Malformacion pulmonar quistica insuflada Drs. Francisco Ossandon Correa* y Galicia Montecinos Latorre.* INTRODUCCION Las malformaciones pulmonares son mucho menos frecuentes que las cardiovasculares, renales y del tubo d i g e s t i v e Quizas por ello los Cirujanos infantiLes no estamos habituados a su manejo rutinario y la aparici6n d e casos siempre despierta gran interes. E n los ultimos aiios hay series grandes como la d e Szots de Budapest, 215 casos' 1 ), q u e contrastan con los 20 casos d e Ravitch en 1966*2\ E n los dos ultimos anos, hemos tenido, en el Hospital Regional de Temuco, cinco malformaciones pulmonares en ninos: dos Agenesias unilaterales, una Agenesia d e l6bulo inferior izquierdo y dos malformaciones quisticas, siendo estas ultimas el motivo de esta presentaci6n. E n la literatura nacional encontramos el trabajo del Dr. E. Cortes, del Hospital M. Arriaran, con cuatro casos d e Quiste Bronquial Congenita* 3 *. Nuestros dos casos clinicos presentaron malformacion quistica unilateral hiperinsuflada, lo q u e oblig6 a intervenci6n de urgencia por su gravedad. crepitos y respiracion soplante. Se catalogb como Neumopatfa aguda izquierda e ingres6 a Pediatrfa. Su evolucidn fiie torpida y d e s p u e s d e veinte dias de hospitalizaci6n se decidi6 hacer estudio radiologico de T6rax y Es6fago-Est6mago-Duodeno para descartar reflujo gastroesoragico. No se realizaron examenes y por u n a epidemia de Salmonellosis intrahospitalaria el enfermo se fue de alta a su casa despues de un mes y medio de hospitalizaci6n. Reingresd a los veinte dias del alta, grave, por reinstalacidn del cuadro agudo respiratorio, que se catalog6 como d e probable origen estafiJococico y se practico radiografia d e T6rax q u e revel6 hiperinsuflacion del pulm6n derecho, con hernia mediastinica de el a izquierda, imagenes bulosas e n campo derecho y desviacidn de mediastino a izquierda (Fig. 1). Hemos querido titular asi este trabajo, sin comprometemos en el diagndstico histopatol6gico, q u e desgraciadamente no pudimos tener. MATERIAL CLINICO CASON-l: L.M.A., hombre, ingresa al mes veinticinco dias de edad, con antecedentes de "cansancio para respirar y quejido" desde el nacimiento. El cuadro se agravo en los ultimos cuatro dias con tos coqueluchoidea y cianosis. Antecedentes de influenza en el embarazo, parto espontaneo e n el Hospital de Cunco, peso de nacimiento 2.500 gr. E n el examen llamo- la atencion gran disnea, retraccibn intercostal, accesos de tos coqueluchoidea con cianosis. En campo pulmonar izquierdo se auscultaron gran cantidad de *Servicio de Cirugia Infantil y Ortupedia, Hospital Regional <le Temuco. A los diez dias del reingreso se pidi6 interconsulta a Cirujanos Infantiles, apreciando al examen un enfermo grave, cianotico con distress importante, retracci6n costal, polipnea y e n la radiografia de T6rax se confirmo lo anteriormente descrito. Se intervino d e urgencia el mlsmo dia, produciendose paro cardiorrespiratorio e n la induccion anestesica. Se practico entonces toracotomia derecha e n quinto espacio intercostal e n forma ultrarrapida, logrando luxar el pulmbn quistico por herida operatoria, descomprimiendo mediastino y recuperando al enfermo por masaje cardiaco y ventilaci6n con oxfgeno puro. Una vez restablecida la normalidad circulatoria, se observ6 que el segmento quistico hiperinsuflado correspondia a un proceso localizado e n el segmento basal anterior del l6bulo inferior 73 d e r e c h o , el cual se encontraba parcialmente separado del p a r e n q u i m a pulmonar sano (Fig. 2). Todo el resto del pulm6n d e r e c h o era normal y se encontraba atelectasiado por compresidn. Se Iigaron en forma independiente los vasos pulmonares segmentarios y el bronquio correspondiente, extirpando el segmento enfermo e n block, y se obtuvo asi una buena expansion pulmonar derecha. CASO- i CASO - Z <SEC>MEJHTO -BASAL ANTERIOR LoBULO LlF£R10K ASCRECHO. La evolucion post-ope ratoria fue sin contratiempos, retirando sondas pleurales al tercer dia y los puntos al decimo. Alta a los veinte dias d e operado. El control hasta el ano de postoperado muestra u n lactante q u e progresa bien con una curva ponderal recuperada, anemia hipocroma moderada y sin cuadros respiratorios de importancia. E n la radiografia de T6rax, discreta paquipleuritis. CASO N-2: P.K.P., hombre, d e cinco meses d e edad, q u e ingres6 en grave estado enviado d e s d e consultorio medico. Antecedentes d e un cuadro respiratorio d e evolucidn progresiva que se trato ambuJatoriamente con diversos broncodilatadores y antibioticos. E n control radioscopico el medico tratante descubrio lo q u e le parecia u n neumotorax espontaneo en un enfermo eianotico, palido y con gran distress respiratorio. El corazon latia a derecha. Se practico radiografia .de T6rax urgente, apreciando gran bula hiperinsuflada que ocupaba hemicampo izquierdo, desviando mediastino a derecha y comprimiendo p u b n 6 