Quiste aracnoideo sacro postraumático M. Gelabert González; A. Prieto González; A. Bollar Zabala; A. García Allut y R. Martínez Rumbo. Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia-Clínico Universitario. Instituto Universitario de Ciencias Neurológicas «Pedro Barrie». Universidad de Santiago de Compostela. Resumen extradural 10.13.14,15. Su origen es congénito aunque en un pequeño porcentaje de casos pueden desarrollarse secundariamente a traumatismos directos sobre el raquis, cirugía espinal, aracnoiditis crónica, o cambios degenerativos 3,9,11, Los quistes aracnoideos espinales representan una causa poco frecuente de compresión medular y/o radicular. La mayoría son de origen congénito, habiéndose Presentamos un sepaciente 46 años quedocumento desarrolló un me Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016. Copia para uso personal, prohíbe la de transmisión de este por cualquier descrito algunos casos secundarios a traumatismos del quiste aracnoideo intradural de localización sacra, 20 años raquis. después de haber sufrido un traumatismo perforante en la Presentamos el caso de un paciente, que desarrolla misma localización y que debutó con un cuadro de lumboun cuadro radicular 20 años después de haber sufrido ciática. un traumatismo perforante en la región sacra. Los estudios de Te y RM permitieron diagnosticar un quiste Observación clínica aracnoideo sacro del cual fue intervenido quirúrgicamente. Varón de 46 años, labrador, con un cuadro de lumboSe revisa la etiología, mecanismo patogénico y las ciática izquierda de unos 2 años de evolución, que consultécnicas de diagnóstico, concluyendo con la importanta tras haberse agravado el dolor en las últimas semanas. cia de la R.M. en la correcta evaluación de estos quisEntre sus antecedentes destaca traumatismo perforante tes. sacro hace 20 años, al caer de espaldas sobre un hierro punzante, tratado únicamente con sutura de la herida cutáPALABRAS CLAVE: Quiste aracnoideo espinal; Traunea. matismo raquídeo; Resonancia Magnética. Summary Spinal cysts represent a rare cause of spinal cord and nerve root compression. We report a case of sacrum intradural arachnoid cyst presenting with low-back pain radiating down the left leg 20 years after a penetrating injury to the sacral spine. The diagnosis was verified by computed tomography and magnetic resonance imaging. The etiological and pathological features are discussed. We concluded that RM is the modality of choice in the demonstration of spinal arachnoid cysts. KEY WüRDS: Arachnoid cyst; Magnetic resonance imaging; Spinal injury. Introducción Los quistes aracnoideos espinales son entidades poco frecuentes, que pueden asentarse a cualquier nivel del conducto raquídeo y localizarse tanto en los espacios intra o Exploración: Lasegue bilateral a 45 grados. No déficits motores en extremidades inferiores. Arrefiexia aquilea izquierda. No alteraciones sensitivas. Cicatriz de 1,5 cm. localizada en región sacra izquierda a unos 2 cm. de la línea media. Radiología simple de columna lumbo-sacra: normal. TAC lumbo-sacro: aumento del canal sacro, que se encuentra ocupado por una masa hipodensa (18 u H). Pequeño defecto óseo sobre lámina izquierda en S2 (Figura 1). Resonancia Magnética: el estudio en Ti muestra una imagen hipointensa, con señal ligeramente inás alta que el LCR, a nivel L5-S2 de localización intradural-extraradicular. En el estudio en T2 muestra una señal hiperintensa, superior a la del LCR (Figuras 2-3)._ - ~ Intervención quirúrgica: se realizó una laminectomía desde L5 a S2 observándose un defecto óseo de unos 3 x 6 mm sobre canal sacro izquierdo. Las láminas se encontraban muy adelgazadas y tras la apertura dural se observa una fina membrana que delimita un quiste que al Msgarrar su pared, permite la salida a presión de líquido