HEPATITIS ALCOHOLICA Junio 2008 Dr. Germán Mescia • La ingesta excesiva de alcohol es la causa mas común de enfermedad hepática en Occidente • Las enfermedades hepáticas producidas por el alcohol pueden dividirse en 3 grandes grupos: • ESTEATOSIS • HEPATITIS ALCOHOLICA (HA) • CIRROSIS PERMEABILIDAD INTESTINAL CYP2E1 METABOLISMO DEL ALCOHOL ADH ENDOTOXINAS STRESS OXIDATIVO PEROXIDACION LIPIDICA CK CITOQUINAS NECROINFLAMACION Y APOPTOSIS ACETALDEHIDO DAÑO INMUNOLOGICO • La hepatitis alcohólica cubre un amplio espectro de presentaciones clínicas y se desarrolla en el 40 % de los alcoholistas crónicos: • Pacientes asintomáticos con leves alteraciones del hepatograma • Hepatitis clínica: ictericia, aumento moderado de las transaminasas con GOT mayor que GPT • FH: encefalopatía, caída del tiempo de protrombina • Los pacientes con HA son una población muy heterogénea • Sin una PBH es muy difícil diferenciar una HA grave de una cirrosis descompensada • Lamentablemente la mayoría de estos pacientes presentan trastornos de la crasis que impide la realización de la biopsia • Cuando se debe sospechar que estamos frente a una HA grave? • En todo alcoholista que aumentó la ingesta los dias previos al cuadro • Bilirrubinas en rápido ascenso y con moderado ascenso de las transaminasas y descenso del tiempo de protrombina • Aparición de encefalopatía y en casos muy graves SHR • Lo ideal sería contar siempre con una PBH • El pronóstico de sobrevida en la hepatitis alcohólica grave se basa en tres factores predictivos independientes: • Concentración sérica de bilirrubina • Tiempo de protrombina • Presencia de encefalopat ía HISTOLOGÍA • Balonamiento y necrosis con presencia de corpúsculos de Mallory • Infiltrado inflamatorio a predominio de PMN • Fibrosis pericelular • Fibrosis perivenular • Los índices de laboratorio se han combinado en una fórmula que tiene gran valor predictivo de sobrevida al mes y que se la denomina DF • DF= bilirrubina (mg/dl) + 4.6 (prolongación de tiempo de protrombina) • Un valor de 32 o mayor es predictivo de alta mortalidad en varios estudios prospectivos TRATAMIENTO • Lograr la abstinencia es un paso fundamental • A pesar de esto algunos pacientes con hepatitis alcohólica pueden progresar a la cirrosis • El desarrollo de un tratamiento espec ífico plenamente exitoso no se ha logrado por que no se conoce en profundidad la patogénesis de la enfermedad PERMEABILIDAD INTESTINAL METABOLISMO DEL ALCOHOL CYP2E1 ADH STRESS OXIDATIVO ENDOTOXINAS ACETALDEHIDO D A PEROXIDACION LIPIDICA DAÑO INMUNOLOGICO CK CITOQUINAS B E A= Atb, probioticos B= Cort, PTX, Infliximab C= Inhibidores de la caspasa D=Antioxidantes E=Corticoides NECROINFLAMACION Y APOPTOSIS C • Los corticoides son los mas estudiados y probablemente los mas efectivos • Actúan disminuyendo la respuesta inflamatoria, evitando la formaci ón de citoquinas • Se usan en pacientes con DF mayor a 32 • No hay uniformidad en la dosis y en la mayoría de los estudios la duración del tratamiento es de 28 días • Su uso en este grupo de pacientes est á contraindicado cuando hay infecci ón o sangrado digestivos • Hay trabajos que demuestran que los corticoides mejoran la sobrevida con respecto al pacebo, 85% vs 65% (P. Mathurin et al/ Journal of Hepatology Vol 36:2003 (480-487) • La pentoxifilina inhibe la transcripción del TNFalfa y por lo tanto disminuye la síntesis de citoquinas • Se usa en dosis de 400 mg c/12 y diversos trabajos muestran una reducci ón de la mortalidad del 40 % con respecto al placebo y un 65% en los pacientes que desarrollan un SHR • • • • • Suplementos nutricionales Antioxidantes PTU Infliximab MARS CONCLUSIONES • La HA incluye a un grupo muy heterogéneo de pacientes • No existe un tratamiento universalmente aceptado, aunque el uso de corticoides y PTX es bastante común • Deben realizarse estudios prospectivos con mayor número de pacientes para poder definir un tratamiento efectivo