ORIGINALES 47.889 Epilepsia occipital infantil benigna: evolución del grafoelemento característico M.A. Martín Santidrián, M.T. Sousa Vicente, C. Ruiz Espinoza, C. Garaizar Axpe y J.M. Prats Viñas Unidad de Neuropediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. España. OBJETIVO: Estudiar la evolución del grafoelemento EEG característico de la epilepsia occipital benigna infantil y la influencia que sobre ésta tiene la edad, el sexo, el curso de la epilepsia y su tratamiento. MÉTODOS: Estudio longitudinal retrospectivo de una serie de 30 pacientes diagnosticados de epilepsia parcial benigna occipital según criterios de la ILAE. Analizamos la secuencia temporal de aparición, migración y desaparición del foco EEG mediante el coeficiente de correlación de Pearson y pruebas no paramétricas. RESULTADOS: El primer paroxismo occipital aparece precozmente cuando los vómitos forman parte de las crisis (p < 0,01) y cuando éstas son prolongadas (p = 0,05). Su aparición es más tardía cuando hay antecedente de crisis febriles o aura visual (p < 0,05). Los vómitos críticos se asocian a una duración mayor de la punta occipital a lo largo de los años (p < 0,05). La migración anterior del foco EEG ocurre en las epilepsias de inicio precoz y predice una remisión tardía de las crisis (p < 0,05). Otros paroxismos asociados a los occipitales aparecen sobre todo en los casos con mayor duración de las crisis y de la punta occipital. CONCLUSIONES: La punta occipital permanece más en el tiempo que las crisis. La presencia de vómitos es el único síntoma que se relaciona con características electroencefalográficas concretas: aparición temprana del grafoelemento occipital, mayor duración del mismo y edad de finalización más tardía. Benign childhood occipital epilepsy: evolution of the occipital spikes PURPOSE: We studied the electro-clinical evolution of the occipital EEG discharges characteristic of partial benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms. The influence of age, sex, epilepsy course and treatment on the evolution of this electrical event were analyzed. METHODS: A longitudinal retrospective study that included 30 patients who fullfilled the diagnostic criteria of benign occipital epilepsy proposed by the ILAE. The onset, migration and disappearance of EEG foci were analyzed using the Pearson coeficient and non-parametric tests. RESULTS: Occipital spikes are found earlier when vomiting is an ictal symptom (p < 0.01) or longer seizures (p = 0.05). Patients with and antecedent of febrile seizures or with an visual aura show a later onset of occipital spikes (p < 0.05). Ictal vomiting is associated with a longer persistence of occipital spikes along the years. Migration of EEG foci to anterior regions is characteristic of early onset seizures and predicts a later remission (p < 0.05). Extraoccipital foci are associated with a high seizure and occipital spike recurrence rate. CONCLUSIONS: Occipital spikes persist longer than seizures. Ictal vomiting is the only symptom related to specific EEG features: early onset, longer evolution and late remission of EEG discharges. Palabras clave: Epilepsia parcial idiopática. Epilepsia occipital. Paroxismos occipitales. Foco EEG migratorio. Epilepsia parcial atípica. Key words: Idiopathic partial epilepsy. Occipital epilepsy. Occipital paroxysms. Migrating EEG foci. Atypical partial epilepsy. Los resultados preliminares de este trabajo fueron presentados, de forma resumida, en la XXVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Palma de Mallorca, 2-3 de junio de 2001. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dra. C. Garaizar Axpe. Unidad de Neuropediatría. Hospital de Cruces. Plaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. Vizcaya. España. Correo electrónico: cgaraizar@hcru.osakidetza.net. Recibido el 19-11-01. Aceptado para su publicación el 14-1-02. 