Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA EN IMÁGENES Erupción cutánea tras toma de amoxicilina en paciente con fiebre y odinofagia J. L. Santiago Sánchez-Mateos, C. García Millán, S. Aboín González, L. Pérez Carmona, A. Harto Castaño y P. Jaén Olasolo Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá de Henares. Caso clínico Mujer de 24 años que acude a Urgencias por aparición de una erupción cutánea pruriginosa en tronco y extremidades de dos días de evolución. Refiere un cuadro de fiebre y odinofagia hace una semana, que fue diagnosticado de amigdalitis bacteriana hace tres días. Se le pautó tratamiento con amoxicilina 500 mg, un comprimido cada 8 horas. La paciente relaciona la aparición de la erupción cutánea con la toma del primer comprimido de este antibiótico. Interrogada por órganos y aparatos, negaba otra sintomatología acompañante. Su pareja había presentado un cuadro respiratorio de vías altas sin rash acompañante hacía una semana. No recordaba si había recibido la vacuna de la rubéola en la adolescencia, negando ingesta de otros fármacos, viajes recientes al extranjero o contactos con individuos enfermos aparte de su pareja. A la exploración presentaba fiebre de 38 °C, adenopatías cervicales en la cadena posterior, enantema de mucosa del paladar blando y aumento de ambas amígdalas, con presencia de placas de fibrina en su superficie. El rash era morbiliforme y estaba compuesto por elementos máculo-papulares, rosados, distribuidos en tronco y extremidades (fig. 1), con afectación palmar (fig. 2) y del área facial. No presentaba conjuntivitis, rinorrea, aftas o úlceras en mucosas externas. El resto de la exploración física no mostró otras alteraciones. La analítica demostró leucocitosis de 12.000/µl con linfocitosis del 45,3% y elevación de transaminasas (GOT 110 U/l; GPT 209 U/l) como únicos hallazgos significativos. Fig. 2. Afectación palmar. Fig. 1. Exantema máculo-papular eritematoso, con áreas confluentes en tercio superior de tronco y lesiones purpúricas en abdomen. 00 Rev Clin Esp. 2008;208(9):471-3 471 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANTIAGO SÁNCHEZ-MATEOS JL ET AL. ERUPCIÓN CUTÁNEA TRAS TOMA DE AMOXICILINA EN PACIENTE CON FIEBRE Y ODINOFAGIA Evolución Con la sospecha de un rash cutáneo asociado a un síndrome mononucleósico, se solicitó una prueba rápida para determinar anticuerpos heterófilos (Monodif), que resultó positiva. Se extrajo sangre para estudio serológico de infección por virus de Epstein Barr (VEB) y rubéola, con los siguientes resultados al cabo de una semana: inmunoglobulina (Ig) G anti-VEB (antígeno nuclear) <1:2; IgM anti-VEB (antígeno nuclear) >1:20; IgG anti-VEB (antígeno precoz) positiva a título 1:10; IgM anti-VEB (antígeno precoz) positiva a título 1:20; IgG frente a rubéola positiva (112,700 U/ml); IgM frente a rubéola negativa (0,3910 U/ml). Diagnóstico Mononucleosis infecciosa. Discusión La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome caracterizado por la tríada de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatías generalizadas, que suele afectar a adolescentes y adultos jóvenes1. Fue descrita como «fiebre glandular» en 1889, y se utilizó por vez primera el término de «mononucleosis infecciosa» en 1920 para describir una epidemia escolar de casos de fiebre con linfocitosis y células mononucleares atípicas en sangre periférica2,3. La relación entre el VEB y la MI se estableció en 1968, al desarrollar el síndrome un trabajador de laboratorio expuesto al VEB4. La clínica típica consiste en fiebre, faringitis, adenopatías, astenia y linfocitosis atípica, que a menudo vienen precedidas de un cuadro prodrómico consistente en mal estado general, cefalea y febrícula en la semana previa5. El cuadro se inicia con fiebre y odinofagia que se correlaciona con faringoamigdalitis, con exudado blanco o grisáceo, y posibles imágenes necróticas en la superficie amigdalar. La presencia de petequias, hemorragias lineales y enantema en la mucosa del paladar blando es inespecífica, ya que también ha sido descrita en la faringitis estreptocócica. Las adenopatías dolorosas afectan a las cadenas cervicales posteriores de forma simétrica y adquieren su mayor tamaño en la primera semana. También pueden detectarse adenopatías generalizadas (incluso adenitis mesentérica) y esplenomegalia, lo que facilita el diagnóstico diferencial con faringitis de otras etiologías. La aparición de un rash generalizado compuesto por elementos máculo-papulares que afectan al tronco, extremidades y área facial es común después de la administración de ampicilina o amoxicilina y, como ocurrió en nuestro caso, es un signo útil para sospechar el diagnóstico5. Este rash, que puede tener un aspecto urticarial y acompañarse de petequias, también ha sido descrito con el antecedente de toma de otros antibióticos como azitromicina6, levofloxacino7, cefalexina8 y piperacilina-tazobactam9. Aunque suele malinterpretarse como una reacción alérgica a beta-lactámicos, la realidad es que los 472 pacientes toleran la toma de estos antibióticos en consumos posteriores a la resolución de la MI. En nuestro caso, el diagnóstico diferencial se planteó con otros cuadros con