Inseguridad fóbica ortostática
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 191.498 ■ ARTÍCULOS ORIGINALES Inseguridad fóbica ortostática Luis D. Beltrán-Mateosa, Santiago Santa Cruz-Ruiza, Enrique Coscarón-Bernabéb, Juan Solana-Sorribasc, María Gil-Melcóna y Ángel Batuecas-Caletríoa a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Nuestra Señora de la Concepción. Zamora. España. c Hospital Psiquiátrico. Santander. Cantabria. España. b Introducción y objetivos: Los autores describen y tratan de extender el conocimiento de una frecuente afección a la que denominan inseguridad fóbica ortostática que, en su unidad de otorrinolaringología-neurootología, resulta ser la segunda causa (22,3 %) de consultas por vértigos reales o aparentes, así como de establecer analogías y diferencias de dicho trastorno con otras afecciones similares descritas en psiquiatría (agorafobia, vértigo somatomorfo y vértigo espacial) y en neurología (vértigo postural fóbico). Proponen para su diagnóstico un sencillo método, y exponen su tratamiento y resultados. Pacientes y método: Se analiza a 151 pacientes con síntomas indefinidos de “mareo”, “vértigo” o “inseguridad”, seleccionados entre 1999 y 2005, a los que, además de una anamnesis y una exploración neurootológica adecuadas, realizaron un interrogatorio estandarizado específico, un test de Beck (de referencia psiquiátrica) y un tratamiento farmacológico ansiolítico-antidepresivo. Resultados: Encontraron, entre otros, 3 síntomas y 1 condición exploratoria que se cumplen en todos los enfermos y constituyen los 4 pilares del diagnóstico positivo. Éste se convierte en seguro cuando el tratamiento consigue una remisión total (en el 69,53 % de todos los pacientes) o subtotal (en el 24,49 %), según su escala de valoración de la inseguridad para todas las situaciones. Conclusiones: El estudio estadístico permite extraer una concordancia sintomática dentro del grupo analizado, una equivalencia sindrómica entre los enfermos y unos resultados satisfactorios del tratamiento antidepresivo (en el 94 %), lo que permite verificar las hipótesis etiopatogénica y diagnóstica sospechadas ante el trastorno y obtener, consecuentemente, un método lógico de diagnóstico y tratamiento. Los autores proponen asimilar a este protocolo diagnóstico, incluso terapéutico —cuando no se disponga de equipos Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. L.D. Beltrán Mateos. Servicio de Otorrinolaringología. Unidad de Neurootología. Hospital Clínico Universitario. P.º de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: ldbel@usal.es Recibido el 29-12-2006. Aceptado para su publicación el 30-8-2007. psicoterapéuticos especializados—, la mayor parte de los síndromes psicógenos de inseguridad descritos. Palabras clave: Vértigo. Mareo. Inseguridad fóbica ortostática. Agorafobia. Vértigo somatomorfo. Vértigo espacial. Vértigo postural fóbico. Mareo oscilante fóbico. Ansiedad. Depresión. Phobic Orthostatic Insecurity Background and objectives: The authors attempt to expand knowledge about a subjective balance disorder they have called phobic orthostatic insecurity, a condition representing the second cause of medical visits (22.3 %) to their ENT & neuro-otology clinic, and attempt to identify relationships with similar conditions described in psychiatry (agoraphobia, somatoform vertigo, and space-phobia) and in neurology (phobic postural vertigo). They also propose a simple diagnostic method and present their therapies and results. Patients and method: A total of 151 patients with an indefinite symptomatology of “dizziness” “vertigo” or “insecurity” were evaluated (from 1999 to 2005) by means of a full medical history and an appropriate neurological examination, pharmacological treatments with anxiolytics-antidepressives, a measurement of the degree of depression with the Beck test (a kind of psychiatric benchmark) and with a specific standardized test. Results: Three symptoms and one exploratory condition, among others, were found in all 151 patients studied; these constitute the four bases for a positive diagnosis. This is confirmed if the treatment achieves total remission (this occurred in 69.53 % of all patients) or a sub-total remission (24.49 %), according to valuation scale for insecurity in all situations. Conclusions: The statistical analysis showed a symptomatic concordance within the group analyzed, a syndromic equivalence between patients and satisfactory results with the antidepressive treatments (94 %), thus confirming the diagnostic and aetiopathogenic hypotheses for the disorder and, later, providing a logical method for diagnosis. The authors propose to assimilate this diagnostic protocol (and therapeutic when no specialist psychotherapy teams are available) to most of the psychogenic insecurity syndromes described. Key words: Vertigo. Dizziness. Orthostatic phobic insecurity. Agoraphobia. Somatoform vertigo. Space-phobia. Phobic postural vertigo. Anxiety. Depression. