dolor anterior de rodilla

DOLOR ANTERIOR DE
RODILLA
Juan Jiménez Baquero
Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Introducción:
50% lesiones por sobreuso
Patellofemoral Foundation
International Patellofemoral Study
Group
Más de 100 intervenciones descritas
Tratamiento conservador
¿¿¿ Condromalacia ???
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Breve recuerdo
anatómico
Hueso sesamoideo
7 carillas articulares
Estabilizadores esqueléticos y ppbb
Mecánica:
0º-20º: partes blandas
> 20º: tróclea femoral
OBJETIVOS
Revisión de conceptos en diagnóstico
Revisión de conceptos en tratamiento
Algoritmo terapéutico
DIAGNÓSTICO
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Dolor femoropatelar sin inestabilidad
Inestabilidad femoropatelar:
Rotatoria (tilt, hiperpresión ext)
Traslacional (subluxación)
Luxación aguda-recidivante
EPIDEMIOLOGÍA
•
Sports Med. 2012 Oct 1;42(10):891-905. What are the main
running-related musculoeskeletal injuries? A systematic review.
Lesiones asociadas en corredores en general:
•
•
SÍNDROME ESTRÉS TIBIAL MEDIAL
•
TEDINOPATÍA AQUÍLEA
•
FASCITIS PLANTAR
Lesiones asociadas en corredores ultramaratonianos
•
•
FASCITIS PLANTAR
•
SÍNDROME FEMOROPATELAR (7,4 % - 15,6%)
EPIDEMIOLOGÍA
•
5-6 pacientes / año en consultas de m.g.
•
25 % de los cuadros asociados a carrera.
•
Tras 7 años, el 30% continúan con dolor.
•
Dolor hasta 20 años tras el diagnóstico.
Lankhorst NE et al. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic
review. Br J Sports Med 2013; 47:193-206
Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational
analysis. Br J Sport Med 2013; 47:227-233
PRONÓSTICO
1. Dolor de >2 meses
2. AKP score <70/100
3. Manejo precoz
•
Collins NJ, et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J
Sports Med 2013; 47:227-233.
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Anatomía patológica: inestabilidad
Displasia troclear
Rótula alta
Ángulo Q aumentado
Distancia TT:TG aumentada
Insuficiencia MPFL
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Anatomía patológica:
inestabilidad
Dominancia vasto lateral hipoplasia vasto medial
Contractura tracto iliotibial
Contractura retináculo lateral
Contractura recto anterior
(lux congénitas)
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Anatomía
patológica:
inestabilidad
Torsión lateral de
tibia
Torsión medial de
fémur
Genu valgo
Pie pronado
FISIOPATOLOGÍA
Medidas estáticas:
- No asociación con índice de altura del arco plantar
- No diferencias entre PFPS en pies cavo o plano
- No relación con genu valgo o varo (1 estudio solamente)
- Pie pronado en relajación
- Relación con ángulo Q (sobre todo si >20º) (9 estudios, 1 no encuentra relación)
- Altura patelar medida con Insall-Salvati
- Ángulo de tilt patelar
- Ángulo del surco
- Displasia troclear
- Sensibilidad a nivel de retináculo lateral y medial
- Mayor ángulo de rotación externa de cadera y menor de rot interna (causa?)
- Otros: volumen e inclinación de fibras de vasto medial oblicuo, flujo
FISIOPATOLOGÍA
Medidas dinámicas y otras:
- Menor velocidad de pronación
- Menor fuerza lateral máxima en carrera (al contacto con el suelo)
- Menor momento de flexoextensión en carrera
- Menor pico de torsión en extensión
- Menor fuerza de musculatura del miembro afectado
- Retardo del tiempo de activación de VMO
- Sensibilidad propioceptiva en bipedestación y a 60º
- Mayor proporción de hiperlaxitud articular en pacientes con PFPS
- Peor autopercepción y mayor distrés mental
- Mayor umbral neurológico para calor y menor para el frío
....
FISIOPATOLOGÍA
47 estudios
523 variables
8 se pudieron agrupar para estudio
Ángulo Q
Ángulo del surco
Ángulo de tilt patelar
Menor fuerza de abducción de cadera
Menor fuerza de rotación externa de la cadera
Menor pico de torsión en extensión
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Dolor sin inestabilidad ni
mala alineación
Teoría de la
homeostasis
tisular
FACTORES NOCICEPCIÓN ROTULIANA
Traumatismo
Fuerzas de compresión excesivas
Afectación intraarticular
Incremento presión barométrica
Incremento presión intraósea
Citoquinas
Alteración pH
Neuroma
Dolor referido
Miembro fantasma
TEORÍA DE LA HOMEOSTASIS
Dye y cols. An analysis of objective measurements including radionuclide imaging in young
patients with patellofemoral pain. Am J Sport Med 1985; 13: 432
Dye y cols. The use of scintigraphy to detect increased osseous metabolic activity about the
knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1388-1406
Dye y cols. Therapeutic implications of a tissue homeostasis approach to patellofemoral pain.
