La exploración de un caballo con un desorden neurológico debería
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La exploración de un caballo con un desorden neurológico debería incluir una revisión de su historia, una exploración física general completa y la ayuda de técnicas complementarias. Debería determinar la presencia de lesión/es en el sistema nervioso y su localización que será preciso siempre que se proceda de forma ordenada y completa. Además debe formularse el diagnóstico diferencial, el plan terapéutico y el pronóstico. Los cinco grupos de lesiones más importantes son: malformación, inflamación, neoplasia, degeneración y traumatismo. La distribución de las lesiones que tienen lugar en ciertas enfermedades puede conducir frecuentemente a un diagnóstico presuntivo. Los resultados de la exploración neurológica deberán ser siempre anotados o grabados y en ningún caso intentar ser recordados para evaluarse más adelante ya que cambios sutiles pueden alterar el pronóstico y el curso del tratamiento. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO Los principales componentes del sistema nervioso incluyen: -El encéfalo (hemisferios cerebrales o prosencéfalo, tronco del encéfalo y cerebelo) -Los nervios que se originan en el encéfalo (pares craneales) -La médula espinal -Los nervios espinales periféricos El sistema nervioso central comprende el encéfalo y la médula espinal y el sistema nervioso periférico los nervios espinales, los pares craneales y la unión neuromuscular. • Funciones controladas por el prosencéfalo - Conciencia (estado mental) - Comportamiento - Movimientos voluntarios y reflejos de la cabeza, tronco y extremidades Funciones controladas por el tronco encefálico El tronco del encéfalo contiene grupos de neuronas que dan lugar a la mayoría de los pares craneales, salvo el Ι y ΙΙ así como el sistema activador • reticular (SARA) que a través de la corteza cerebral, mantiene al organismo despierto y alerta. - Funciones vitales como el sueño, comer, beber o respirar - Reconocimiento consciente de sensaciones (vista, audición, gusto, tacto y dolor). • Funciones controladas por el cerebelo - Equilibrio y coordinación de la marcha - Suaviza los movimientos controlados por la corteza - Es importante en el control inconsciente de las funciones propioceptivas • Funciones controladas por la médula espinal Aloja las vías que conectan el encéfalo con los nervios periféricos que estimularán los músculos a través de la unión neuromuscular. Es decir, por ella viajan las vías propioceptivas y motoras, luego su lesión dará alteraciones propioceptivas y motoras que incluyen paresia y parálisis. Las vías están constituidas por dos tipos de neuronas: motoras inferiores y superiores. - Neurona motora superior: posee el cuerpo en algún punto del encéfalo y baja por la médula espinal. Por ella viajan los impulsos voluntarios que llegan a la - Neurona motora inferior: su cuerpo está en el encéfalo pero sale del sistema nervioso central para dar la orden al músculo y mantener el tono. De esta forma, una lesión de la neurona motora superior da lugar a la ausencia de movimiento voluntario aunque los reflejos y el tono persistan, incluso aumentados, si el segmento medular correspondiente está intacto, ya que la neurona motora inferior no estará regulada por ésta. Asimismo una lesión de la neurona motora inferior dará lugar a un problema motor acompañado de una ausencia o disminución marcada de los reflejos y una atrofia rápida del músculo ya que no existe el tono muscular. En lesiones medulares, el pronóstico puede apoyarse en función de la pérdida de la función, siendo más favorable si sólo existe fallo de la propiocepción, que si además se producen fallos en el soporte de peso, alteraciones de la motilidad y pérdida del dolor profundo que tienen un pronóstico peor respectivamente. HISTORIA CLINICA La reseña debería incluir raza, edad, sexo, capa y uso del paciente, ya que algunas enfermedades neurológicas son específicas de determinadas razas. El potro árabe es propenso a sufrir una enfermedad cerebelar cortical hereditaria y una condición similar posee la raza de pony Gotland, los