Texto de apoyo clase anestésicos locales
Anuncio
Facultad de Odontología Cátedra Cirugía Bucal Básica Texto de Apoyo Anestésicos Locales Fisiología, Farmacología y Clasificación Dr. César Orsini S. PRIMERA PARTE; FISIOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES -7- LA NEURONA ESTRUCTURA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS FISIOLOGÍA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS ELECTROFISIOLOGÍA DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA ELECTROQUÍMICA DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA ESTADO DE REPOSO EXCITACIÓN DE LA MEMBRANA PROPAGACIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO MODO Y SITIO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES ¿DÓNDE TRABAJAN LOS ANESTÉSICOS LOCALES? SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS A LOS ANESTÉSICOS LOCALES COMO FUNCIONAN LOS ANESTÉSICOS LOCALES FACTORES QUE VAN A CONDICIONAR LA ACCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL -8-8-9- 10 - 11 - 11 - 11 - 12 - 12 - 13 - 14 - 14 - 16 - SEGUNDA PARTE; FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES - 18 - CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DEL ANESTÉSICO LOCAL VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLIZACIÓN (BIOTRANSFORMACIÓN) EXCRECIÓN CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS DEL ANESTÉSICO LOCAL ACCIONES SISTÉMICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES FARMACOLOGÍA DE LOS VASOCONSTRICTORES CLASIFICACIÓN DE LOS VASOCONSTRICTORES REACCIONES ADVERSAS ATRIBUIBLES A LOS VASOCONSTRICTORES PRESERVANTE DEL VASOCONSTRICTOR AGENTES BACTERIOSTÁTICOS Y FUNGICIDAS CLORURO DE SODIO AGUA BIDESTILADA - 19 - 19 - 20 - 20 - 21 - 21 - 22 - 23 - 24 - 26 - 26 - 27 - 27 - 27 - TERCERA PARTE; CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES - 28 - CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES DURACIÓN DOSIS MÁXIMA DE ANESTÉSICO LOCAL ANESTÉSICOS LOCALES DEL GRUPO ÉSTER PROCAÍNA TETRACAÍNA BENZOCAÍNA CLORHIDRATO DE COCAÍNA ANESTÉSICOS LOCALES DEL GRUPO AMIDA LIDOCAÍNA MEPIVACAÍNA ARTICAÍNA ÚLTIMOS ANESTÉSICOS APARECIDOS ETIDOCAÍNA BUPIVACAÍNA - 29 - 29 - 30 - 31 - 31 - 32 - 32 - 32 - 33 - 33 - 34 - 35 - 35 - 35 - 36 - -2- TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN ODONTOLOGÍA TÓPICA INFILTRATIVAS - 37 - 38 - 38 - BIBLIOGRAFÍA - 40 - -3- La anestesia local se ha definido como la pérdida de sensaciones en un área circunscrita del cuerpo, causada por una depresión en la excitación de las terminaciones nerviosas o por una inhibición en los procesos de conducción de los nervios periféricos. La anestesia local es, sin duda, la técnica que ha permitido a la odontología llegar a ser lo que es hoy en día. Prevenir el dolor asociado al cuidado dental es la meta de todos los que practican esta profesión, como también el deseo de todos los pacientes. A pesar de la facilidad con la que el control del dolor puede ser obtenido, se pueden presentar problemas. Los problemas incluyen la inhabilidad de anestesiar a ciertos pacientes o ciertos dientes, el miedo de algunos pacientes a recibir inyecciones de anestesia local, y aquellas complicaciones locales o sistémicas que van asociadas con la administración de anestésicos locales. Muchas razones existen para estos problemas, incluyendo variaciones biológicas en respuesta a las drogas, diferencias anatómicas entre los pacientes, y el miedo y la ansiedad relacionada con la administración intraoral de anestésicos locales. La importancia del adecuado control clínico del dolor durante los tratamientos dentales es destacada por el hecho de que no es posible completar de forma segura un tratamiento en presencia de dolor. Fueron los incas los primeros en utilizar anestésicos Detalle clínico de la anestesia infiltrativa locales, con el jugo producido al mascar hojas de coca; un del nervio alveolar superior anterior, vía alcaloide contenido en las hojas de una planta que crece en las intrabucal. montañas andinas, entre 1 000 y 3000 metros sobre el nivel del mar, la Erythroxylon coca que se empleaba, en el contexto de rituales chamánicos, para la sanación de heridas y alivio del dolor Koller, oftalmólogo, en 1884, usó cristales de cocaína en la mucosa conjuntival, logrando hacer una intervención quirúrgica bajo anestesia local, convirtiéndose de esta forma en el primer fármaco usado para el bloqueo periférico de los nervios conductores del dolor. A partir de esta experiencia se inicia el uso de la cocaína como anestésico tópico, consiguiéndose