formato de solicitud premio estatal: “docente distinguida

 FORMATO DE SOLICITUD (EDUCACIÓN SUPERIOR Y MEDIA SUPERIOR) PREMIO ESTATAL: “DOCENTE DISTINGUIDA” 2015-­‐2016 La que suscribe, por este conducto le solicita al Consejo de Premiación Mixto de la Secretaría de Educación Pública del Estado y al Sindicato de Trabajadores de la Educación Sección 51, participar en el Premio Estatal “Docente Distinguida” 2013-­‐2014, para tal efecto proporciono la siguiente información: DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP____________________________________ RFC_____________________________________________________ NIVEL EDUCATIVO___________________________________________________________________________________ CLAVE (S) PRESUPUESTALES___________________________________________________________________________ DOMICILIO_________________________________________________________________________________________ COLONIA_____________________________ LOCALIDAD__________________________MUNICIPIO________________ TÉL FIJO CON LADA_____________________CELULAR________________________CORREO_______________________ DATOS DE LA INSTITUCIÓN NOMBRE___________________________________________________________________________________________ CLAVE C.T. _________________________________________ ZONA ESCOLAR___________________________________ DOMICILIO_________________________________________________________________________________________ COLONIA_____________________________ LOCALIDAD__________________________MUNICIPIO________________ TELÉFONO_________________________________________________________________________________________ A la vez autorizo al Consejo de Premiación Mixto; cotejar, verificar, validar y/o en su caso publicar la información para efectos de revisión y dictaminación de expedientes. ________________________, Pue. a _____ de febrero de 2015. DOCUMENTACIÓN ENTREGADA: CONSTANCIA DE LABORES HOJA DE MOVIMIENTO DE PERSONAL SOLICITUD PERSONAL PREPARACIÓN PROFESIONAL ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL DESEMPEÑO DOCENTE CARGA HORARIA TALÓN DE PAGO DELEGACIÓN O C T_________ ___________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE LA INTERESADA