signos se presentan al nacimiento o en los primeros 4 ó 6 meses de vida y pueden resolverse espontáneamente en meses. La malformación atlantooccipital se han descrito sólo en potros árabes o cruzados de árabes. La narcolepsia ha sido descrita en los ponis Shetland y se manifiesta antes de los 6 meses de edad. La ceguera nocturna que se caracteriza por tropiezos y caídas mientras son montados tras el anochecer ha sido descrita en la raza Appaloosa. La mielopatía estenótica cervical es una malformación vertebral acompañada de compresión medular, no es específica de raza pero es más común en animales de 6 meses a 2 años de edad y es más frecuente en los machos que crecen rápidamente. La historia debe incluir todos los medicamentos que se le hayan suministrado con anterioridad al animal y todos los eventos quirúrgicos que hayan tenido lugar a lo largo de su vida. Se debe tomar en consideración toda la información respecto a la duración de los síntomas, la forma de aparición (repentina o gradual, aguda o leve), el modo de expresión y el tipo de síntomas clínicos, (periódicos o continuos). Un cuestionario cuidadoso sobre el principio y el curso del desorden neurológico es importante para distinguir entre un traumatismo o una afección vascular aguda y desórdenes naturales progresivos como degeneraciones, inflamaciones o neoplasias. Como regla, 24 horas después del daño los síntomas neurológicos persisten o mejoran. Los síntomas neurológicos progresivos no suelen ser causados por un único episodio traumático. Es común que el dueño achaque un daño neurológico a una caída o traumatismo particular cuando en realidad fue el daño neurológico el que provocó la caída. Si el desorden neurológico ha sido progresivo, el examinador debe asegurarse del desarrollo del proceso para determinar si la lesión es focal o difusa. Otras características significativas son el número de animales afectados, la velocidad de difusión y el índice de mortalidad. Las enfermedades del sistema nervioso pueden tener un origen primario o secundario, es por eso que la historia de enfermedades previas o concomitantes que afecten a otros sistemas deberían ser también investigadas en el paciente al igual que en el resto de la manada. Parece que la protección de la barrera encefálica disminuye cuando está presente una reacción febril prolongada, aunque también determinados grupos de virus la atraviesan con facilidad debido al tamaño de las partículas o a la adaptación biológica a la que se puede aplicar el término de neurotrópica. Es por ello de utilidad, saber si los síntomas están o no asociados con fiebre o dolor. En este contexto es necesario considerar que los episodios convulsivos causarán invariablemente un aumento de la temperatura corporal. También hay que determinar si existe algún antecedente de un problema similar en animales relacionados o no con el paciente. Pruebas de un historial familiar pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad hereditaria. El entorno debe ser analizado en búsqueda de toxinas o venenos presentes en plantas ya que las especies del género Fussarium han sido implicadas en la leucoencefalomalacia equina, muy rara hoy en día. Los caballos que pastan en campos donde se vierten residuos industriales también pueden ser envenenados. El historial de vacunaciones del animal es importante para evaluar distintos diagnósticos diferenciales como encefalopatías virales, anemia infecciosa equina y otras enfermedades infecciosas. Las vacunas de rinoneumonitis no protegen necesariamente de la forma neurológica de esta enfermedad. La antitoxina tetánica está clasificada como agente causal de necrosis hepática aguda y encefalopatía. EXAMEN FISICO GENERAL Durante la exploración el animal suele mostrarse aprensivo con el veterinario o el entorno hospitalario, en consecuencia permanecen alerta y atentos a lo que sucede. La postura y los movimientos anómalos se observan durante esta fase. Los animales pueden deambular, apoyar la cabeza sobre objetos o parecer somnolientos. Generalmente los que presentan lesiones graves del tronco del encéfalo, la médula espinal y los nervios periféricos no son capaces de mantenerse