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 393 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática INTRODUCCIÓN Es frecuente que un paciente nos diga: “ando como ebrio” o “estoy siempre mareado”. Muchos se quejan indefinidamente de “mareo”, “vértigo” o “inestabilidad”, y al interrogarlos lo explican como sensación de irse la cabeza o de no guardar el equilibrio, sin verdadera sensación rotatoria ni llegar a caer. Dejando a un lado el verdadero vértigo, o sensación rotatoria de causa vestibular, el desequilibrio orgánico neurológico (objetivo) y el verdadero mareo o “mal del mar” propio de los viajes en barco, actualmente extendido al causado por otros tipos de transporte (cinetosis), esos otros cuadros que comprendemos genéricamente como “mareos indefinidos” y plantean dificultades para hacer un diagnóstico y tratamiento adecuados corresponden frecuentemente a la afección que hace años llamábamos inseguridad psicógena y actualmente, con un término que creemos más preciso, inseguridad fóbica ortostática (IFO). Pero tales trastornos indefinidos podrían igualmente adscribirse a otras afecciones conocidas, como la agorafobia, el vértigo somatomorfo (VSM), la fobia espacial (FE) y el vértigo postural fóbico (VPF), lo que nos obliga a revisar dichos conceptos. Agorafobia. Se deriva etimológicamente de los términos griegos ágora: plaza pública, y phobos: miedo; Westphal lo aplicó en 1871 al estado de angustia, inseguridad, miedo a la caída o a algún suceso que algunos enfermos sienten al atravesar un espacio libre y descubierto1, y así lo recogen Bartual2, Marks et al3 y otros autores. Según Marks et al, en su concepto genuino y primitivo, la agorafobia podría estar relacionada con una pérdida o alejamiento de la referencia visual de verticalidad representada por las paredes, las columnas u otras estructuras referentes que desde el “ágora” pueden quedar alejados, lo que obliga al agorafóbico a no atravesar dichas plazas por el centro, sino por los soportales. Sin embargo, algunos de los agorafóbicos manifiestan también claustrofobia y muchos, fobia a las aglomeraciones humanas. Esto, al compararlo con el anterior concepto, parece un contrasentido, lo que llevó a Marks et al3 a segregar una variedad a la que llamaron space phobia. Pese al citado contrasentido que entrañaba la propia etimología, la psiquiatría actual (DSM IV4 y CIE-105) define el término agorafobia haciéndolo extensivo a dichas aglomeraciones, así como a una verdadera constelación de espacios no vacíos ni abiertos, como lugares públicos, lugares cerrados como cines y restaurantes y transportes públicos como autobuses o aviones, que producen al enfermo ansiedad y deseo apremiante de escapar. Quizá esto se haya justificado aduciendo otra significación distinta de ágora (de ageiren, juntar, reunir) que se aplicó a plaza de celebraciones o asambleas (en latín forum), incluso a mercado, para nosotros, supermercado. En ellas el enfermo se encuentra desequilibrado y siente miedo a sufrir un suceso aparatoso, como caída o desmayo, quedar desprotegido y “desear escapar inmediatamente” (dos nuevos conceptos, miedo y huida), lo que lo obliga a rechazar encontrarse en dichas situaciones que, además, tienden a generalizarse (conducta de evitación y generalización). Además, puede producirse una sensibili394 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 zación a determinados síntomas o reacciones corporales que recuerdan o evocan los síntomas del ataque de pánico (taquicardia, palpitaciones o disnea, de cualquier origen) y actúan como desencadenantes de similares ataques. Se propone tratamiento cognitivo conductual, con exposición progresiva. Pero dada su patogenia psicoafectiva, muchos autores prefieren la adecuada utilización de medicamentos6, concretamente ansiolíticos y antidepresivos. Vértigo somatomorfo. En una revisión de Brandt et al7 se describe como un cuadro muy complejo y persistente constituido por “vértigos vagos o variables” (sensaciones de elevación, de inclinación y de vacío en la cabeza, inseguridad al andar), a veces también de crisis de vértigo rotatorio con palpitaciones, náuseas y sudores, así como de síntomas derivados de la enfermedad psiquiátrica causal (perteneciente a los grupos de trastornos disociativos clasificados en CIE-10 F-44, somatomorfos F-45 o depresivos F-31 a 34) y de su repercusión psicosomática: dificultad de concentración, indecisión, merma del rendimiento, adelgazamiento, trastornos de sueño y miedo, así como verdaderos ataques de pánico. A la exploración no presentan alteraciones neurológicas. Se propone tratamiento semejante al de la agorafobia. Vértigo postural fóbico. El verdadero y primitivo término, incorporado en 1986 por Brandt et al8, es Phobischer-Attaken Schwankschwindel, simplificado después en Phobischer Schwankschwindel (PSS)7, que podría