Print Full Name - Texas DPS Driver Responsibility Surcharge Program

PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS
Declaración Financiera
Su solicitud para el Programa de Indigencia del Sobrecargo de TXDPS y cualquier documento que usted proporcione puede ser enviado al
Departamento de Seguridad Pública de Texas para una revisión adicional y, si resulta ser fraudulento, puede incurrir en la evaluación de sanciones penales.
Nombre Completo: ___________________________________________
Para uso del personal de la oficina solamente:
DL/ID/DPS Número Asignado: __________________________________
Número de cuenta de sobrecargo(s):_____________________________
Todas las preguntas deben ser contestadas en su totalidad y la solicitud debe ser
notariada para poder ser revisada.
La siguiente información se utilizara para determinar su capacidad de pagar sus
sobrecargos. Usted debe estar viviendo en o por debajo del 125% del nivel Federal de
pobreza para tener derecho a una reducción. NOTE: Usted puede ser seleccionado para
presentar documentos de apoyo en base a sus respuestas a las siguientes preguntas.
Por favor no envíe documentos adicionales con esta solicitud.
Empleo: (Indique sus ingresos antes de impuestos)
Sí estoy
No estoy empleado
o
Por cuenta propia
Nombre de empleador: ________________________________________
Yo gano (antes de impuestos): $______________________mensualmente.
Tengo los siguientes bienes:
Cuentas de ahorro: $_______________
Efectivo: $______________
Cuentas de cheques: $_______________
Otros:
$______________
Dependientes:
Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado/ Divorciado
Mi hogar consiste de ______ personas y yo:
(Incluya únicamente las personas que usted reclama en su declaración de impuestos.)
Nombre Completo: ____________________________________________
Relación: ____________________________
Menor de 18:
Sí
No
¿Si no esta empleado, indique la fecha de su último empleo y cuanto ganaba
por mes?_____________________________________________________
Si está desempleado ¿ha aplicado para desempleo?
Sí
No
Nombre Completo: ____________________________________________
Relación: ____________________________
Menor de 18:
Sí
No
Si su respuesta es sí, ¿cuánto gana de desempleo mensualmente?________
Nombre Completo: ____________________________________________
Ingresos Adicionales:
Relación: ____________________________
Menor de 18:
Sí
No
(Estos no deben incluir ingresos mencionados bajo la sección de Empleo de la solicitud)
¿Ha recibido en los últimos 12 meses ingresos procedentes de un negocio,
profesión u otra forma de trabajo por cuenta propia, o en la forma de pago
de alquileres, intereses, dividendos, pagos de jubilación o pensión o de otras
fuentes?
Si
Cantidad
No (Si la respuesta es sí, indique la cantidad recibida)
Que tan frecuenté
Fuentes
Nombre Completo: ____________________________________________
Relación: ____________________________
Sí
No
Los otros miembros de mi hogar tienen un ingreso total combinado antes de
impuestos de $_____________ procedente de: Seguro Social
Salario
Seguro Social
Beneficio de Desempleo
IND-1 (Rev. 11/11)
Menor de 18:
Jubilación / Pensiones
J bil ió / P i
Otros: _____________________
Discapacidad
NOTARIZE Y COMPLETE LA PARTE POSTERIOR ANTES DE SOMETER LA SOLICITUD
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PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS
Declaración Financiera
Su solicitud para el Programa de Indigencia del Sobrecargo de TXDPS y cualquier documento que usted proporcione puede ser enviado al
Departamento de Seguridad Pública de Texas para una revisión adicional y, si resulta ser fraudulento, puede incurrir en la evaluación de sanciones penales.
JURAMENTO ANTE NOTARIO PÚBLICO
ESTADO DE _________________, CONDADO DE _________________,
ABIDO DEBIDAMENTE, DECLARADO BAJO JURAMENTO, DE; QUE EL/ELLA,
ES EL/LA SOLICITANTE Y CONOSE EL CONTENIDO DE LA SOLICITUD
MENCIONADA AFIRMA QUE DICHA DECLARACION ES CIERTA BAJO
PENALIDAD DE PERJURIO.
POR FAVOR DE PONER INFORMACION ADICIONAL EN ESTE ESPACIO
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Firma del Solicitante
____________________________________________________
SUBSCRITO Y JURADO ANTE MI EL DIA ______________
____________________________________________________
DE ___________________________, DEL 20__________
____________________________________________________
________________________________________________________
Firma del Notario Público
____________________________________________________
____________________________________________________
Por favor envié la solicitud original notariada a:
Estampa del Notario
PO BOX 16733 – AUSTIN, TX 78761-6733
Mi Comisión termina: ______________
Número Gratuito (866) 223-3583
Lunes a Jueves 8AM– 9PM, Viernes 8AM – 6PM
Sábado 8AM – 12PM
NOTE: Si usted es esta preso y necesita completar una declaración sin
juramento, por favor bajar la forma de www.txsurchargeonline.com.
IND-1 (Rev. 11/11)
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