en pie o caminar. La exploración general de todos los sistemas deben preceder a la exploración neurológica ya que enfermedades primarias de otros sistemas pueden afectar al nervioso, un ejemplo típico en el caballo es la encefalopatía hepática, así como otras encefalopatías extracraneales incluidas la septicemia neonatal, hipoxia cerebral, hipoglucemia neonatal, tetania transitoria e hipomagnesemia. Pacientes con malformaciones cardíacas pueden presentar episodios de debilidad y síncopes. La palpación de los miembros y articulaciones ayudados en algunos casos de la auscultación pueden revelar fracturas que causen los signos clínicos. Asimismo la palpación puede revelar músculos contraídos y piel fría en una trombosis ilíaca. En el síndrome de cauda equina puede presentarse disuria. Las epistaxis suelen acompañar a los déficit nerviosos craneales causados por una guturalitis micótica. Deberían buscarse heridas si se considera la posibilidad de tétanos, botulismo y rabia. EXAMEN NEUROLÓGICO La secuencia en la que debería realizarse el examen neurológico es: 123456- Cabeza: Postura y marcha Cuello y extremidades anteriores Dorso y extremidades posteriores Cola y ano Técnicas complementarias CABEZA • Estado mental y comportamiento El dueño es en este caso, el que mejor puede evaluar la conducta del caballo e informarnos de los cambios que ha advertido. Si ésta no ha cambiado, el animal debe estar alerta y orientado para lo cual deben funcionar normalmente la corteza cerebral y el SARA. Los cambios más significativos de la conducta se observan en la encefalopatía hepática. Una conducta anormal, como “pressing”, caminar en círculos, cambios en la voz y en el apetito y agresividad, son comúnmente reconocidos como síntomas de lesión cerebral y, aunque estas anormalidades son simétricas un animal que camine en círculos tiende a hacerlo hacia el lado de la lesión. El coma es el estado más intenso de afectación de conciencia, los animales están tumbados y no responden a ningún estímulo externo, incluidos los dolorosos. Los comas más profundos suelen ser lesiones en el cerebro medio. Los animales con semicoma o estupor no responden a los estímulos del entorno, pero sí a los dolorosos. El delirio y la demencia son términos que se utilizan de forma más figurativa que literal para describir la actitud del animal que responde a los estímulos del entorno pero las respuestas no están claramente dirigidas hacia el estímulo. Un animal en estado de depresión, es poco activo y aunque reacio, responde a los estímulos del entorno. Otros estados que describen lesiones menos profundas son somnolencia y letargia. Narcolepsia se refiere al excesivo tiempo de sueño durante el día que suele ser episódico y produce alteración de la conciencia. Cataplejía es la hipotonía muscular periódica. En ambas se sospecha una alteración del ciclo sueño/vigilia. • Postura y posición del cuerpo en reposo - Postura anómala de la cabeza Cuando la cabeza se inclina se asocia la mayoría de las veces con una enfermedad del sistema vestibular. La inclinación se produce por lo general hacia el lado de la lesión, sobretodo si ésta se localiza en el aparato vestibular periférico. -Postura anómala de las extremidades La posición de pie con las extremidades apoyadas de forma más lateral de lo normal se denomina postura con base de sustentación amplia, y puede asociarse con una serie de lesiones del sistema nervioso, sobre todo las que afectan al sistema vestibular, cerebelo y médula espinal. La espasticidad puede observarse en reposo o en movimiento y suele asociarse con enfermedad de las vías motoras del sistema nervioso central. La marcada rigidez extensora de las extremidades, cuello, tronco y cola es característica del tétanos. Clásicamente se observa una postura de “caballo de madera”. La contracción de los músculos faciales puede dar lugar a una expresión facial tensa denominada risa sardónica. Una cojera sin apoyo de la extremidad persistente o episódica, presumiblemente derivada de irritación del nervio y dolor, se denomina signo de la raíz nerviosa. La mayoría de las veces afecta a la extremidad torácica y suele asociarse con