traducirse como ataques de “mareo” oscilante de causa fóbica en los que, además de cortos ataques de oscilación o bamboleo, no rotatoria —como especifican los autores originales de la primera descripción—, el enfermo siente inestabilidad (“inseguridad flotante”). Todo ello cuando el enfermo está de pie o al andar y más frecuentemente ante situaciones específicas semejantes a las citadas en la agorafobia. Que puedan aparecer los síntomas de forma espontánea y la inaparente manifestación de miedo por el paciente (“hay que descubrirlo mediante investigaciones concretas”8), así como en la edad más tardía de presentación y haber tenido vértigos o situaciones conflictivas como desencadenantes, constituyen argumentos para su diferenciación de la agorafobia. El tratamiento que recomiendan los autores citados y Holmberg et al9 se basa en técnicas de información educativa y enfoque cognitivo conductual, con exposición autocontrolada, que aparecen perfectamente descritas por Amorim-Gaudêncio et al10, así como en el uso de ansiolíticos y antidepresivos en caso de insuficiente respuesta a la psicoterapia especializada. Fobia espacial. Marks3 describió en 1982 la seudoagorafobia o FE, debido a que sus enfermos no sufrían en las aglomeraciones, pero sí al estar de pie o caminar en espacios vacíos (un enfermo le comentó: “mi miedo es al espacio que me rodea”; en cambio, si el lugar se abarrotaba de gente, podría bailar, al tener estructuras de soporte inmediatas). Se trataba de pacientes mayores que los agorafóbicos, con 55 años de edad promedio, frente a 25 años de los agorafóbicos, y argumentaba 4 razones para separarla de la agorafobia: la mayor edad, la especificidad espacial, la insuficiente respuesta a la psicoterapia de exposición y que 10 de sus 13 enfermos tenían enfermedad orgánica cerebral, cardiovascular o cervical. Brandt et al8, al compararla Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática con su PSS, manifiestan que la FE, “más que ataques de vértigo (mareo) oscilante”, conlleva una “permanente inseguridad postural al caminar” y al estar de pie, por “falta de soporte visuoespacial”, pero la consideran muy semejante a la PSS. Inseguridad fóbica ortostática. Con este término nosotros nos referimos a un cuadro que podemos definir como una inseguridad (en su doble vertiente física y psicológica) que se produce al estar de pie o al caminar y evoluciona crónicamente durante más de 1 mes y sin solución de continuidad, carece de signos orgánicos de vértigo o desequilibrio y está relacionada patogénicamente con un trastorno ansioso-depresivo. La situación que más generalmente favorece el trastorno es estar fuera de casa, en especial si es lejos de ella y sin compañía, mientras que hay otras muchas situaciones fóbicas comunes con las descritas en cualquiera de los anteriores cuadros. Respecto al tratamiento de la IFO, sobre la base de dicho origen ansioso-depresivo y el parentesco clínico y patogénico con la agorafobia, hemos seguido el criterio que en ésta utiliza Bousoño6, utilizando tratamiento farmacológico, que asociamos siempre a psicoterapia no especializada. Los medicamentos utilizados han sido antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tipo sertralina, paroxetina o fluoxetina), a veces combinados con inhibidores noradrenérgicos, todo ello durante un tiempo mínimo, siempre que ha sido posible, de 6 meses contados a partir de la desaparición de los síntomas. Pocas veces, y sólo en las primeras 3-9 semanas, hemos agregado ansiolíticos benzodiacepínicos. Para obtener resultados positivos en la depresión, creemos necesario que se informe al paciente con optimismo de que su mareo es una verdadera somatización de causa depresiva que se puede curar casi siempre, pero que el paciente necesita constancia y confianza en el tratamiento prescrito11. PACIENTES Y MÉTODO Hemos estudiado a 201 pacientes procedentes de nuestro servicio otorrinolaringología (unidad de neurootología) entre los años 1997 y 2006, que padecían, según los casos: a) inseguridad crónica, sin antecedentes de vértigo ni de desequilibrio objetivable; b) inseguridad crónica, con alteraciones vestibulares actuales o antecedentes, y c) inseguridad crónica, asociada o no a vértigos vestibulares, precedida de ataques de angustia o pánico. Se excluyó del trabajo a 51 pacientes con diagnóstico positivo de IFO a) por ser casos leves que no precisaban tratamiento, sólo informe al propio enfermo y a su médico; b) por enviarlos con informe al psiquiatra que previamente lo tratara o por ser depresiones graves o con riesgo de suicidio, o por tener otros cuadros psiquiátricos concomitantes; c) por abandono voluntario del paciente, y d) porque la IFO apareciera en el contexto de otros trastornos orgánicos graves y multimedicados por internistas u otros especialistas y el paciente estuviera sujeto a frecuentes cambios terapéuticos que podrían ocasionar incompatibilidades, por