31 La epilepsia parcial benigna con puntas occipitales (EPBI-O) es una de las tres clases de epilepsia parcial idiopática aceptadas por la International League Against Epilepsy (ILAE)1. Es dependiente de la edad, sin lesión anatómica demostrable y tiende a la remisión espontá­ nea. Descrita inicialmente por Gastaut en 19822, y posNeurología 2002;17(7):361-5 361 MARTÍN SANTIDRIÁN MA, ET AL. EPILEPSIA OCCIPITAL INFANTIL BENIGNA: EVOLUCIÓN DEL GRAFOELEMENTO CARACTERÍSTICO teriormente por otros autores3, en la actualidad se esti­ ma que constituye el 28% de las epilepsias benignas de la infancia4. No se asocia a déficit neurológico o cogni­ tivo, aunque con frecuencia se refiere una historia familiar de convulsiones autolimitadas en el tiempo. Las crisis son escasas, con semiología variable, pero no polimorfas en el mismo paciente. Tienen semiolo­ gía visual (amaurosis transitoria, alucinaciones e ilu­ siones) aislada o seguida de clonias en un hemicuerpo. El EEG se caracteriza por puntas de alto voltaje en las áreas posteriores. Pueden detectarse de forma asocia­ da breves salvas de paroxismos generalizados. Las anomalías focales se incrementan durante el sueño, sin cambios en su morfología. La edad de comienzo es variable, con 2 picos: a los 3 y a los 9 años. Pese a su elevada prevalencia, pasa a menudo inadvertida, y ori­ gina confusiones diagnósticas con graves enfermeda­ des cerebrales5 o trastornos más benignos propios de la infancia. El número de estudios es limitado y su interés se ha centrado en describir y diferenciar sus características clínicas esenciales, más que en definir los cambios evolutivos electroencefalográficos. Se han tipificado adecuadamente los fenómenos críticos y las edades en que se inician, pero no está claro en qué momento aparece el grafoelemento característico del síndrome, ni cómo evoluciona con el tiempo. El objetivo del pre­ sente estudio es situar esta característica, así como la influencia que pudieran tener sobre él otros factores clínicos. PACIENTES Y MÉTODO Estudio longitudinal retrospectivo de una serie de 30 pacientes consecutivos con diagnóstico de epilepsia occipital benigna, según los criterios de la ILAE, atendidos en la con­ sulta externa de neuropediatría. Partimos de un estudio pilo­ to, clínico y electroencefalográfico, realizado en 19946. El diagnóstico se basó en las características clínicas de las crisis, según la información aportada por el propio paciente o por testigos presenciales. Se registraron los paroxismos occi­ pitales, habitualmente en más de un EEG, sobre electrodos occipitales o temporales posteriores, en vigilia o de sueño, según fuera necesario. Consideramos como grafoelemento característico el descrito por otros autores 7, consistente en complejos aislados que revelan un componente bifásico, con un pico máximo negativo en los electrodos occipitales o tem­ porales posteriores seguido por una pequeña punta positiva y una onda lenta negativa. La punta es de mayor amplitud que la onda lenta negativa, excediendo los 100 µV. Son repetitivos y rítmicos. Pueden ser unilaterales o bilaterales y suelen ser asimétricos. Se atenúan característicamente con la apertura ocular, en ocasiones llegan a desaparecer, y reaparecen con los ojos cerrados tras una latencia de 1-20 ms. La actividad de fondo es normal. La fotoestimulación no facilita la descarga, pero el sueño o la hiperventilación sí la activan. En el presente estudio, se denomina cambio de lateraliza­ ción de la punta occipital cuando cambia de hemisferio, pasa de ser unilateral a bilateral, o viceversa. Se entiende por migración anterior del foco occipital la aparición de puntas en la localización anterior con desaparición del foco occipital 362 Neurología 2002;17(7):361-5 inicial. La presencia de paroxismos focales en otras localiza­ ciones y de paroxismos generalizados asociados ha sido otra de