enfermedad discal cervical. - Postura anómala del tronco La escoliosis, es una desviación lateral anómala de la columna vertebral, suele ser secundaria a lesiones intramedulares como siringo o hidromielia. La cifosis, la flexión anormal de la columna vertebral toracolumbar da aspecto de “joroba”. Esta postura es habitual cuando hay dolor lumbar o, más frecuentemente cuando hay dolor cervical. La lordosis es una flexión ventral anómala de la columna vertebral, en especial de la región toracolumbar. Es una postura poco frecuente pero puede ser característica de caballos viejos. • Nervios craneales La exploración comienza de craneal a caudal y evaluando la función de cada par. I. Nervio Olfatorio: la falta de olfato es rara, se evalúa observando la capacidad del animal para detectar su comida o la mano del examinador. II. Nervio Óptico: el reflejo de amenaza es la prueba para evaluar el II par. Al acercar la mano de forma brusca a la cara del animal, éste debe apartar la cara al tiempo que cierra el párpado, siendo recibido el estímulo por la corteza visual contralateral. Debería incluirse un examen oftalmológico ya que lesiones del ojo y del nervio óptico pueden producir ceguera unilateral. III. Nervio Oculomotor: debe observarse el tamaño y diámetro de la pupila considerando la luz ambiental y el estado del animal. La respuesta normal cuando se proyecta una fuente de luz al ojo es la contracción pupilar o miosis de ambos. Una pupila permanentemente dilatada sugiere una lesión de este nervio. Los edemas y las masas intracraneanas tales como neoplasias, pueden afectar a este par pudiendo producir anisocoria si son asimétricas. Si tras una lesión craneana las pupilas no se contraen de forma progresiva un tiempo tras la contusión, el pronóstico es grave. III.Nervio Oculomotor, IV.Nervio Troclear, VI.Nervio Abducens: inervan músculos extraoculares que se examinan observando la posición de los ojos dentro de las órbitas y su movimiento. V.Nervio Trigémino: inerva músculos de la masticación y sus tres ramas son responsables de la sensibilidad de gran parte de la cara. El daño de la rama mandibular produce la caída de la mandíbula con la consiguiente incapacidad para masticar y protusión de la lengua. Las ramas sensitivas pueden evaluarse con unas pinzas probando la sensibilidad facial en párpados, labios, orejas y ollares. VII.Nervio Facial: inerva músculos de región facial, lagrimal y glándulas salivares. Su función se prueba con los reflejos de amenaza, parpebral y corneal y movimientos de las orejas, labios y ollares. La parálisis facial produce caída de la oreja y del labio superior hacia el lado no afectado, por ello debe hacerse una inspección de la simetría de la cara. VIII.Nervio Vestíbulotroclear: transmite los impulsos auditivos. La división vestibular del par VIII controla el equilibrio. Este sistema puede explorarse moviendo la cabeza del caballo de un lado para otro produciendo un nistagmo normal. Si el nistagmo se produce sin el movimiento de la cabeza (espontáneo) o en posiciones anormales (posicional) indica un desorden del sistema vestibular. IX.Nervio Glosofaríngeo, X.Nervio Vago y XI.Nervio Accesorio: Inervan la faringe y la laringe con fibras sensoriales y motoras que pueden explorarse escuchando los ruidos laríngeos, observando la deglución, probando el reflejo de deglución con un tubo nasogástrico y utilizando un endoscopio si fuese necesario. La parálisis de faringe y laringe es el principal signo de lesión. La prueba de “la palmada”, en la que se golpea suavemente la parte posterior a la escápula evalúa la función nerviosa que es correcta cuando se aduce el cartílago aritenoideo contralateral mientras se palpa o se observa con un endoscopio la laringe. XI.Nervio Accesorio: Inerva los trapecios y la parte craneal del esternocefálico, su pérdida de función se puede demostrar con un estudio electromiográfico. XII.Nervio Hipogloso: Inerva la lengua, luego deben buscarse asimetrías, movimientos anormales y atrofia. Es importante recordar que si la pérdida de función del nervio craneal se acompaña de fallos en la propiocepción o pérdida de consciencia, la lesión será a nivel