insensibilizar la zona que se intervenía. El uso de la cocaína conduce a una toxicomanía, razón por la cual su uso está descartado. Estas características indujeron a la búsqueda de otra sustancia que fuera anestésica pero que no produjera los efectos colaterales no deseables de la cocaína; así fue como en el año 1904, Einhor sintetizó una sustancia que denominó procaína, que comercialmente se la conoce como novocaína, lográndose un gran avance en el logro de un anestésico sin los efectos colaterales de la cocaína. Siempre en la búsqueda de una droga que no tuviera los inconvenientes de la cocaína, Lofgren sintetiza un nuevo anestésico que denomina Lidocaína, que se caracterizaba por ser de gran potencia, baja toxicidad y alta penetración en los tejidos. Con estos dos anestésicos se logra eliminar el riesgo de dependencia que creaba el uso de la cocaína, dejándosela de usar. La suspensión de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindible para realizar cualquier intervención de cirugía bucal. Existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su selección dependerá de la magnitud del acto quirúrgico que se quiera efectuar y de las condiciones físicas y psíquicas del paciente. El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta, bloqueando la transmisión de los estímulos dolorosos. En esta segunda opción deberán interrumpirse las vías nerviosas que transportan el estímulo a nivel central; esta interrupción que puede ser transitoria o permanente, puede efectuarse a diferentes niveles y con diferentes métodos; en la practica odontológica interesa que el efecto sea reversible, pero que permanezca como mínimo mientras dure el tratamiento. Una importante ventaja de la anestesia local es que produce esta pérdida de sensaciones sin provocar la pérdida de la conciencia. En esta área la anestesia local difiere enormemente de la anestesia general. Recordemos que el paciente consciente es aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la actividad respiratoria de forma automática, y que es capaz -4- de responder racionalmente a preguntas y órdenes que se le hagan, es decir, que coopera con nosotros. Se han descrito muchos métodos que provocan anestesia local, como los siguientes; 1.- Trauma mecánico 2.- Baja Temperatura 3.- Anoxia 4.- Irritantes químicos 5.- Agentes neurolíticos como el alcohol o el fenol 6.- Agentes químicos como los anestésicos locales. Sin embargo, como precisábamos anteriormente solo aquellos métodos o sustancias que inducen un estado transitorio completamente reversible de anestesia son usados en la práctica clínica. Las siguientes son las propiedades deseables para un anestésico local; 1.- No debe irritar el tejido en el cual es aplicado 2.- No debe causar ninguna alteración permanente a la estructura nerviosa 3.- Su toxicidad sistémica debe ser baja 4.- Debe ser efectivo, tanto siendo inyectado en los tejidos o aplicado localmente en las membranas mucosas. 5.- El tiempo en que comienza a hacer efecto la anestesia debe ser lo mas corto posible 6.- La duración de la acción debe ser lo suficientemente prolongada como para permitir la terminación del procedimiento, pero no tan prolongado como para requerir una recuperación. 7.- Debe poseer una potencia suficiente para producir una anestesia completa sin utilizar soluciones de concentración dañina. 8.- No debería producir reacciones alérgicas. 9.- La solución debe ser estable y debe sufrir una biotransformación rápida en el cuerpo 10.- Debe ser estéril o ser esterilizable por calor sin deteriorarse. 11.- No debe tener un efecto vasodilatador. La mayoría de los anestésicos locales que trataremos en esta revisión poseen las primeras dos propiedades; son (relativamente) no irritantes a los tejidos y son completamente reversibles. De gran importancia es la toxicidad sistémica debido a que todas las soluciones inyectables y la mayoría de las tópicas son eventualmente absorbidas desde su sitio de administración hacia el sistema cardiovascular. Por lo tanto el poder de toxicidad de una droga es un factor importante en la selección de un anestésico local. No todos los anestésicos locales usados hoy en día presentan la propiedad de ser efectivos, tanto siendo inyectados en los tejidos o aplicados localmente en las membranas mucosas. Muchos de los más potentes anestésicos locales inyectables (procaína, mepivacaína) resultan ser relativamente inefectivos cuando son aplicados tópicamente a las mucosas. Los factores que indican una acción de comienzo rápido y