lo que se lo envió a medicina interna con diagnóstico de IFO y se le sugirió el tratamiento consecuente. Estos enfermos han sido contabilizados estadísticamente en cuanto a la frecuencia comparativa de la IFO con las demás afecciones de vértigo y desequilibrio atendidas en nuestra unidad, pero no en cuanto a resultados del tratamiento, ya que quedaron fuera de nuestro control. El protocolo seguido con los pacientes estudiados fue el siguiente: 1. Anamnesis biográfica completa y minuciosa, por considerarla la parte más importante del diagnóstico, poniendo especial atención ante quejas de “inseguridad”, “mareo”, “inestabilidad” o “vértigo mal definido”, que fueron minuciosamente analizados en cuanto a su significado íntimo para el enfermo; destaca que el enfermo eligió casi siempre el término inseguridad entre los que se le ofrecieron para expresar la sensación íntima de su queja. Se analizaron igualmente todas sus características morfológicas, temporales y circunstanciales del trastorno, especialmente en su relación con la bipedestación y la deambulación, la estancia en casa o fuera de ella y, en un segundo término, la exposición a diversas situaciones fóbicas. Se indagó siempre si la inseguridad era diaria y sin días de absoluta normalidad, si era fluctuante y si era subjetiva (no percibida como desequilibrio por testigos presenciales). 2. Interrogatorio estandarizado específico que hemos elaborado para la IFO y puede verse con todos sus ítems en la tabla de resultados (tabla I). 3. Exploración física otorrinolaríngea, neurootológica y audiológica: seguimos el sistema de Bartual et al2, tal como se orienta en el capítulo 9 y se desarrolla más extensamente en los capítulos 8-16. Nuestro protocolo, en forma resumida es el siguiente: – Estudio otorrinolaríngeo habitual. – Exploración física neurootológica: nistagmo espontáneo, con y si gafas de Frënzel; pruebas vestibuloespinales de desviación segmentaria: brazos extendidos y test dinámico de Barany con movimientos en vertical, prueba de desviación general según Romberg, prueba de marcha con ojos cerrados según Unterberger y estudio neurológico básico de pares craneales, movilidad general y pruebas cerebelosas. – Ante sospecha de alteración vestibular espontánea o posicional, estudiamos: provocación de nistagmo mediante agitación cefálica, prueba neumática, prueba de Halmagyi, exploración del nistagmo posicional mediante prueba de Dix-Hallpike, así como otras, cuando ésta fue negativa y había sospecha de vértigo posicional o de posición. Para el estudio y el registro vídeo-óculo-nistagmográfico seguimos la técnica de Freyss et al12, Guillemant et al13 y otros, con sacadas de búsqueda según Freyss, rastreo ocular, nistagmo con y sin fijación, nistagmo optocinético y nistagmo inducido mediante test calórico. Las pruebas de inducción rotatoria (prueba pendular progresivamente amortiguada y protocolo sinus express) sólo las hacemos excepcionalmente en el estuActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 395 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática Tabla I. Diagnóstico de la inseguridad fóbica ortostática (IFO) Puntuación Interrogatorio estandarizado Inseguridad* regularmente al estar de pie o caminar (100 %) 5 Evolución crónica*, al menos 1 mes (100 %) 5 Ausencia de solución de continuidad*, casi siempre con fluctuaciones pero raramente con empeoramiento progresivo (100 %) 4 Inseguridad escasa o nula estando sentado o acostado 1 Síntomas subjetivos de seudovértigo: si el paciente no los expresa espontáneamente, conviene indagar, al menos sobre los siguientes: sensación de estar en el aire, de flotar, de borrachera, cabeza vacía de aturdimiento, de estar “ausente” (69 %) R Síntomas inexplicables, en caso de vertigo verdadero o inseguridad objetiva y síntomas contradictorios 6-1-Peor en la calle que en casa (89 %) 6-2-Peor quieto que caminando, en la calle (86 %) 6-3-Miedo a salir sin compañía, incluso cerca de casa (62 %) 6-4-Intolerancia estando de pie, en las colas de espera, lugares públicos, en la iglesia (89 %) 6-5-Intolerancia habitual a permanecer en lugares con sobrestímulo sensorial auditivo y visual (supermercados, feria, etc.) (82 %) R R R R R Exploración física Ausencia de signos objetivos de vértigo real o desequilibrio objetivo (100 %) 10 Con signos elaborados de expresión neurótica, valgan como ejemplos: Temblores-parpadeos continuos en la nistagmoscopia y al cerrar los ojos 2 Oscilaciones alternantes arriba-abajo o derecha-izquierda en la prueba de brazos extendidos. Exageradas desviaciones de los índices, sin tiempo de latencia, con o sin flexiones laterales acompañantes de cabeza y tronco Desviaciones en la prueba de Romberg iniciadas ya antes de cerrar los ojos, “en cuanto el enfermo se pone en trance”. Romberg aparatoso o con exagerados ademanes de caída, que nunca llega a producirse Desviaciones rápidas, llamativas y cambiantes