Sports Med Arth Rev 2001;9:306-311
NO DIFERENCIAS EN CUANTO A FACTORES ESTRUCTURALES
(dinámica?)
TEORÍA DE HOMEOSTASIS
DIAGNÓSTICO
•
Exploración
•
Escalas valoración
•
RMN dinámica 3D
Nunes GS, et al. Clinical tests for diagnosis of patellofemoral pian syndrome: systematic review with meta-analysis. Phys Ther
Sport 2013 Feb;14(1):54-9
Lewinson RT, et al. Development and validation of a computerized visual analog scale for the measurement of pain in patients
with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med. 2013 Apr 25 [epub ahead of print]
Freedman BR, Sheehan FT. Predicting three-dimensional patellofemoral kinematics from static imaging-based aligment
measures. J Orthop Res 2013 Mar;31(3):441-7
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•
Evidencia científica
•
Moderada evidencia en contra de rodilleras
•
No diferencia final entre tapping y no tapping
•
Trabajo propioceptivo + ejercicio aeróbico mejor que estiramientos
•
Ultrasonido (no demostrado por escasez de bibliografía)
•
Fortalecimiento de VMO
•
Fortalecimiento de abductores de la cadera
•
Órtesis en pies pronados (mejor blandas)
Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):70-5. Epub 2010 Oct 14.Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: a cohort study.Barton CJ, Menz HB, Crossley KM.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]Comfort and midfoot mobility rather than orthosis hardness or contouringinfluence their immediate effects on lower limb function in patients withanterior knee
pain.Mills K, Blanch P, Vicenzino B.
Moyano FR, et al. Effectiveness of different exercises and stretching physiotherapy on pain and movement in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013 May;27(5):409-17
Brosseau L, et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD003375
Swart NM, et al. The additional effect of orthotic devices on exercise therapy for patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2012 Jun;46(8):570-7
Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD006717
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•
Liberaciones laterales
•
Reconstrucciones mediales
•
Osteotomías TTA
•
Técnicas combinadas
LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA
Sangrado 5% frente 15% en abiertas.
Indicaciones:
Hiperpresión rotuliana externa
Artritis + SHPRE, patella bipartita +
SHPRE
Como acompañante a otras cirugías
¡NO EN JÓVENES CON DOLOR CRÓNICO Y BUEN TRACKING!
LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA
RECONSTRUCCIÓN DE MPFL
Primer estabilizador pasivo
Rotura a nivel de inserción femoral
INDICACIONES
Inestabilidad
Reconstrucción temprana?
CONTRAINDICACIONES
Inmadurez esquelética
Aumento TT-TG
Patela alta
Daño condral distal
RECONSTRUCCIÓN MPFL
OSTEOTOMÍAS TTA
Ellsmie - Trillat (medialización)
Fulkerson (anteromedialización)
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Tilt + sublux con
condropatía 3-4 distal o
lateral
Tilt sin subluxación
Liberación lateral fallida
TT-TG > 20 mm
OTROS PROCEDIMIENTOS
Osteotomías desrotadoras fémur
Osteotomías desrotadoras tibia
Osteotomías varizantes femorales
Retensado de partes blandas mediales
Procedimientos ortopedia pediátrica
etc...
PROPUESTA DE ALGORITMO
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
anamnesis y exploración:
ángulo Q, ángulo surco, ángulo tilt
alineación
tilt
aprensión
Ober, Thomas
tratamiento específico
estudio rx inicial
estudio rx inicial
PROPUESTA DE ALGORITMO
ESTUDIO RX: bipe, lat, Merchant
Estudios fuerza abd-rot ext cadera
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Rodillera si sublux o luxación
Restricción actividad
Cuádriceps + abductores/rot ext + propiocep.
Si pie pronado valorar órtesis (blandas a medida)
Ultrasonidos, TENS?
Q alto
Tilt
Inest traslacional
Q normal
Tilt
Q normal
RMN/CAR
CAR
TAC
DISTAL-LAT: TTA+LIB LAT +- MPFL
NADA: TTA+LIB LAT
MEDIAL: LIB LAT+CONDROPLASTIA
(protetización patela si grado 4)
Valorar trocleoplastia
>20mm: TTA según CAR
<20mm: valorar CAR
exploradora
CONCLUSIONES
Importancia de trabajo sistemático
Valorar daño condral previamente a cirugías
(mediante RMN o CAR)
Terapias biológicas
PFPS
INESTABILIDAD
TRAUMA
GRACIAS