adecuada duración clínica, se encuentran satisfactoriamente en la mayoría de los anestésicos locales usados en clínica. Los anestésicos locales usados hoy en día, a pesar de que no presentan todas estas características, presentan la gran mayoría. Las investigaciones para producir nuevas drogas que posean la mayor cantidad de estas propiedades y un mínimo de efectos negativos se continúan realizando. Es muy importante conocer y familiarizarse con las soluciones anestésicas que la industria farmacéutica pone a nuestra disposición. Estas pueden llevar uno o más anestésicos a diversas concentraciones, con o sin vaso constrictor y también a concentraciones distintas que obligan a diferenciarlos para racionalizar su uso de acuerdo al procedimiento odontológico que se vaya a realizar. Así, el logro de una buena anestesia se sustenta en el conocimiento de ciertas normas que, de no respetarse, conducen a una anestesia insuficiente. Ellas se relacionan principalmente con el conocimiento anatómico de la zona, especialmente de estructuras nerviosas, óseas, recorridos de -5- nervios, barreras anatómicas y estados fisiológicos especiales y transitorios en la zona de infiltración. “Cada paciente es una personalidad única con necesidades específicas; nuestra obligación será adaptar el método de control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemáticamente los pacientes a la técnica que nosotros dominemos”. Esta revisión consta de tres partes, en la primera se tratarán los temas relacionados con la fisiología involucrada en la acción de los anestésicos locales, haciendo una breve revisión de los componentes fundamentales del sistema nervioso, la propagación del impulso nervioso y tocando más a fondo el tema de los mecanismos de acción de los anestésicos locales, ya sea donde actúan y como lo hacen. En la segunda parte se tocará el tema de la farmacología de estas drogas junto con la de los vasoconstrictores, como se clasifican farmacológicamente, cual es su acción farmacodinámica y farmacocinética. Llegando a la parte final donde se incluyen los diferentes tipos de anestésicos locales aplicados a la odontología. -6- Primera Parte; Fisiología de los Anestésicos locales -7- El descubrimiento, a fines del siglo XIX, de un grupo de químicos con la habilidad de prevenir el dolor sin provocar una pérdida de conciencia ha sido uno de los grandes pasos en la profesión médica y dental. El concepto detrás de la acción de estos fármacos es simple; previenen la generación y propagación del impulso nervioso. Concretamente actúan bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del cambio de potencial de la membrana. En efecto, los anestésicos locales producen una barricada química entre la fuente del impulso y el cerebro. ¿Cómo los anestésicos locales, las drogas más usadas en odontología, funcionan para anular o prevenir el dolor? Trataremos de aclarar las teorías vigentes sobre este tema, sin embargo, primero hay que tener un conocimiento fundamental de la conducción nerviosa, de las características y propiedades de la anatomía y fisiología nerviosa. La Neurona La neurona o célula nerviosa es la unidad estructural del sistema nervioso. Tiene la capacidad de trasmitir información desde cualquier punto del organismo al sistema nervioso central. Existen dos tipos básicos de neuronas; las sensoriales o aferentes y las motoras o eferentes. Su estructura es notoriamente distinta. Las sensoriales (Fig. 1), capaces de trasmitir la sensación dolorosa, constan de tres partes principales: la zona dendrítica, compuesta de terminaciones libres, que es el segmento más distal de ella. Estas terminaciones responden a los estímulos generados en los tejidos en que se encuentran provocando un estímulo, el que es trasmitido hacia el nivel central a través del axón. El axón es una estructura delgada, semejante a un cable, que puede ser de una longitud de hasta 1-2 metros y que en su extremo mesial o central posee una Figura 1. Neurona sensorial arborización semejante a la que se observa en la zona dendrítica, de la mucosa bucal pero que en este caso las arborizaciones forman sinapsis con los núcleos del sistema nervioso central para distribuir los impulsos sensoriales que vienen de la periferia hacia los centros adecuados para ser interpretados. La tercera porción de la neurona es el cuerpo celular o soma, la que no se encuentra involucrada en la transmisión nerviosa, sino que brinda el aporte metabólico necesario. Las células nerviosas que transportan los impulsos nerviosos