de la marcha, inesperadas y decididas tras unos pasos normales, hacia alguno de los lados o hacia delante y atrás, que el enfermo corrige al ser amonestado 2 Los síntomas y signos investigados aparecen expresados a la izquierda. El valor porcentual que los acompaña corresponde al porcentaje de pacientes en que ha sido positivo. En la fila de cada ítem, a la derecha está la puntuación otorgada a su positividad para el cálculo del diagnóstico de inseguridad fóbica ortostática. En algunas casillas hay una R (refuerzo) que reafirma el diagnóstico. Diagnóstico positivo: si la suma es ⱖ 23, aun sin síntomas R. Con 20-23 puntos, si hay alguna R, será necesario volver a valorar el interrogatorio. Diagnóstico seguro: si, además de lo anterior, los efectos del tratamiento fueron muy favorables y persisten al menos durante 6 meses. 396 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 dio de la IFO, especialmente si no se puede hacer calorigrama con agua. – Exploración sistemática audiológica básica mediante audiometría tonal liminar y timpanometría con reflejos estapedianos. Sólo en caso de aparecer alteraciones o de enfermedad vestibular, realizamos logoaudiometría y pruebas supraliminares de reclutamiento y de fatiga y test de Tullio. Caso de hipoacusia unilateral, enmascaramiento por técnicas de Hood y/o de Rainville (para testar vía ósea) y, después convencional sobre los nuevos niveles para la vía aérea. – En caso de hallazgos de ataxia de cualquier origen o sospecha de organicidad neurológica, en principio excluimos del grupo de IFO al paciente, repetimos las pruebas anteriores y completamos la exploración neurológica con estudio de la sensibilidad superficial y profunda, tono y motilidad, reflejos tendinoperiósticos y exteroceptivos o solicitud de colaboración al neurólogo y al oftalmólogo. Con estas exploraciones del paciente afecto de inseguridad diaria tratamos de descartar signos orgánicos de vértigo o desequilibrio. Pero no contradice el diagnóstico de IFO el hecho de que el paciente haya tenido antes vértigo prolongado o se encuentre afecto de vértigos recurrentes (espontáneos o posicionales), previos o ulteriores al momento de la exploración, con tal de que hayan sido correctamente filiados y no hayan manifestado actividad durante la fase de diagnóstico (mínimo, 1 mes). Con menor frecuencia, la ausencia de signos orgánicos durante la exploración puede estar sustituida por respuestas exploratorias teatrales, grotescas o incoherentes (tabla I), que ratifican una respuesta neurótico-histérica. 4. Pruebas de imagen: resonancias magnéticas cerebral y de oído sólo se han realizado en los casos de hipoacusias neurosensorial unilateral o asimétrica y en aquellos con alteración vestibular actual, salvo VPPB (se entiende con caracteres de periférico y de benigno, siguiendo el criterio diagnóstico de Pérez Fernández et al14, resumido en el subapartado “Diagnóstico”). 5. Test de Beck. Se trata de un sencillo cuestionario autoaplicable para la evaluación de la depresión15, cuya fiabilidad está avalada por una dilatada experiencia16, compuesto de 21 preguntas. Debemos aclarar que su realización no es imprescindible para el diagnóstico positivo de IFO, por lo que en la tabla I no le hemos otorgado puntuación general. Se considera positivas de depresión, según la organización tutora que proporciona el test17, las puntuaciones específicas > 9: 5-9, normal; 10-18, depresión suave a moderada; 19-29, depresión moderada a severa; 30-63, depresión grave, y 0-4, posible negación de la depresión o respuesta defectuosa. Se puede obtener el test original, con sus instrucciones, a través de la página web17 o hablando personalmente con el primer firmante de este trabajo. 6. Tiempo de evolución del cuadro: consideramos que el diagnóstico positivo de IFO requiere al menos 1 mes Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática de evolución para evitar que sean tratadas como depresión unas reacciones anímicas normales a sucesos desfavorables conocidos o desconocidos, que tienden a desaparecer espontáneamente en pocas semanas o días. 7. Tratamiento y valoración de su respuesta. Tras la realización de la primera etapa de tratamiento según las pautas comentadas más arriba, hemos realizado la valoración del grado de mejoría a los 2 meses del inicio (téngase en cuenta que los resultados positivos tardan en aparecer de 4 a 6 semanas) y además en todas las revisiones realizadas al enfermo. Hemos empleado una escala de mejoría o de desaparición de los síntomas de 0 a 100 puntos, equivalentes al porcentaje de días con absoluta ausencia de inseguridad o mareo, en cualquier circunstancia, y calculado en el último mes (“... en este último mes, de cada 10 días, ¿en cuántos ha estado absolutamente bien?”): 0 puntos para ningún día bien; 100 puntos para ausencia total de síntomas en las 3 decenas del último mes. RESULTADOS Entre los 151 enfermos seleccionados, aparece