las variables analizadas. Se han tenido en cuenta las dos formas de presentación de la epilepsia benigna occipital en la infancia: la forma de comienzo temprano tipo Panayiotopoulos, y la de comien­ zo tardío tipo Gastaut, según criterios de la ILAE del año 20004. Valoramos la secuencia temporal de aparición, los cambios de localización y la desaparición del foco occipital, así como su relación con la edad, el sexo y la semiología de la epilepsia. No incluimos las diferencias evolutivas entre los pacientes tratados y no tratados, dado que el diseño del estu­ dio no estuvo dirigido a valorar la eficacia medicamentosa. El análisis de la relación entre las características EEG y las características clinicoterapéuticas se llevó a cabo con la tota­ lidad de los pacientes y con cada una de las dos formas clíni­ cas del síndrome. El estudio estadístico se basó en el coefi­ ciente de correlación de Pearson y pruebas no paramétricas, debido al tamaño de la muestra. RESULTADOS Estudiamos a 30 pacientes, con inicio de la epilepsia a los 2,2-12 años de edad, 21 de los cuales (70%) eran de sexo femenino. Un total de 14 pacientes (46%) tenía algún antecedente familiar de epilepsia y 5 (16%) refe­ rían el antecedente de convulsiones febriles. Las carac­ terísticas clínicas de la epilepsia se describen en la tabla 1, y las características electroencefalográficas en la tabla 2. Utilizando los criterios antes mencionados4, distri­ buimos inicialmente a los pacientes en la forma de ini­ cio precoz (19 casos, 63%) y en la de inicio tardío (11 casos, 36%). Ambos grupos de pacientes se diferencia­ ban, además de en la edad de comienzo y final, tanto de las crisis como del grafoelemento característico de esta epilepsia, en la edad de normalización definitiva del EEG y en la mayor frecuencia de vómitos (p = TABLA 1. Características clínicas de la epilepsia en nuestra serie (n = 30 casos) Semiología crítica Versión oculocefálica Vómitos Pérdida de conciencia Estado convulsivo Aura visual Clonias Cefalea migrañosa N.º total de crisis Edad primera crisis (años) Edad última crisis (años) Duración período con crisis (años) Horario, n (%) Nocturnas Diurnas Ambas Recibieron tratamiento Duración tratamiento (años) Monoterapia n (%) 22 (73) 16 (53) 16 (53) 11 (36) 10 (33) 10 (33) 10 (33) 6,6 ± 1,5 6,1 ± 2,7 7,5 ± 2,6 1,4 ± 1,7 18 (60) 3 (10) 9 (30) 13 (43) 3,5 ± 2,5 25 (84) 32 MARTÍN SANTIDRIÁN MA, ET AL. EPILEPSIA OCCIPITAL INFANTIL BENIGNA: EVOLUCIÓN DEL GRAFOELEMENTO CARACTERÍSTICO TABLA 2. Características EEG de nuestros pacientes (n= 30 casos) Foco occipital inicial: Unilateral/bilateral Si unilateral, izquierdo/derecho Si bilateral, independiente/síncrono Edad primera punta occipital Edad última punta occipital Recurrencia de la punta occipital Migración anterior del foco occipital Edad migración anterior del foco occipital Cambio de lateralidad del foco occipital Otros paroxismos EEG asociados EEG normales intercalados entre patológicos Edad normalización EEG definitiva 22/8 12/10 4/4 6,3 ± 2, 7 años 8,5 ± 2, 9 años 2,1 ± 2,4 años 6 (20%) 9,3 ± 3,16 años 13 (43%) 16 (53%) 18 (60%) 9,6 ± 3,6 años 0,056) y estado convulsivo (p = 0,023) en las formas tempranas de la epilepsia. El número de EEG practicados a cada paciente fue de 9 (rango, 1-27), apareciendo la punta occipital en 4,6 de los trazados (rango, 1-21). La cantidad de EEG realizados a cada paciente se relaciona con la duración de la epilepsia (r = 0,43; IC del 95%, 0,08-0,68), pero no con el número total de crisis sufridas por el paciente. Los factores relacionados significativamente, o casi significativamente (p < 0,1), con la evolución temporal del foco occipital típico se describen en la tabla 3. La edad de detección de la primera punta occipital está estrechamente relacionada con la edad de la primera crisis, y prácticamente se superponen. La edad a la que se detecta por última