ENFOQUE DE HIPERNATREMIA

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ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
Andres H. Lancheros L.
Medicina Interna – Endocrinología
FUCS
Hospital Universitario de La Samaritana
CASO CLINICO Nat.

Paciente Datos

Cuadro Clínico

Antecedentes

Es Físico

Laboratorios
de Zipaquirá Vereda la Hermosura
80 años – Vive con la esposa (76)
Sind
Alteración
de
(aporreo una rodilla)
2 horas de alteraciónconciencia
de la conciencia
Somnolencia Intolerancia a la vía oral,
Sind.Febril
Fiebre no cuantificada
y escalofríos.
Orina
fétida
Choque
Septico
Diabetes Mellitus
Insulinorrequiriente
la
Infección Urinaria
Diabetes Mellitus 2
FC 99 FR 28 TA:
100/42 P: 70 Kg o
Descontrolada
MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS
Descompensada
RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,
Hipertensión
Arterial
OBNUBILACION,
FUERZA SIMETRICA
Hipertensión Arterial
Análogo de L Acción 15 UI – Metformina
Losartán – Furosemida
CASO CLINICO

Paciente Datos

Cuadro Clínico

Antecedentes

Es Físico

Laboratorios
HIPERGLICEMIA
HIPERNATREMIA
HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LEUCOCITURIA
ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
Esto es lo bacano de la Medicina!!!
Nat. de CLINICO
Zipaquirá Vereda la Hermosura
CASO
80 años – Vive con la esposa (76) (aporreo
una rodilla)
2 hijos - Viven en el pueblo (40 min)
2 horas de alteración de la conciencia
Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre
no cuantificada y escalofríos. Orina fétida
Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente
Hipertensión Arterial
Análogo de L Acción 15 UI – Metformina
Losartán – Furosemida
FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg T° 39.0
MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS
RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,
OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA
HIPERGLICEMIA
HIPERNATREMIA
HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LEUCOCITURIA
CASO CLINICO

Laboratorios
Gluc: 320 mg/dl
Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0
Cr: 1,88 BUN: 62
CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb
13 Plq: 550000
PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl
prot 100 mg/dl
Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25
pO2: 74
Y ahora…
Que Hago??
CAD? …. EH?– EM?--- Insulina?--- Liquidos – AB?
CASO CLINICO
CORRECCION DE Na –
Glucosa
Resultado
s
NaC: Na + (1,6 meq x (Gluc Med GlucN)/100)
NaC= 155+ (1,6x (2,2))
= 155+ 3,52
=158,5 meq/Lt
Normal: 135- 145 meq/Lt
CASO CLINICO
Resultado
s
OSMOLALIDAD
2 Na + K +
(Gluc/18)+(BUN/2,8)
(2 x158,5)+ 3,2 +
(320/18)+(62/2,8)
317 +(17,7)+(22,4)
357,4 meq/Lt
Normal: 285- 295 meq/Lt
CASO CLINICO
Resultado
s
AZOEMIA
BUN/Cr= 62/1,8= 34,4
<20: Normal / Renal - >20:
Prerrenal
HEMOGRAMA
Hemoconcentración
CASO CLINICO
ORINA - DU: 1,030
Resultado
s
OsmU= 30x35= 1050
mOsm/Lt
DU Normal: 1,0011,030
OsmU Normal: 30- 1400
mOsm/Lt
Godoy DA. Rev Med Chile
CASO CLINICO
Sodio Urinario
Resultado
s
<20 meq/Lt= Prerrenal >20
meq/Lt=
Renal
Muestra
aislada vs
Nocturna vs
Ingesta
– Nutrients
Diureticos
– Insuf Adrenal
McLean RM,Recolección
2014 24 hras
I, Sarwari M, Rev
Panam Salud
– Khoyska
Hipotiroidismo
– Emesis
– Publica.
SIADH –
2012
I Hepatica – I Cardiaca- I Renal
Hiperaldosteronismo – Hiponatremia
–
Sindr Nefrotico – I Renal
40-220 mEq/L/24
h
www.emedicine.medscape.com
www.webmd.com/a-to-z-
CASO CLINICO
Resultado
s
FeNa
<1: Prerrenal - >1: Renal >4:
PostRenal
TRASTORNOS DEL SODIO
70 KG
60%: 42
Kg 14
20%:
6%:Kg
4,2 Kg
14%: 9,8 Kg
ACT:
60%
SODIO
TRASTORNOS DEL SODIO
L INTRAVASC: 7%
L. TRANSCELULAR 3%
LEC: 20%
L. INTERSTICIAL: 10%
LIC 40%
OSMOLAL
IDAD
135-145
Meq/Lt
ACT: 42Lt
(60%)
SODIO
HIPERNATREMIA
SODIO: Niveles
Mayores a 145
Meq/Lt

Generalmente se relaciona con

Hiperosmolaridad

Etiologia

Perdida neta de Agua

Ganancia de Sodio
LEC: 20%
LIC 40%
www.emedicine.medscape.com Braun, M Barstow, C. Am Fam
HIPERNATREMIA
Consecuencias
DESHIDRATACION
CELULAR
Efectos Catabolicos
Aturdimiento Celular
Contracción y Ruptura
vascular
Respuesta
Proinflamatoria
Desmielinización
G. Lindner. J Crit Care 2013
Apoptosis
HIPERNATREMIA
Consecuencias
Hiperventilacion
Deterioro
Contractil
Miocardico
Alteración del manejo
Glucosa
DESHIDRATACION
CELULAR
Riesgo de
Ruptura
Vascular
Gluconeogenesis
Comprometida
Alt. Funciones Mentales
G. Lindner. J Crit Care
Comp. Union
2013
Neuromuscular
Severidad
=
Tiempo de
Instauración
HIPERNATREMIA
Perdida de Agua
Ganancia de Sodio
Incr. De
Osmolaridad
Volumen
Intravascular
ADH - SED
G. Lindner. J Crit Care 2013
Braun, M Barstow,
HIPERNATREMIA
Causas
Perdida de liquidos
Hipotonicos
NaCT
ACT
Hipovolemica
Euvolemica
Hipervolemica
Ganancia de liquidos
Hipertonicos
Al-Absi, A, Am J Kidney
HIPERNATREMIA
NaCT
ACT
Hipovolemica
 Perdidas