desde el SNC hacia la periferia se denominan neuronas motoras y estructuralmente se diferencian de las sensoriales porque en aquéllas el cuerpo celular o soma se sitúa entre el axón y las dendritas participando también en la transmisión del impulso además de brindar el apoyo metabólico a la célula. Estructura de los Nervios Periféricos Un nervio está compuesto por varias fibras nerviosas. Cada fibra consta de un axón recubierto por células de Schwann. La mayoría de las neuronas tienen entre el axón y la célula de Schwann una vaina de mielina (Fig.2), la cual es producida por la misma célula de Schwann. Otras fibras no tienen la vaina de mielina y permanecen dentro de profundos surcos de la célula de Schwann (fibras amielínicas). Vaina de Schwann: La vaina de Schwann o neurilema está formada por largas prolongaciones aplanadas de las células de Schwann que forman un manguito alrededor de una fibra. Estas -8- prolongaciones contienen la mayoría de los organelos de la célula. Las células de Schwann son muy importantes para el correcto funcionamiento de los axones de nervios periféricos. La vaina de Schwann y su mielina están segmentadas a intervalos regulares por los nodos de Ranvier. Estos representan la zona de unión entre dos células de Schwann sucesivas a lo largo del axón. En los nodos de Ranvier, el axón está solamente cubierto por pequeñas prolongaciones interdigitadas provenientes de las células de Schwann adyacentes. En consecuencia, la vaina de mielina entre dos nodos de Ranvier sucesivos se denomina segmento internodal. Cada segmento está formado por una sola célula de Schwann y la vaina de mielina que rodea al axón. Cada axón se adhiere fuertemente a la membrana plasmática de una célula de Schwann. Vaina de Mielina: La estructura molecular de la vaina Figura 2. Estructura de una fibra nerviosa mielínica de mielina consiste en una sucesión de capas alternantes de lípidos mixtos y proteínas, lo cual en realidad corresponde a múltiples capas de membrana plasmática de célula de Schwann enrolladas concéntricamente alrededor del axón, que se forma por la aposición de las superficies citoplasmáticas de la membrana plasmática de la célula de Schwann. La célula de Schwann está cubierta externamente por una delgada lámina basal. En consecuencia, todas las células de Schwann y la superficie axonal de los nodos de Ranvier están cubiertas por la lámina basal de forma continua. En el SNC, los nervios tienen mielina en cantidades relacionadas con el diámetro axonal. Las vías neuronales que recorren grandes distancias presentan gruesas vainas de mielina, por tanto, mayor velocidad de conducción. También se observan nodos de Ranvier e incisuras de Schmidt-Lantermann. Una diferencia significativa es que la mielina del SNC no es producida por las células de Schwann, sino que por los oligodendrocitos, un tipo de célula glial. Sus prolongaciones le permiten envolver su membrana y formar la vaina de mielina para una cantidad de axones que varía entre 10 y 60, a diferencia de la célula de Schwann que forma la vaina alrededor de un único axón. No existe lámina basal alrededor de los oligodendrocitos, tampoco tejido conjuntivo como ocurre en los nervios periféricos. La mielina cumple además una función protectora, ya que asegura la continuidad de la conducción del impulso nervioso. Los nervios amielínicos carecen de vaina de mielina y sólo permanecen en el interior de profundas invaginaciones de las células de Schwann rodeados de citoplasma. Fisiología de los Nervios Periféricos La función de los nervios es transportar mensajes de una parte del organismo a otra. Estos mensajes, en la forma de potencial eléctrico de acción, se denominan impulsos y son iniciados por estímulos químicos, térmicos, mecánicos o eléctricos. Cuando un impulso se ha desencadenado, éste se mantiene constante, independiente de la calidad o la intensidad del estímulo que lo originó. El estímulo se mantiene constante sin perder fuerza a lo largo del recorrido, porque la energía necesaria para su desplazamiento la va obteniendo de la fibra nerviosa a medida que se desplaza por ella. -9- Electrofisiología de la Conducción Nerviosa La siguiente es una descripción sobre los eventos eléctricos que ocurren dentro de un nervio durante la conducción de un impulso. • • • Paso 1; Todo nervio posee un potencial de descanso eléctricamente negativo de – 60 a 90 mV a lo largo de toda la membrana, producido por diferencia de concentraciones iónicas a ambos lados de ella. La parte interna es