vez es, sin embargo, ligera pero significativamente mayor (p < 0,01) que la edad de la última crisis, lo cual se ve corroborado por el hecho de que la normalización EEG definitiva ocurra, así mismo, un año más tarde que la última crisis (p < 0,01). Hay una tendencia a que la duración a lo largo de los años del foco occipital sea mayor que la dura­ ción del período con crisis (p = 0,080). DISCUSIÓN En 1999 se describieron 2 formas de presentación de la EPBI-O: una de comienzo temprano (tipo Panayio­ topoulos), habitualmente a los 3 años, con semiología ictal característica y consistente en manifestaciones vegetativas, en especial vómitos prolongados, que plantean el diagnóstico diferencial con problemas gas­ trointestinales de la infancia. Por fortuna, la inciden­ cia nocturna y la desviación ocular forzada que los acompañan orientan el diagnóstico 8. En ella es fre­ cuente que tenga lugar un estado convulsivo pero, en contrapartida, hasta un 30% de los casos sufren una crisis única a lo largo de toda su evolución9. La segun­ da forma de presentación es la de comienzo tardío (tipo Gastaut), cuyo inicio se corresponde con el segundo pico de incidencia: 9 años. En ella predomi- TABLA 3. Factores relacionados con la evolución del grafoelemento característico de la EPBI-O Edad primera punta occipital Pacientes con vómitos ictales 4,9 ± 2,2 años; sin vómitos: 8 ± 2,4 años, p < 0,01 Pacientes con estado convulsivo 5,1 ± 2 años; sin estado convulsivo: 7,1 ± 2,9 años, p = 0,05 Pacientes con aura visual 7,8 ± 2,1 años; sin aura visual: 5,6 ± 2,8 años, p < 0,05 Pacientes con crisis febriles 9 ± 3 años; sin crisis febriles: 5,8 ± 2,4 años, p < 0,05 Recurrencia de la punta occipital a lo largo de los años Pacientes con vómitos ictales 2,9 ± 3 años; sin vómitos: 1,1 ± 0,8 años, p < 0,05 Pacientes con estado convulsivo 3,2 ± 3,3 años; sin estado convulsivo: 1,4 ± 1,5 años, p < 0,1 Pacientes con tratamiento 3,1 ± 3 años; sin tratamiento: 1,3 ± 1,6 años, p = 0,085 Migración anterior del foco occipital inicial Edad migración y edad primera crisis r = 0,42, IC del 95%: 0,07-0,68 Edad última crisis si hay migración 9,6 ± 3,5 años Edad última crisis si no hay migración 6,9 ± 2,2 años, p < 0,05 Lateralidad inicial del foco occipital N.º total de crisis con foco derecho 2,1 ± 1,1 N.º total de crisis con foco izquierdo 9,2 ± 12,5 crisis N.º total de crisis con foco bilateral 8,1 ± 9,1 crisis, p = 0,08 Presencia de otros paroxismos EEG asociados Duración del período con crisis cuando el fenómeno está presente: 1,9 ± 2,1 años; cuando no está presente: 0,8 ± 0,8 años, p = 0,068 Recurrencia de la punta occipital cuando el fenómeno está presente: 2,9 ± 2,9 años; cuando no está presente: 1,1 ± 1,2 años, p < 0,05 Presente en 8 de 10 pacientes con cefalea migrañosa, y en 8 de 20 sin cefalea, p = 0,057 EEG normales intercalados, a lo largo de los años, entre otros patológicos: Edad primera crisis cuando el fenómeno está presente: 5,3 ± 2,3 años; cuando no está presente: 7,2 ± 2,9 años, p = 0,062 Presente en 10 de 20 casos (75%) con aura visual, y en 3 de 10 (30%) sin aura visual, p < 0,05 Edad de la normalización EEG definitiva Pacientes con vómitos ictales: 10,4 ± 3,5 años; sin vómitos: 7,3 ± 4,9 años, p = 0,054 33 Neurología 2002;17(7):361-5 363 MARTÍN SANTIDRIÁN MA, ET AL. EPILEPSIA OCCIPITAL INFANTIL BENIGNA: EVOLUCIÓN DEL GRAFOELEMENTO CARACTERÍSTICO nan las crisis con alucinaciones visuales seguidas de cefalea, planteando un diagnóstico diferencial con la migraña10. Las crisis son breves, frecuentes y diur­ nas11. En nuestra experiencia, la forma temprana es 2 veces más frecuente que la tardía, pero son sobre todo las edades de comienzo y final del síndrome las que delimitan la subclasificación, ya que el resto de los síntomas ictales, por sí solos, no son patognomónicos de una u otra forma. El diagnóstico de la EPBI-O se basa, sin