central. POSTURA Y MARCHA Al evaluar la marcha podremos detectar lesiones cerebrales, cerebelares, espinales y de los músculos y nervios periféricos. -Debilidad: La debilidad de los miembros posteriores se prueba tirando lateralmente de la cola del animal para comprobar el grado de resistencia. -Ataxia: Se refiere a una coordinación escasa al mover las patas y el cuerpo. El animal al girar en círculos pequeños no cruzará las patas y/o pisará sobre la pata contraria. Al levantar la cabeza del caballo cuando camina exagerará la ataxia, sobretodo en los miembros pélvicos. El animal dejará inmóvil el miembro afectado mientras camina en círculos, lo que ocurrirá también al caminar hacia atrás. Generalmente es difícil diferenciar debilidad y ataxia. -Hipometría: la hipometría o espasticidad refiere a movimientos rígidos de los miembros con escasa flexión de los mismos sobretodo a nivel del tarso y carpo, lo que suele indicar una lesión en las vías descendentes motoras o vestibulares a ese miembro. -Hipermetría: Describe una falta de dirección y limitación del rango del movimiento por lo que el animal exagera el movimiento de los miembros. Sin paresia y con signos de lesión a la altura de la cabeza, es característica de enfermedad cerebelar. Los grados de debilidad, ataxia y dismetría deben ser evaluados en todos los miembros en una escala del 1 al 4. CUELLO Y EXTREMIDADES ANTERIORES Si durante la marcha se detectó una alteración de los miembros anteriores y no hubo signos de implicación cerebral, esta parte de la exploración pretende confirmar una lesión entre C1-T2. Si existe ausencia de movimiento de las extremidades pero poseen tono y reflejos intactos, estará dañada la neurona motora superior a nivel C1-C5. Si por el contrario, no existen ni los reflejos ni el tono, estará dañada la neurona motora inferior a nivel C6T2. El cuello debe ser manipulado para asegurarnos de que el rango de movimiento es normal. Al dar pequeños toques con una pinza a lo largo de la tabla del cuello, debe haber contracción del músculo cutáneo. El equilibrio se explora empujando al animal en los hombros para forzarle a mantener el equilibrio y a dar un paso lateral alejándose del examinador. Al presionar con los dedos en las vértebras del animal, éste debería realizar un movimiento ventral con el dorso. Los caballos que se tumban pero que intentan incorporarse con los miembros anteriores probablemente tengan una lesión caudal a T2; si no puede adoptar la postura de perro sentado, entonces esta lesión sea probablemente de la región cervical, siendo en extremo grave cuando el animal levanta la cabeza pero no el cuello ya que será una lesión cervical craneal. También deben explorarse los reflejos espinales - Reflejo flexor: al pellizcar la piel de la parte distal del miembro, esperamos que el caballo flexione el menudillo, la rodilla, el codo y el hombro. - Reflejo del bíceps: se sitúan dos o tres dedos sobre el bíceps y el braquial y se golpean con un plexímetro en la parte anterior del codo, de este modo se notará la contracción del músculo y la flexión del codo. - Reflejo del tríceps: el miembro relajado se sujeta suavemente flexionado y la porción distal de la cabeza larga del tríceps y su tendón de inserción, se golpean con ayuda del plexímetro, la contracción del músculo dará lugar a la extensión del codo y quedarán descartadas lesiones a nivel de C7-T1. TRONCO Y EXTREMIDADES POSTERIORES: Si sólo existen signos de lesión en el tronco y las extremidades posteriores, la lesión/es estará entre T2-S2 y esta parte de la exploración ayuda a localizarla. El tronco y los miembros pelvianos se palpan en busca de asimetrías o malformaciones. - Reflejo patelar: debe sujetarse el miembro ligeramente flexionado y golpearse el ligamento femorotibiorotuliano con un martillo, lo que debería producir la contracción del cuádriceps y la extensión del miembro. - Reflejo flexor: se pellizca la piel de la parte distal del miembro con unas pinzas lo que debe provocar la flexión del miembro. COLA Y ANO Evalúa las estructuras inervadas por los segmentos sacros y coccígeos. El tono de la cola se considera anómalo si ésta no se mueve de forma