n d e r e c h o (Fig. 3). Se practico pleurotomia en segundo espacio intercostal izquierdo y linea medio clavicular, obteniendo escaso aire de cavidad pleural. Se intervino quirurgicamente a las cuatro horas de su ingreso, practicando toracotomfa en quinto espacio intercostal izquierdo. Al abrir pleura se aprecid gran quiste hiperinsuflado e n segmento posterior del l6bulo superior izquierdo (Fig. 4). Se abrid el quiste escapando aire, sin existir mucus e n su interior y se reseco toda la capa pleural del quiste. Hacia el Hilio se apreciaron quistes satelites que se fueron d e s t e c h a n d o hasta obtener una sola gran cavidad. Se suturaron 74 LoBULO SuPCRWR Zz<ko/ERbO. bronquios comunicantes a la cavidad quistica y se practico un surjet d e Catgut cromado e n e l borde lateral de la cavidad segun la tecnica d e Allende-Langer. Con ello se logr6 un cierre hermetico de todas las comunicacionesbronquiales. Practicam e n t e todo el parenquima enfermo fue extirpado y se obtuvo b u e n a expansi6n del lobulo superior y l6bulo inferior que se encontraba atelectasiado por compresi6n. La evoluci6n post-operatoria no tuvo incidentes, se retiraron sondas pleurales al quinto dia de post-operado, observando e n la radiografia de control una buena expansidn pulmonar, mediastino centrado y u n area de infiltraci6n pulmonar moderada en la zona ope ratoria. Alta a los doce di'as de operado, h a b i e n d o retirado los puntos al decimo dia. Los controles ambulatorios hasta n u e v e meses de operado muestran un lactante q u e progresa bien, sin problemas de tipo respiratorio y con u n leve velamiento residual en tercio medio externo del hemicampo izquierdo, en correspondenciacon la zona operatoria. COMENTARIO Tradicionalmente se plantea que el tratamiento quinirgico d e los quistes pulmonares congenitos es la reseeci6n del quiste, el segmento o el l6bulo pulmonar enfermo, como lo fuera en el primer caso. Sin embargo en nuestro segundo caso, dado q u e los multiples quistes comunicaban entre si y q u e a pesar de su gran tamano afectaban una p e q u e n a p o r c i 6 n del l6bulo pulmonar, pensamos q u e comunicando todas estas cavidades entre si, resecando sus tabiques para convertirlo en un solo gran quiste, el q u e posteriormente se trat6 segun la tecnica de Allende-Langer, obtendriamos u n b u e n resultado. La evoluci6n del enfermo asi lo ha demostrado, llegandose a la normalidad clinica y radioldgica en los ya ocho meses de postoperatorio. Tal vez un inconveniente que pudiera presentarse con esta tecnica es que la presencia de glandulas mucosas en las paredes del quiste residual, que queda abierto a cavidad pleural, pudiera ocasionar una colecci6n de mucus pleural difuso o enquistado. No ocurrio asi en este caso, pero debemos recalcar que los quistes s6lo contenian aire y no mucus. E n el primer caso presentado pudiera postularse q u e se trataba de u n lbbulo secuestrado. Ello se descarta sin embargo, pues por definici6n estas malformaciones tienen irrigaci6n directa de la aorta, lo q u e no observamos en nuestro enfermo. Pudiera tratarse eso si de un lobulo izquierdo s u p e m u m e r a r i o , y no d e un segmento del lobulo inferior, ya que su conexion parenquimatosa con este ultimo era escasa y no asi el bronquio fuente q u e nacia del bronquio del l6bulo inferior izquierdo. No hubo complicaciones en el postoperatorio y como la resecci6n fue d e todo el p a r e n q u i m a enfermo, no son d e esperar en el futuro. Es interesante recalcar q u e ambos enfermos debieron ser intervenidos d e urgencia, a pesar de la larga hospitalizaci6n del primer caso, en que diversos factores retardaron el diagn6srico. F u e determinante la toracotomia rapida, con el fin de descomprimir mediastino y pulm6n sano, para obtener u n alivio de los enfermos en riesgo de m u e r t e , aun encontrandose intubados y con ventilacion asistida. RESUMEN Se presentan dos casos clinicos de Malformaci6n Pulmonar Quistica Hiperinsuflada, d e caracter segmentario unilateral, con grave desviacidn de mediastino y compromiso vital. Ambos operados con exito, practicando reseccidn del segmento quistico en un caso y quistectomia segun la tecnica de AllendeLanger en el otro. Se comentan las tecnicas empleadas, recalcando el b u e n resultado post-operatorio obtenido. SUMMARY We p r e s e n t two cases of unilateral hiperinsuflated pulmonary cysts, which involved a localized segment of die lung, and provoked respiratory insufficiency with mediastinal deviation. Bodi operated witii success, using a pulmonary segmentectomy in one case and a partial cystectomy according to die AllendeLanger technic in d i e other. We comment the surgical technic e m p l o y e d reassuring the good post operative result. REFERENCIAS 1 3 Szots I, T6th T. Progress in Ped. Surg. Vol. 10 p. 277; 1977. Benson, Mustard y otros. Cirugia Infantil. Tomo I p. 394; 1966. Cortes E., y col. Rev. Chil. Ped. Vol. 46 N-3, 1975. 75