embargo, en esta semiología crítica, en la ausencia de otra etiología que la idiopática y en el característico foco occipital. Tampoco el foco por sí solo es patognomónico, ya que está presente en el 0,5-1% de niños normales con un pico de edad a los 3-4 años12, así como en los niños ciegos o con deterioro visual pero no epilépticos13. Dos de nuestros pacientes tenían problemas visuales, mio­ pía severa y amaurosis monocular, respectivamente, y no diferían las características de sus paroxismos. El síndrome de Lennox-Gastaut, las lesiones occipitales, la migraña basilar, las epilepsias mioclónicas, el petit mal y las epilepsias fotosensitivas pueden cursar con paroxismos occipitales, asociados o no a sus respecti­ vos patrones EEG característicos14. Maher et al rese­ ñan que sólo un 19% de los niños con paroxismos occipitales típicos presenta una epilepsia benigna occi­ pital15. Sin embargo, otros autores encuentran diferen­ cias electroclínicas entre los casos idiopáticos respecto a los sintomáticos16. Un caso particular es el síndrome de epilepsia occipital con calcificaciones occipitales, que guarda una estrecha relación con la enfermedad celíaca17. Una de nuestras pacientes merece una mención especial al ser portadora de una hemiatrofia cerebral derecha. Actualmente cuenta 17 años y tiene una her­ mana con EPBI-O, incluida también en esta serie. Pre­ sentó sólo 2 crisis a lo largo de un mes, a los 6 años de edad, con vómitos, desviación oculocefálica y disminu­ ción de conciencia. El EEG revelaba un foco occipital izquierdo típico mantenido hasta los 17 años, sin que volviese a presentar crisis nunca más. Los casos de epilepsia familiar benigna occipital son conocidos18. El 10% de los pacientes con EPBI-O publicados por Gastaut tenía retraso mental, y dos, hemiparesia. Según algunos autores, el daño cerebral coincidente facilitaría la expresión de estas epilepsias, agravándo­ las respecto a frecuencia de crisis y control clínico19, lo cual no fue el caso de nuestra paciente. Nuestros hallazgos confirman que la detección por primera vez del foco occipital típico, en esta forma de epilepsia, está íntimamente relacionada con la edad de comienzo de las crisis. Por ello, no es de extrañar que lo hayamos registrado más precozmente en los pacientes con la semiología ictal, que aparece con más frecuencia en la forma temprana de la epilepsia (vómi­ tos y estado convulsivo), ni que se detecte mas tardía­ mente en aquellos con aura visual y antecedente de convulsiones febriles, más frecuentes en la forma tar­ día de la EPBI-O. 364 Neurología 2002;17(7):361-5 Las demás características EEG, sin embargo, no se ajustan a la subclasificación clínica, como lo hace la edad de aparición del primer foco occipital. Más bien sugieren que los pacientes con vómitos ictales presen­ tan un comportamiento que los diferencia de las otras formas de EPBI-O, no sólo con una aparición más temprana del foco occipital, sino con una duración mayor del mismo a lo largo de los años y una normali­ zación definitiva del EEG más tardía. También los pacientes de nuestra serie con estado convulsivo pre­ sentan un comienzo más precoz y mayor recurrencia a largo plazo de la punta occipital. En la bibliografía se describe la mayor incidencia de estado convulsivo en pacientes que presentan vómitos20. De todas las epilep­ sias parciales benignas, la occipital es la que presenta una tasa de estados convulsivos más elevada, con cifras de hasta el 40%21,5. Nosotros lo hemos encontra­ do en el 36% de los pacientes, ninguno con déficit resi­ dual, como es habitual en la EPBI-O. La tendencia a que exista un menor número total de crisis cuando el foco occipital inicial se localiza en el hemisferio derecho no se confirma en la bibliografía, y se ha descrito incluso lo contrario22,23. El posterior cambio de lateralidad no tiene ninguna repercusión clínica. Sin