claJ."o.En. el interior de la cavidad se observan raíces nerviosas, múlti223 Quiste aracnoideo sacro postraumático Neurocirugía Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me Fig. 1- Te sacro: Tumoracióll hipodellsa ell callal sacro. Defecto óseo sobre lámina izquierda en S2. Fig. 3- RM T2 (15001100): la masa intradural se manifiesta como hiperseñal intensa. cado por Chabannes y cols en 1981 1• Se trata de lesiones quísticas, de tamaño variable, cuya pared está formada por aracnoides y que se localizan tanto a nivel subdural como epidural, pudiendo existir formas mixtas. Su clasificación y nomenclatura siempre fue confusa debido a la variedad de términos empleados en su denominación; así a los quistes extradurales se les conoce como: «divertículos meníngeos», «meningoceles sacros ocultos» o «quistes perineurales», y a los intradurales: «quistes aracnoideos auténticos» o «divertículos aracnoideos». Recientemente Nabors y cols tras revisar 22 casos, los divide en tres tipos según que su localización sea intra o extradural y a la presencia o no de fibras nerviosas 12. Los tipos 1 y II corresponden respectivamente a los quistes extradurales sin o con fibras nerviosas en su interior, mientras que denomina tipo III a los quistes intradurales. Fig. 2- RM: Tl-W (lU5UIJU): masa illtradural COIl hiperilltensidad moderada en eco intermedio que permite una buena delimitación anatómica. pIes tabiques así como finas trabéculas que se extienden entre las paredes. Se realiza extirpación de las membranas del quiste permitiendo la circulación del líquido. Evolución: desaparición del cuadro agudo de ciática, en la actualidad, 2 años después de la cirugía persisten episodios esporádicos de ciática bilateral. Discusión Los quistes aracnoideos espinales fueron descritos por primera vez por Schlesinger en 1898 17 Y el primer caso verificable de quiste aracnoideo postraumático fue publi224 La mayoría de los quistes aracnoideos son de origen congénito, y frecuentemente se asocian a otras malformaciones espinales; pueden tener incidencia familiar y presentarse en pacientes con neurofibromatosis 10,11. Probablemente se desarrollan sobre el septum posticum, membrana que separa el espacio subaracnoideo posterior en dos mitades laterales a nivel cervical y dorsal; pero este origen no explicaría la existencia de quistes en el espacio subaracnoideo anterior ni en la región lumbar 17. Otro posible origen estaría en un desarrollo anormal de la -ímbécula aracnoidea a nivel de la vaina radicular, produciendo un bloqueo local en la circulación del líquido cefalorraquídeo. En nuestro paciente, el hecho de haber sufrido un traumatismo perforante en el sacro, y el no presentar ningún tipo de malformación congénita o historia familiar, apoyan el origen traumático del quiste. Asimismo, la existencia de trabéculas y tabiques en su interior confirman lo ex- Quiste aracnoideo sacro postraumático puesto por Teng y Rudner 18 quienes opinan que en los quistes traumáticos se produce una aracnoiditishemorrágica que da lugar seguidamente al desarrollo de adherencias que facilitan la formación del quiste. Este mismo mecanismo es esgrimido por Zuccarello y cols para explicar el origen de un quiste aracnoideo intradural sacro, en un paciente que presentaba como antecedente una fractura de L5, 20 años antes del diagnóstico 20. Neurocirugía de una elevación en la cifra de proteínas y una pobre o nula comunicación con el espacio s~baracnoideo 4,8. EIi los quistes sintomáticos el tratamiento es quirúrgico y está encaminado a la resección lo más amplia posible de las paredes del quiste, lo cual es en ocasiones difícil, debido a la existencia de múltiples adherencias con la médula o las raíces espinales; por lo que está indicado, en estos casos, crear una marsupialización que permita comunicar el interior del