de la bourse Donner une estimation réaliste du budget à prévoir pour la bourse demandée (voyage aller-retour, allocation mensuelle, frais d’études, etc.) Résultats escomptés et fonctions futures Indiquer comment il est envisagé de tirer le meilleur parti des résultats obtenus et définir la fonction qui sera exercée à la fin de la bourse, en décrivant les responsabilités futures. Déclaration du candidat Si l’UNESCO m’attribue une bourse, je m’engage à occuper, à la fin de cette bourse, le poste qui me sera assigné, conformément aux informations données ci-dessus. Je certifie que les informations que j’ai fournies sont complètes et exactes. Signature du candidat Organizacion de las Naciones Unidas para la Educacion, la Ciencia y la Cultura SOLlClTUD DE BECA 7,place de Fontenoy, 75352 Paris 07 SP telefono: (33.1) 45.68.10.00 telex: 204461 Paris en en elel marco marco del del BANCO DE BECAS DE LA UNESCO BANCO DE BECAS DE LA UNESCO 270602 Paris telefax UNESCO: (33.1)45.66.94.29 Instrucciones: La solicitud de beca debe ser presentada p o r e l organism0 gubernamental c o m p e t e n t e y cada punto contestado comple- tamente y c o n precision. L a solicitud debe ser enviada en tres ejemplares. Las informaciones deberan escribirse a maquina o a mano, con tinta y con mayusculas. Cuando se necesite espacio adicional, utilicense hojas separadas. A. Presentacion oficial 1 El Gobierno de presenta la candidatura de ...................................................................................................................................................................................................... 1 para una beca de la UNESCO en el campo de ~ 1 solicitada por una duracion de .................................................................................a partir de ................................................................................................................................. en virtud del Programa y l o Proyecto ................... . . ........................................................................................................................................................................................................ El infrascrito certifica que el Gobierno desea organizar un programa de estudios que permita al candidato aumentar su futura contribucion al desarrollo del pais. 1 Si se concede una beca, el Gobierno acepta: b) ayudar al becario a asumir sus responsabilidades personales y familiares durante sus estudios, de rnanera que siga recibiendo, si fuere necesario, la totalidad o parte de su salario actual; c) una vez terminada la beca, facilitar el empleo del becario en el puesto mencionado en esta solicitud. a) prestar al becario la asistencia necesaria para facilitar su salida en tiempo oportuno; Se certifica que las informaciones contenidas en la presente son completas y exactas. PRESENTADO POR: (sello)........................................................................................................................................... Entidad gubernamental I ......................................................................................................................................................... Nombre y titulo del funcionario responsable ......................................................................................................................................................... Firma Fecha l I - B. Datos personales del candidato ) Apellido(s) Nacionalidad Nombre(s) Profesion I I Teléfono........................................ Telefono Domicilio permanente ................................................................................................................................................................................................................................................ Email............................................. Teléfono....................................... Direccion postal (si es distinta de la anterior) 1 Adjuntese fotografia (facultativo) Telefono Email............................................ Fecha de nacirniento dia mes Pais y lugar de nacimiento Numero y edad de 10s hijos Estado civil Nombrey apellido del conyuge ........................................ .................................................................. Nombre y direccion de la persona a la que se debe avisar en caso de accidente I