eléctricamente negativa en relación a la externa. (Fig. 3, Step 1) Paso 2; Cuando un estímulo excita al nervio, lleva a que se sucedan los siguientes eventos; - Una fase inicial de despolarización lenta. El potencial eléctrico dentro del nervio pasa a ser ligeramente menos negativo (Fig. 3, Step 2-A). - Cuando el potencial eléctrico que va cayendo llega a un punto crítico, se produce una fase extremadamente rápida de despolarización. A esto se le llama potencial umbral o umbral de disparo. (Fig. 3, Step 2-B). - Esta fase de rápida despolarización da como resultado una inversión del potencial a lo largo de toda la membrana del nervio (Fig. 3, Step 2-C). El interior del nervio es ahora eléctricamente positivo en relación al exterior. Un potencial eléctrico de + 40 mV existe en el interior de la célula nerviosa. Paso 3; Luego de estos pasos de despolarización, ocurre la repolarización (Fig. 3, Step 3). El potencial eléctrico se convierte gradualmente más negativo dentro de la célula nerviosa en relación al exterior hasta que el potencial original de -60 a -90 es alcanzado. Figura 3. Step 1, potencial de reposo. Step 2, A y B, despolarización lenta hasta el umbral. Step 2, C, despolarización rápida. Step 3, repolarización. - 10 - El proceso entero (pasos 2 y 3) requiere 1 milisegundo; la despolarización (paso 2) tarda 0.3 msec; la repolarización (paso 3) tarda 0.7 msec. Electroquímica de la Conducción Nerviosa La secuencia de eventos que acabamos de ver depende de dos factores importantes; 1.- La concentración de electrolitos en el axoplasma (parte interior de la célula nerviosa) y en los fluidos extracelulares. 2.- La permeabilidad de la membrana nerviosa con respecto a los iones de sodio y potasio. Diferencias significativas existen entre la Figura 4. Composición aproximada de los líquidos concentración de iones presentes en el medio extracelular e intracelular intracelular y extracelular. (Fig. 4) Estado de Reposo • • • En su estado de reposo la membrana nerviosa está; Ligeramente permeable a los iones de sodio (Na+) Libremente permeable a los iones de potasio (K+) Libremente permeable a los iones de cloro (Cl-) El potasio se mantiene dentro del axoplasma a pesar de su capacidad de difundir libremente a través de la membrana celular y a pesar de su gradiente de concentración. Esto se debe a que la carga negativa de la membrana restringe a los iones K, cargados positivamente, por atracción electroestática. Los iones Cl se mantienen fuera de la membrana, ya que la fuerza electroestática para ellos a este nivel está en equilibrio. Por el contrario, la entrada de sodio, que se encuentra en gran concentración fuera de la membrana, se ve favorecida además por la gradiente negativa que existe dentro de la célula. Solamente el hecho de que la membrana en reposo sea relativamente impermeable al sodio, impide una entrada masiva de estos iones al interior de la célula. Excitación de la Membrana Despolarización; la excitación de un segmento de un nervio produce un aumento de la permeabilidad de la membrana celular de los iones Na+, esto se logra por un aumento transitorio del diámetro de los canales transmembranosos, lo suficientemente amplios para permitir el paso libre de los iones de Na+ hidratados. Esta rápida entrada de iones de Na+ hacia el interior de la célula nerviosa provoca la despolarización de la membrana del nervio, desde su estado de reposo hasta el umbral de disparo (aproximadamente -50 a -60 mV). Se puede definir este umbral de disparo como la magnitud de la disminución del potencial negativo transmembranoso necesario para desencadenar un potencial de acción. Se requiere de una disminución de este potencial en 15 mV para iniciar este impulso (ej. Desde -70 a -55); una disminución menor es incapaz de iniciarlo. Al exponer al nervio a un anestésico local aumenta su umbral de disparo. Elevar el umbral de disparo significa que más sodio debe pasar a través de la membrana para reducir el potencial negativo transmembranoso a un nivel en el cual pueda ocurrir la despolarización. En consecuencia los anestésicos locales impedirían la iniciación y propagación del impulso. - 11 - Repolarización; al término de la despolarización, la permeabilidad de la membrana a los iones de Na+ disminuye y se restablece la permeabilidad de ella a los iones de K+, con el consiguiente equilibrio electroquímico. La entrada de Na+ hacia la célula durante la despolarización es pasiva, es decir, no requiere gasto energético, sino que cada ión se mueve de acuerdo a su gradiente