la clínica clásica del síndrome mononucleósico y exantema acompañante como la escarlatina, la rubéola, el sarampión y la infección primaria por citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o Toxoplasma gondii10. Bajo el punto de vista clínico, la amigdalitis estreptocócica no suele producir malestar general ni adenopatías generalizadas o esplenomegalia. Por otro lado, la faringitis por CMV suele ser poco sintomática cuando está presente. En pacientes con relaciones sexuales de riesgo, la aparición de aftas orales y/o genitales junto a un síndrome mononucleósico acompañado de exantema obliga a descartar primoinfección por VIH11. Otra entidad importante en el diagnóstico diferencial es el síndrome de hipersensibilidad a fármacos (descrito con fenitoína, carbamacepina, sulfamidas, alopurinol y otros), que se manifiesta con un cuadro clínico similar, elevación de transaminasas, eosinofilia y linfocitosis atípica en sangre periférica. Recientemente, se ha establecido su posible relación con la reactivación o primoinfección por VHH-612. La minociclina también puede producir un síndrome mononucleósico13. La determinación positiva de anticuerpos heterófilos (Monodif) en un paciente con clínica compatible tiene valor diagnóstico, y no precisa más estudios serológicos1. Los falsos positivos son raros y se han descrito en casos de leucemia, linfoma, cáncer de páncreas, lupus, infección por VIH y rubéola14. En las etapas iniciales, los anticuerpos heterófilos pueden ser negativos y resulta necesario repetir su determinación o solicitar los anticuerpos frente al VEB, rubéola, CMV, VIH y Toxoplasma gondii.10 Las IgM dirigidas contra el antígeno de la cápside viral (IgM anti-ACV) del VEB son un buen marcador de infección aguda por VEB, ya que aparecen desde el inicio de los síntomas y permanecen hasta tres meses después de su resolución. No obstante, debe considerarse el contexto clínico en la interpretación de sus resultados. Esto se debe a que otros herpesvirus (como CMV) pueden inducir IgM antiACV en células que expresan antígenos del VEB. Además, en enfermedades con activación intensa del sistema inmune se produce una reactivación serológica específica frente al VEB con IgM anti-ACV en ausencia de clínica de MI15. Por esta razón, algunos laboratorios establecen el diagnóstico de infección aguda ante un resultado negativo de las IgG frente al «antígeno nuclear» (una proteína expresada cuando el VEB comienza su fase de latencia) y la positividad de las IgG frente al «antígeno precoz», que está presente desde el inicio de los síntomas y desaparece después de la recuperación clínica. En nuestro caso, el diagnóstico definitivo se obtuvo de este modo. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento es sintomático y se basa en mantener una ingesta e hidratación adecuadas, administrando paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para controlar la fiebre y la odinofagia. La administración de aciclovir16 y/o corticoides sistémicos17 no ha demostrado acelerar la Rev Clin Esp. 2008;208(9):471-3 00 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANTIAGO SÁNCHEZ-MATEOS JL ET AL. ERUPCIÓN CUTÁNEA TRAS TOMA DE AMOXICILINA EN PACIENTE CON FIEBRE Y ODINOFAGIA recuperación o disminuir los síntomas. Se recomienda evitar la práctica de deportes de contacto hasta 34 semanas después de la resolución del cuadro clínico para prevenir la temida ruptura esplénica5. BIBLIOGRAFÍA 1. Evans AS, Niederman JC, Cenabre LC, et al. A prospective evaluation of heterophile and Epstein-Barr virus specific IgM antibodyntests in clinical and subclinical infectious mononucleosis: Specifity and sensitivity of the tests and persistence of antibody. J Infect Dis. 1975;132(5):546-54. 2. Evans AS. The history of infectious mononucleosis. Am J Med Sci. 1974;267(3):189-95. 3. Sprunt TP, Evans FA. Mononucleosis leukocytosis in reaction to acute infections (infectious mononucleosis). John Hopkins Hosp Bull. 1920;31:409. 4. Henle G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt’s tumor-associated herpestype virus to infectious mononucleosis. Proc Natl Acad Sci USA. 1968;59(1):94-101. 5. Kutok JL, Wang F. Spectrum of Epstein Barr virus-associated diseases. Annu Rev Pathol. 2006;1:375-404. 6. Schissel DJ, Singer D, David-Bajar K. Azthromycin eruption in infectious mononucleosis: a proposed mechanism of interaction. Cutis. 2000; 65(3):163-6. 00 7. Paily R. Quinolone drug rash in a patient with infectious mononucleosis. J Dermatol. 2000;27(6):405-6. 8. McCloskey GL, Massa MC. Cephalexin rash in infectious mononucleosis. Cutis. 1997;59(5):251-4. 9. LeClaire AC, Martin Ca, Hoven AD. Rash associated with piperacillin/tazobactam administration in infectious mononucleosis. Ann Pharmacother. 2004;38(6):996-8. 10. Tetrault G. Infections in heterophile-negative patients. Arch Pathol Lab Med. 2001;125(7):858-9. 11. Anderson J. Recognising acute HIV infection. Aust Fam Physician. 2003;32(5):317-21. 12. Descamps V, Valance A, Edlinger C, Fillet AM, Grossin M, Lebrun-Vignes B, et al. Association of human herpesvirus 6 infection with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. 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