Quemaduras
 Perdidas

Hidricas Corporales
NaU <20 + OsmU
Elevada
gastrointestinales
Diarrea - Vomito - Fistulas
 Renales
NaU >20

Diureticos

Osmótica (DM- Manitol - Nutr Enteral )

Post obstructiva
Al-Absi, A, Am J Kidney
HIPERNATREMIA
ACT
NaCT
Euvolemica
 Extrarrenales

Diabetes Insipida Central

Hipodipsia

Perdidas insensibles

Poliuria OsmU <300
OsmU > 600
Fiebre , Vent Mecanica
 Renales
Diabetes Insipida nefrogenica
Poliuria -OsmU
<300
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012
Braun, M Barstow,

HIPERNATREMIA
ACT
NaCT
Hipervolémica
 Admón
Exógena
Sobrecorrección: SS3% - SSN
Bicarbonato – enemas SSN
Nutricion Enteral – Parenteral
 Síndrome
de Cushing
 Hiperaldosteronismo
 Diálisis
Medicamentos
(AB):
B-lactamicos
Fosfomicina
Ciprofloxacina
Voriconazol
+ Sol hipertónicas
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012
Braun, M Barstow,
HIPERNATREMIA
Tratamiento
Importantisimo!!!

Determinar la causa.

Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.

Estimación del déficit hídrico.

Elección de la velocidad de corrección.

La selección de un régimen de repleción de líquidos.

Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes
durante la terapia.
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012
Adrogue,
CASO CLINICO
TA 90/50 FC 120 FR 28 T°: 38,2
P: 70 kg
ESTADO CLINICO SIN VARIACION
Sind Alteración de la
conciencia
Sind.Febril
Choque Septico
Infección Urinaria
Diabetes Mellitus 2
Descontrolada o
Descompensada
Hipertensión
Arterial
HIPERGLICEMIA
Gluc: 320 mg/dl
Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0
HIPERNATREMIA
Cr: 1,88 BUN: 62
HIPERAZOEMIA
CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb
LEUCOCITOSIS
13 Plq: 550000
NEUTROFILIA
PDEO:
pH: 6,2 d: DE
1,030
Gluc 300
mg/dl DE CUIDADO
INDICACION
INGRESO
A UNIDAD
LEUCOCITURIA
prot
100 mg/dl DE: CUADRO DE CHOQUEINTENSIVO
CORRECCION
Gasimetria:
pH: 7,31
HCO3: 13 CO2:
25
INFECCIOSOMETABOLICO
– HIDROELECTROLITICOpO2:
74
VIGILANCIA
NEUROLOGICA
CASO CLINICO
Tratamiento
Déficit de Agua:
ACT x (1(140 / NaS))
ACT x ((Na S- Na
Posible
N)/NaS)
Deficit
42x (1-(140/160))
subvalorado
42x
0,125
Al-Absi, A, Am
J Kidney
Dis. 2012
Adrogue,
CASO CLINICO
Tratamiento
Instauración
Infusión no
mayor :
10 mmol/Lt/dia
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical
CASO CLINICO
Tratamiento
Calculo
Estima efecto de
1 Lt de Solución
en el cambio de
[Na]
De las formulas
más sencillas
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013
CASO CLINICO
Tratamiento

Paciente inestable

Manejo con Soluciones Isotónicas

Monitoreo Invasivo

Seguimiento paraclínico estrecho
CASO CLINICO
Tratamiento
Calculo
0- 160 0- 160
(70x0,6) 43
+1
-3,72
meq/Lt de
DAD 5%
CASO CLINICO
Tratamiento
Calculo
3,72 meq= 1000 cc DAD =1000x10/3,7
2
10 meq= 5%
??? cc DAD
=2688 cc
5%
Volumen necesario para modificar 10
meq de Na
CASO CLINICO
Tratamiento
Calculo
2688 cc DAD 24
hr
5%
?? cc DAD 5%/
hra
112 cc/ hr
Volumen necesario para
modificar 10 meq de Na
administrado por hora
CASO CLINICO
Tratamiento
Calculo
77160
(70x0,6)
+1
-83
43
-1,93 meq/Lt de
ss0,45%
=1000x10/3,72=
5181 cc/24
215 cc/ hrhras
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013
CASO CLINICO
Tratamiento

Manejo en UcI

Monitoreo invasivo

Hidratacion endovenosa - SSN o L Ringer

Insulinoterapia Antibioticoterapia

Seguimiento horario de Constantes vitales y paraclínicos

Ajuste horario al manejo de Reanimación

Información a familiares del estado del Paciente
EN HIPERNATREMIA

Determinar la causa.

Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.

Estimación del déficit hídrico.

Elección de la velocidad de corrección.

La selección de un régimen de repleción de líquidos.

Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes
durante la terapia.
EN HIPERNATREMIA
Importantisimo!!!

Individualizar el caso

Determinar la causa

Establecer el estado hídrico del paciente

Paciente Critico: Iniciar reanimación con Soluciones Isotonicas
SSN o L Ringer

Tener presente: riesgo de usar Soluciones Hipotónicas

Vigilancia paraclínica estricta para el reajuste de infusión
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