embargo, la migración anterior del foco occipital inicial y la aparición asociada de otros paro­ xismos parecen estar relacionadas, en nuestra serie, con una mayor duración de la epilepsia y de la punta occipital, sin que retrasen la normalización EEG defi­ nitiva ni ocasionen un mayor número total de crisis. Nuestro porcentaje de pacientes con otros paroxismos EEG asociados es similar al descrito en la bibliogra­ fía21 y comporta el mismo carácter de benignidad24, al igual que la migración anterior del foco inicial25. Esta última es un fenómeno que depende de la edad y está relacionada con la maduración cerebral26. Se postula que su asociación se debe a la producción de diferen­ tes tipos de crisis a distintas edades según se localice en un eje anteroposterior cerebral27,28. La presencia de registros EEG normales intercala­ dos a lo largo de los años, entre otros patológicos (60% de nuestros pacientes), también ha sido descrita en la bibliografía29. En nuestra experiencia, el hallazgo pre­ domina en los pacientes con aura visual crítica, aun­ que no sea exclusivo de ellos. La normalización EEG definitiva ocurre en nuestra serie a la misma edad que la señalada por otros autores8. El porcentaje de pacientes que recibieron tratamien­ to (tabla 1) refleja la precaución necesaria al tratar las epilepsias infantiles benignas, como ya hemos expues­ to30. La evolución posterior de los pacientes tratados fue, en esta serie, menos favorable que la de los no tra­ tados, lo que confirma la presunción clínica inicial, pero nos impide llegar a conclusiones válidas sobre la influencia terapéutica en la evolución temporal de la epilepsia, dado el diseño del estudio. Panayiotopou­ los31 duda de la necesidad de un tratamiento farmaco­ lógico en la mayoría de las formas precoces de la EPBI-O, síndrome que lleva su nombre. Considera, sin 34 MARTÍN SANTIDRIÁN MA, ET AL. EPILEPSIA OCCIPITAL INFANTIL BENIGNA: EVOLUCIÓN DEL GRAFOELEMENTO CARACTERÍSTICO embargo, que el tratamiento está indicado en casi todas las formas tardías con sintomatología visual. CONCLUSIONES La EPBI-O, a pesar de la complejidad de su sintoma­ tología ictal, es un síndrome de curso benigno. La divi­ sión en 2 grupos es muy orientativa. Aunque ningún síntoma es específico de una u otra forma, los vómitos y el estado convulsivo parecen ser características dife­ renciales de la forma de comienzo precoz. El grafoele­ mento EEG no es específico de ninguno de los 2 gru­ pos y persiste en el tiempo algo más que las crisis. Éstas remiten antes cuando no se registran otros paro­ xismos asociados y no hay migración anterior del foco occipital inicial. La presencia de vómitos ictales es el único síntoma que se relaciona con características electroencefalográficas concretas: aparición precoz del grafoelemento occipital, mayor persistencia del mismo y edad de finalización más tardía. La baja frecuencia de crisis, su predominio nocturno y el buen pronóstico a priori de este síndrome justifican la cautela a la hora de instaurar tratamiento en estos pacientes. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. BIBLIOGRAFÍA 1. Commision on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for Clas­ sification of Epilepsies And Epileptic Syndromes. Epilep­ sia 1989;30:389-99. 2. Gastaut H. A new type of epilepsy: benign partial epilepsy of chilhood with occipital spike-waves. Clin Electroencep­ halogr 1982;13:13-22. 3. Beaumanoir A. Infantile epilepsy with occipital focus and good prognosis. Eur Neurol 1983;22:43-52. 4. Panayiotopoulos CP. Benign chilhood epileptic syndro­ mes with occipital spikes: new classification proposed by the International League Against Epilepsy. J Child Neurol 2000;15:584-52. 5. Kivity S, Lerman P. Stormy onset with prolonged loss of consciousness in benign chilhood epilepsy with occipital paroxysms. 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