de concentración. La transferencia activa de iones Na+ hacia fuera de la célula y de iones K+ hacia dentro de la célula se debe a la bomba de sodio-Potasio; este proceso sí requiere de energía, la que se obtiene del metabolismo oxidativo de ATP. Una vez que un nervio ha iniciado la transmisión del impulso, es incapaz, durante un tiempo, de responder a otro estímulo por muy intenso que sea; esto se conoce como “período refractario absoluto”. Este es seguido por un “período refractario relativo”, durante el cual se puede iniciar la propagación de un nuevo impulso, siempre y cuando sea más intenso que lo normal. Estos períodos van desapareciendo a medida que se va produciendo la repolarización. Propagación del Impulso Nervioso Una vez iniciado el impulso por un estímulo, este impulso debe circular a lo largo de la superficie del axón y la energía necesaria es liberada por la membrana nerviosa; es importante hacer notar que este impulso solamente puede viajar en un solo sentido; los movimientos retrógrados se ven impedidos por las zonas refractarias del nervio que se producen después del paso del impulso. La propagación del impulso es diferente en los nervios amielínicos que en los mielínicos. Un nervio amielínico es básicamente un largo cilindro con una membrana celular altamente electrorresistente, rodeada de un axoplasma de baja electrorresistencia, ambos bañados en un líquido extracelular también de baja electrorresistencia. Estas diferencias de resistencia eléctrica producen una rápida disminución de la intensidad de la corriente en el corto tramo despolarizado; esto hace que la propagación de un impulso de un nervio amielínico sea un proceso relativamente lento. En los nervios mielínicos existe un material aislante que separa las cargas intra de las extracelulares, lo que favorece un tránsito mucho más rápido del impulso de estos nervios, a pesar de que se trasmite en forma saltatoria, es decir, de un nódulo de Ranvier al siguiente. Está demostrado que si bien el impulso viaja de nódulo en nódulo, en algunos casos es capaz de saltarse algunos de ellos especialmente en nervios de mayor diámetro. Debido a esta particularidad, es necesario que la solución anestésica cubra entre 8 a 10 Mm. de nervio para asegurar un bloqueo. Modo y Sitio de Acción de los Anestésicos locales ¿Donde y como alteran el proceso de transmisión y generación del impulso? Es posible que los anestésicos locales interfieran con el proceso de excitación en la membrana nerviosa es una o más de las siguientes formas; 1.- Alterando el estado de reposo de la membrana nerviosa. 2.- Alterando el umbral de disparo. 3.- Disminuyendo el tiempo de despolarización. 4.- Aumentando el tiempo de repolarización. Se ha establecido que el efecto principal de los anestésicos locales ocurre durante la fase de despolarización del potencial de acción. Estos efectos incluyen una disminución del tiempo de despolarización, particularmente en la fase lenta. Por esto, la despolarización celular es - 12 - insuficiente para recudir el potencial de membrana de una fibra nerviosa a su nivel de disparo, y así no se propaga el potencial de acción. ¿Dónde trabajan los anestésicos locales? La membrana nerviosa es el lugar en el cual los anestésicos locales ejercen sus acciones farmacológicas. Muchas teorías se han propuesto a lo largo de los años, para explicar el mecanismo de estas drogas, incluyendo las teorías de la acetilcolina, del desplazamiento de calcio y de los cambios de superficie. • La teoría de la acetilcolina afirma que ésta se ve involucrada en la conducción nerviosa en adición a su rol como neurotransmisor en el lugar de la sinpsis nerviosa. No hay evidencia de que la acetilcolina este involucrada en la transmisión nerviosa a lo largo del cuerpo de la neurona. • La teoría del desplazamiento de calcio, afirmaba que el bloqueo nervioso era producido por el desplazamiento de calcio desde algún punto de la membrana nerviosa que controlaba la permeabilidad del Na+. Se evidenció que cambiando la concentración de calcio que baña un nervio no afectaba la potencia de la anestesia local. • La teoría del cambio de superficie proponía que los anestésicos locales actuaban uniéndose a la membrana nerviosa y cambiando el potencial eléctrico en la superficie de la membrana. Evidencia actual indica que el potencial de reposo de la membrana nerviosa no es alterado por los anestésicos locales (no pasa a hiperpolarizarse) y que los anestésicos locales convencionales actúan dentro de los canales de la membrana