claro predominio de mujeres (70,2 %) sobre los varones (29,8 %), y las edades límite son 16 y 75 (media, 52) años. Su distribución en alguno de los 3 grupos mencionados en “Pacientes y método” resultó ser: en el grupo 1 (sin antecedentes de vértigo ni crisis de pánico), el 40,39 % de los pacientes; en el grupo 2 (vértigos vestibulares en algún momento o antecedentes de haberlos tenido), el 52,98 %; en el grupo 3 (la inseguridad con o sin vértigo orgánico apareció precedida de ataques de angustia o pánico), el 6,6 %. A partir del interrogatorio biográfico, hemos podido observar que el paciente define su “mareo” como una sensación de inseguridad al caminar y como si le costara gran esfuerzo mantener su dirección de marcha. Siempre que puede, rehúsa salir de casa sin acompañamiento, y cuando lo hace busca proximidad a las paredes y se limita a hacer sus encargos en establecimientos cercanos. En la tabla I los síntomas y signos protocolizados aparecen en sus correspondientes filas y junto a ellos, el porcentaje de pacientes en los que han resultado positivos, con la puntuación otorgada a efectos de diagnóstico. Los ítems seguidos de asterisco, hallados en el 100 % de los enfermos, permiten establecer las bases estadísticas de la definición del cuadro aunque podría haber excepciones razonadas, que no se han presentado. Los síntomas señalados con R (de “refuerzo”) son muy indicativos de IFO, pero no puntúan. Interesa recalcar dos matices de importancia diagnóstica en relación con los síntomas absolutamente necesarios: a) la inseguridad se debe producir en la bipedestación y en la deambulación, estando fuera de casa y sin compañía, en forma diaria y subjetiva (no percibida como desequilibrio por testigos presenciales), y b) el diagnóstico positivo de IFO, con sus consecuencias terapéuticas obligadas, requiere, como ya se ha dicho, de al menos 1 mes de evolución. En la valoración diagnóstica por puntos, según nuestra experiencia, consideramos diagnóstico positivo si la suma es > 23 puntos, aun sin algún signo R; con puntuaciones ⱖ 20, si hay algun signo R, será necesario revisar el interrogatorio con más detenimiento; y diagnóstico seguro si, además de lo anterior, los efectos del tratamiento fueron muy favorables y persisten al menos durante 6 meses. El test de Beck se realizó a 93 pacientes, y fue expresivo de depresión en 80 (73 positivos, más 7 falseados; 86 %). La puntuación media de la totalidad de los testados fue de 13,8. Dicho test no se incluye en la tabla I porque consideramos que no es necesario para el diagnóstico otorrinolaringológico de IFO, aunque puede ser útil al médico que se inicia en este campo. La respuesta al tratamiento realizado de los 151 pacientes (fig. 1) fue: 105 (69,53 %) obtuvieron 100 puntos: desaparición total de los síntomas; 29 (19,2 %) obtuvieron 89-99; 8 (5,29 %) obtuvieron 79-89; 5 (3,31 %) obtuvieron 69-79; 3 (1,98 %) obtuvieron 59-69; 0 (0 %) obtuvieron 1-59 y 1 (0,66 %) obtuvo 0 puntos. Como podemos ver, hubo curación o mejoría satisfactoria, de 80 o más puntos, en el 94,02 % de los pacientes. Se observaron recidivas en 31 (20,5 %) pacientes; 8 fueron severas (bajaron más de 20 puntos) y 23, moderadas (10-20 puntos) o leves (hasta 10 puntos), estacionales o secundarias a reducciones terapéuticas o de causa desconocida. Todas se revirtieron al reajustar la medicación, y los resultados finales fueron los expresados. 0% 0% 0,66% 0% 0% 1,98% 1,98% 3,31% 5,29% 19,20% 69,53% Puntuación de mejoría sobre un máximo de 100 0-9 49-59 9-19 59-69 19-29 69-79 29-39 89-99 39-49 100 Figura 1. La respuesta al tratamiento de los 151 enfermos distribuidos en porcentajes (segmentos) según el grado de mejoría (grises) expresado en puntuación de 0 a 100. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 397 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática DISCUSIÓN El diagnóstico positivo de IFO Se deduce del estudio estadístico de los síntomas y signos recogidos en nuestros pacientes (tabla I), cuyos resultados son acordes con la definición de la enfermedad, así como del resultado positivo logrado con un tratamiento consecuente con la etipoatogenia sospechada. Tal sospecha etiopatogénica se había deducido: a) del éxito obtenido con el tratamiento antidepresivo de los primeros pacientes atendidos con el mismo síndrome clínico; b) del desarrollo del cuadro a partir de vértigos vestibulares, acúfenos rebeldes, fracaso en intervenciones óticas funcionales y situaciones de agobio psicosocial, y c) del test de Beck utilizado para contemplar nuestra marcha diagnóstica desde un ángulo psiquiátrico. Diferencias y similitudes de la IFO con los otros cuadros citados La enfermedad que hemos analizado en este trabajo tiene, a primera vista, muchos puntos comunes con la agorafobia, el VS, el VPF/PSS y la FE. Sin embargo, también hay diferencias entre la IFO y cada una de las cuatro afecciones comentadas, que