voluntaria y se muestra flácida - Reflejo perineal: al pellizcar suavemente la zona del perineo, deberá contraerse el esfínter anal y flexionarse la cola si las ramas del nervio pudendo (S1-S3), que son las que inervan la zona, funcionan de forma adecuada. Después del examen neurológico el clínico debe ser capaz de localizar la lesión en cerebro, médula espinal nervios periféricos y músculos. A continuación se exponen las principales causas de enfermedad neurológica: -MALFORMACIONES Con malformaciones de columna, los síntomas pueden no ser detectados hasta etapas avanzadas del crecimiento y a su vez estas pueden ser causadas por infecciones, traumas y toxinas antes y después del nacimiento. -INFECCIONES: Virus, hongos, bacterias, protozoos y parásitos pueden causar enfermedades neurológicas. Los síntomas serán característicamente progresivos y pueden ser agudos, insidiosos, focales y multifocales y comúnmente simétricos. Este tipo de lesiones pueden curarse. -TRAUMATISMOS: Es una de las causas más frecuentes de enfermedad neurológica y los síntomas se estabilizan en 24 horas. Las complicaciones pueden aparecer más tarde de forma secundaria. Puede ser una lesión focal o multifocal y los síntomas pueden ser fluctuantes cuando existe edema concretamente, con el tratamiento. -ENFERMEDADES TÓXICAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS: Estos procesos suele cursar con síntomas simétricos y generalmente existe implicación difusa del sistema nervioso con síntomas fluctuantes. La respuesta a una terapia temprana y específica puede ayudar en el diagnóstico y en ese caso podría considerarse el pronóstico oportuno. -ENFERMEDADES VASCULARES: Generalmente cursan de forma aguda con síntomas que se estabilizan rápidamente. -ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: Caracterizadas por síntomas que progresan de forma lenta y generalmente simétricos. -NEOPLASIAS: Son raras en caballos, pueden existir pruebas de implicación de otros órganos. Los síntomas son casi siempre progresivos y crónicos. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS • Análisis de líquido cefalorraquídeo: El LCR debería ser claro, incoloro, con un índice de refracción de 1,3347-1,3350, con 0 GR/µl y 0-6 GB/µl. Los contenidos en proteína mayores a 150 mg/dl y recuentos de GB superiores a 50/µl producen opacidad. Puede haber un número excesivo de GB debido a traumatismos, infecciones, neoplasia y algunas enfermedades nutricionales, tóxicas o metabólicas de tipo degenerativo. Las meningitis bacterianas producen un exceso de neutrófilos mientras que los procesos virales aumentan los linfocitos. Los neutrófilos aparecen en la fase temprana de una leucoencefalomalacia aguda y los macrófagos en enfermedades que cursan con daño tisular, los eosinófilos sin embargo, aparecen cuando los parásitos migran hacia zonas del sistema nervioso central y en ocasiones se encuentran en el curso de una mieloencéfalomielitis protozoaria. • Radiografías Son imprescindibles para documentar fracturas, luxaciones, malformaciones y, en ocasiones, infecciones y neoplasias que afecten al cráneo y a la columna vertebral. Los actuales medios de contraste radiográfico han hecho de las mielografías y los contrastes una forma insustituible de exploración de la médula espinal. • Electrodiagnóstico La electromieloencefalografía es una prueba que nos es útil para localizar una lesión del sistema nervioso. Con algunas lesiones de la sustancia gris y enfermedades de nervios periféricos, esta prueba puede mostrar la presencia, localización y extensión de la lesión. El procedimiento implica la colocación de electrodos en los músculos para detectar fibras de actividad eléctrica anormal. • Termografía y escintigrafía Estas técnicas son útiles para detectar cambios en el flujo de sangre profunda y sobretodo superficial. • Necropsia El examen postmortem ayudará al diagnóstico de aquellas lesiones que no han podido ser diagnosticadas in vivo. Una necropsia sistemática y completa junto con un examen anatomopatológico, resultarán imprescindibles para un diagnóstico preciso. Autor: Pablo Adrados/Alvaro Vázquez EQUISAN Veterinaria Equina Integral