quiste con el espacio subaracnoideo 10. Lesoin y cols 9 opina que inmediatamente después del traumatismo espinal, se crea una corriente de LCR. inicialmente dirigida hacia la cavidad craneal, seguida de Bibliografía una inversión en la circulación de líquido. Si existe alguna obstrucción en el espacio subaracnoideo raquídeo por 1. CHABANNES, J., COLNET, G., MASSINI, B.: Les kysteS fragmentos óseos o discales, artrosis vertebral o edema foarachnoYdiens aigus dans la pathologie traumatique vertébro-medullaire. Neurochirurgie 1981; 27: 115-120. cal postraumático, se produce un incremento en la presión licuoral, que da lugar a una separación de la aracnoides, 2. GINDRE-BARRUCAND, T., CHARLEUX, F., TURIMAN, F., JouDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me acumulándose líquido en su interior. Si el quiste se desaVET, A., CONFAVREUX, C., DERUTY, R., FROMENT, J,e.: Magnetic rrolla rápidamente tras el traumatismo provoca una comresonance imaging contribution to the diagnosis os spinal cord compression by a subdural arachnoid cyst. Neuroradiology presión con isquemia local y se manifiesta como un quiste 1991; 33: 87-89. aracnoideo agudo, si por el contrario el proceso es más lento el quiste aparecerá tardíamente 9. 3. GRIFFET, J., BASTIANI, F., MICHIELS, J.F.: Kyste arachnoiPara los quistes epidurales, el mecanismo de formación es más fácil de explicar y probablemente la causa está en una hemiación aracnoidea facilitada por la presión y latido del LCR. a través de un pequeño defecto en la duramadre ya sea congénito o adquirido. De acuerdo con Gortvai 4 el crecimiento de los quistes es producido por una secreción activa de las membranas de la pared, sin embargo los estudios histológicos de los quistes han demostrado una nula actividad secretora por parte de las células parietales 12. Lake y cols. 8 opinan que los quistes permanecen totalmente aislados del espacio subaracnoideo, creándose un gradiente osmótico que haría pasar líquido hacia el interior del quiste; el desarrollo de un sistema valvular ha sido defendido y demostrado recientemente por Rohrer para los quistes epidurales 16. La forma de presentación clínica es variable y depende sobre todo de su localización, predominando los cuadros de compresión medular en los quistes situados a nivel cervicodorsal, y episodios de afectación radicular en los lumbares y sacros. La introducción de la Resonancia Magnética ha desplazado a la mielografía convencional y a la TAC en el diagnóstico de los quistes aracnoideos 5,19. Kjos y cols. describen tres tipos de quistes según su contenido en proteínas: bajo (quistes aracnoideos), medio (quistes tumorales) y alto contenido en proteínas (hemáticos y coloides), manifestándose en R.M. como hipointensos, isointensos e hiperintensos respectivamente 7. Los quistes aracnoideos cuando son comunicantes se manifiestan como isointensos en TI 2. ", sin embargo en nuestro caso se observa una discreta hiperseñal indicativa dien rachidien post-traumatique. Chir Pediatr 1990; 31: 131-133. 4. GORTVAI, P.: Extradural cysts of the spinal canal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1963; 26: 223-230. 5. JENA, A., GUPTA, R.K., SHARMA, A., PRAKESH, VED, KHUSHU, S.: Magetic resonance diagnosis of spinal arachnoid cyst. A report of two cases. Child's Nerv Syst 1990; 6: 107-109, 6, KIM, K.S., WEINBERG, P.E.: Magnetic Resonance Imaging of a spinal extradural arachnoid cyst. Surg Neurol 1986; 26: 249-252. 7. KJOs, B.O., BRANT ZAWADSKI, M., KUCHARAZYK, W., KELLY, W.M., NORMAN, D., NEWTON, T.H.: Cystic intracranial lesions: magnetic resonance imaging. Radiology 1985; 147: 363369. 8. LAKE, P.A., MINCKLER, J., SCANLAN, R.L.: Spinal epidural cyst: Theories of pathogenesis. Case report. J Neurosurg 1974; 40: 774-778. 9. 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