vamos a analizar a fin de establecer su relación recíproca. Agorafobia La agorafobia casi nunca se observa antes de los 18 años o después de los 3518, con una media de edad de 25 años19, mientras que entre nuestros 151 pacientes de IFO la media de edad ha sido 52 años. Conlleva antecedentes y crisis de pánico muy frecuentes, hasta el punto de que existe una distinción entre agorafobia sin ataques de pánico (CIE-10 F40.00) y con ellos (F40.01). En la IFO sólo los hemos observado en 10 (6,6 %) pacientes. Por el contrario, en la IFO el desencadenamiento o al menos la comorbilidad con vértigos orgánicos bien tipificados llegó al 52,98 %, cosa que no ocurre en la agorafobia. En psiquiatría el concepto de agorafobia sólo se aplica en sentido estricto cuando la actividad diaria se encuentra mermada de forma sustancial y la conducta de evitación condiciona básicamente su vida18. En la IFO dicha repercusión psicosocial tiene un rango menos rígido, y hay bastantes casos compatibles con actividades laborales y sociales normales, igual que ocurre en el VPF/PSS8. También la falta de manifestación espontánea de miedo y que no sean necesarias situaciones desencadenantes para que se manifiesten los síntomas asemejan a la IFO con el VPF/PSS8 y con la FE19 y la distinguen de la agorafobia. En definitiva, creemos que no se puede considerar la IFO y la agorafobia como la misma enfermedad, aunque coincidan en varios síntomas y en una base etiopatogénica semejante. Vértigo somatomorfo Investigadores autorizados7 lo describen con una sintomatología muy compleja que mencionamos en la introducción, entre la que se encuentran los ataques de pánico, las 398 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):393-400 repercusiones psiquiátricas somáticas generales, la fuerte repercusión vivencial y las crisis de vértigo rotatorio (sin signos) que no ocurren en la IFO, salvo comorbilidad vestibular. De ninguna forma podemos identificar el VSM con la IFO aunque, conceptualmente, la IFO pueda considerarse trastorno somatomorfo, pero no “vértigo somatomorfo” que, por otra parte, no hemos llegado a identificar como tal en la CIE-10 y a veces se utiliza como denominación genérica de los trastornos psicógenos de “mareo” y desequilibrio. Vértigo postural fóbico y Phobischer Schwankschwindel La edad de presentación para Brandt20 está entre los 30 y los 50 (media, 41) años; en cambio, Ciriaco et al21 encuentran su epicentro a los 53,7 (30-84) años, casi igual que en nuestra IFO (media, 52 años). También los desencadenantes del VPF (frecuentemente una enfermedad vestibular como neuronitis o VPPB y situaciones de sobrecarga psicosocial) son muy semejantes a los de la IFO, al igual que su base etiopatogénica y la posible aparición espontánea de los síntomas, sin necesidad de situaciones desencadenantes que, por otro lado, puede constituir una constelación semejante en ambos trastornos. En cuanto a los ataques oscilantes descritos para el PSS, nosotros no los hemos seleccionado como síntomas de valor diagnóstico para la IFO ni fueron incluidos en el protocolo, auque han sido descritos espontáneamente por alguno de nuestros enfermos. Pese a esto último, creemos que la IFO y el VPF son no sólo la misma enfermedad, sino la misma forma clínica. Atribuimos esas pequeñas diferencias a un hallazgo más fácil en nuestra unidad de otorrinolaringología/neurootología de comorbilidad vertiginosa, superior a la registrada en clínicas neurológicas y, asimismo, a una menor incidencia o una búsqueda menos insistente de ataques de balanceo. Admitimos la mayor relevancia de la descripción que Brandt et al8 hicieron de la entidad en cuestión, que debe prevalecer sobre la nuestra, y queremos unirnos a su intento de divulgación que, desgraciadamente, aún no se ha logrado en la medida que la importancia de la entidad merece. Pero no podemos aceptar, insistimos, que el PSS sea llamado en castellano vértigo postural fóbico cuando es un cuadro cuyo distintivo esencial, muchas veces monosintomático, no es vértigo, sino inseguridad en bipedestación y/o deambulación, por lo que se debe proponer otro nombre que no tiene por qué ser necesariamente el que nosotros usamos. Fobia espacial En nuestro criterio, si la IFO puede identificarse con el VPF, también puede —en la práctica diaria— homologarse con la FE de Marks3, que aparece justamente a la misma edad promedio que nuestra IFO; éste es uno de los aspectos considerados por su autor original para distinguirla de la agorafobia, junto con la ausencia de fobia a las aglomeraciones. Pero esta característica aparece también en algunos de los enfermos de nuestro grupo de IFO, y no se ha apreciado diferencias con los demás en cuanto a etipoatogenia y resultados finales, por lo que no se los ha excluido. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beltrán-Mateos LD et al. Inseguridad fóbica ortostática Importancia de la prevalencia de la IFO o de sus homólogos VPF y FE Se basa en dos motivos: su alta frecuencia de presentación y que está insuficientemente diagnosticada a pesar de ello8,21,22. En nuestra unidad de neurootología, del número total de consultas por trastornos de vértigo y desequilibrio atendidas en 2001, la IFO fue la segunda causa (22,11 %): la primera fue la enfermedad de Ménière y la tercera, VPPB. Para Brandt el PSS/VPF supone la segunda causa: la primera es el VPPB y la segunda el PPV (14,3 %) y con menos del 10 % la enfermedad de Ménière y otras. Para Ciriaco et al22, el VPF resultó la segunda causa de consulta en una unidad de disturbios vestibulares: la primera, el VPPB. Para Strupp et al23, también en una unidad de vértigo, el VPF fue la primera causa para el grupo de 20-50 años (22-26 %) y la segunda, después del VPPB, para todas las edades. Respecto a las dificultades que pueden justificar el insuficiente diagnóstico de la IFO o de sus hómologos VPF y FE, con o sin comorbilidad orgánica vestibular, deben figurar, primero, su ausencia en el repertorio diagnóstico de muchos especialistas, lo que lleva a complejos estudios instrumentales y diagnósticos infundados de vértigo periférico, vértigo cervical o insuficiencia vertebrobasilar7 y, consecuentemente, a someter al paciente a ineficaces tratamientos como sedantes vestibulares, vasorreguladores, antagonistas del calcio, protectores celulares, etc.; y segundo, el confuso interrogatorio de esta clase de paciente, dados su naturaleza hipocondríaca y su convencimiento de padecer enfermedad orgánica. Destacamos a este respecto la gran frecuencia con que el sustrato psiquiátrico del trastorno es leve e inaparente, tratándose de depresiones monopolares y sin sintomatología florida conocidas en psiquiatría como depresión larvada o enmascarada. Incluso algunos enfermos no manifestaron el eje depresivo fundamental de tristeza profunda y vital, como la llamada depressio sine depressione23. Si a esto unimos el hecho de que además tienen, o pueden tener, vértigo orgánico, es fácil explicar lo anterior y que los enfermos no sean enviados al psiquiatra, sino al otorrinolaringólogo o el neurólogo8,21,22. Y si lo son, algunos de ellos son rechazados o infravalorados porque no corresponden por edad ni gravedad a una verdadera agorafobia o un VSM. Sobre los resultados del tratamiento De forma parecida a lo publicado en otros trabajos (para Strupp et al22 hubo curación satisfactoria en más del 70 %; para Ciriaco et al21, el 62 % resultó asintomático y el 29 %, oligosintomáticos; para Phollak et al24, en el 72 % de los pacientes se resolvió el problema con medidas psicoterapéuticas, mientras el 24 % sólo alcanzó mejoría con antidepresivos), nuestros resultados finales (tabla I y fig. 1) son desaparición total de los síntomas en el 69,3 % y resultado satisfactorio (ⱖ 80 de 100 puntos) en el 94 %. CONCLUSIONES La proporción de “mareos” y trastornos del equilibrio indefinidos es muy alta y su diagnóstico sigue resultando muy difícil, pues se trata en una gran proporción de alguno de los trastornos psicógenos discutidos: agorafobia, VSM, VPF/PSS, VE o IFO. Todos ellos tienen unos rasgos clínicos comunes, entre los que destaca la inestabilidad o inseguridad en bipedestación o deambulación, mayor fuera de casa y —salvo el VE y algunos casos dentro de los otros grupos— en situaciones agravantes dentro de una constelación de situaciones variable. Todas ellas tienen un sustrato etiopatogénico semejante o igual (ansiedad, depresión o enfermedad ansioso-depresiva), y su tratamiento común consiste en técnicas cognitivo-conductuales y la exposición a las situaciones desencadenantes, cuando se dispone de equipos de psicoterapia suficientemente entrenados o, cuando la psicoterapia falla o no está disponible, el tratamiento farmacológico antidepresivo-ansiolítico, raramente ansiolítico puro, con altos porcentajes de resultados satisfactorios. Creemos que el complejo problema de los “mareos” y “vértigos” de causa fóbica se puede simplificar asimilando los diversos cuadros descritos en un solo cuadro suficientemente representativo que permita un diagnóstico sencillo, no por ello menos exigente y crítico, y un tratamiento eficaz. Esto es lo que creemos puede ser factible con el enfoque que pretendimos dar a la IFO, cuando éramos más ignorantes que ahora de la gran riqueza de las descripciones que ya existían en este interesante campo y hemos querido analizar. El tipo de tratamiento descrito para la IFO (farmacológico) no creemos que sea en muchos casos ni el único ni el mejor, pero sí el más asequible a medios clínicos no especializados en psicosomática. BIBLIOGRAFÍA 1. Agoraphobia y Agora. En: Enciclopedia Universal Ilustrada Europeo Americana. Madrid: Espasa Calpe; 1991. p. 399-401. 2. Bartual Pastor J. Fisiopatología vestibular. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. 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