en vez de actuar sobre la superficie de la membrana. Otras dos teorías se han propuesto, las cuales son mayormente aceptadas actualmente. Ellas son; Teoría de la Expansión; Ésta propugna que los anestésicos locales al penetrar a través de la parte lípídica (hidrofóbica) del axolema provocarían una deformación- por expansión- del interior de la membrana axoplásmica, que tendría como consecuencia la disminución del diámetro de los canales de sodio, con lo que se Figura 5. Teoría de la expansión impediría el transito de sodio. (Fig. 5) Teoría del Receptor Específico; Es la teoría actualmente más aceptada y propone que los anestésicos locales actúan sobre unos receptores específicos que están situados en la propia membrana, concretamente en el interior de los canales de sodio; cuando el anestésico local entra en contacto físico con su receptor, obstruyen el paso, a través de este canal, de los iones de sodio en dirección al axoplasma; así se evita la despolarización y el cambio de potencial. Además, también parece ser que los anestésicos locales compiten con los iones de calcio, cuya misión sería facilitar la permeabilidad de los iones de sodio. (Fig. 6) Figura 6. Teoría del Receptor Específico. - 13 - Sensibilidad de las fibras nerviosas a los anestésicos locales El anestésico local tiene que atravesar toda una serie de barreras hasta llegar a la membrana de la fibra nerviosa, el axolema. En el sentido lógico de la propagación del anestésico local, deberá superar; vaina del nervio, epineuro, teniendo en cuenta que éste contiene el sistema vascular intrínseco que reabsorberá parte del anestésico local inyectado, perineuro, endoneuro, células de Schwann y finalmente la vaina de mielina, cuando la haya. En el caso de las fibras mielinizadas, los anestésicos locales pueden ejercer su acción en los nódulos de Ranvier. Como fue precisado anteriormente, para lograr un bloqueo efectivo de los impulsos deben bloquearse como mínimo tres nódulos de Ranvier (unos 8-10 Mm. de trayecto del nervio). Las fibras mielinicas más sensibles a los anestésicos locales son las más delgadas, las ADelta, ya que son las que presentan más nódulos de Ranvier por unidad de longitud. Así pues se comprende que la sensibilidad a los anestésicos locales estará más agudizada en las fibras que transmiten el dolor, las amielínicas C y las mielínicas A-Delta, y que si se ajusta mucho la concentración y la dosis de estos fármacos, puede obtenerse el bloqueo de éstas sin afectar los otros tipos de fibras; esto se conoce en clínica como “bloqueo nervioso diferencial”. Si la dosis del anestésico local es suficiente, se observará un bloqueo progresivo de las fibras nerviosas pero con una secuencia determinada; - Dolor Frío Calor Tacto Presión Vibración Propiocepción Función motora Este orden que puede presentar variaciones individuales, se invierte a la hora de la recuperación. También debe tenerse en cuenta que habrá un efecto distinto en relación a la ubicación de los diferentes haces dentro de cada tronco del nervio; lógicamente los situados periféricamente se afectaran antes que los más centrales, y esto nos explica que pasa conseguir un bloqueo total, es decir de todas las fibras de un nervio, se tendrá que procurar que el anestésico local sea inyectado en cantidad y concentración suficientes, pero además deberá esperarse un cierto tiempo para obtener ese efecto total. Esta circunstancia es especialmente trascendente sobre todo cuando se trata de un nervio mixto, es decir a la vez sensitivo y motor. Como funcionan los Anestésicos Locales La acción principal de los anestésicos locales en la producción del bloqueo en la conducción es disminuir la permeabilidad de los canales iónicos a los iones de sodio. Los anestésicos locales inhiben selectivamente el PIC de la permeabilidad del sodio, cuyo valor normal es cinco o seis veces mayor que el mínimo requerido para la conducción del impulso (Ej.; hay un factor de seguridad con respecto a la conducción de 5x a 6x). Los anestésicos locales reducen este factor de seguridad, disminuyendo el tiempo de aumento del potencial de acción y su velocidad de conducción. Estas drogas producen una muy leve, virtualmente insignificante disminución de la conductancia del potasio (K+) a través de la membrana nerviosa. - 14 - Los iones de Calcio (Ca++), los cuales existen en forma unida dentro de la membrana celular, podrían ejercer un efecto regulador en el movimiento del sodio a través de la membrana nerviosa. La liberación de los iones de calcio unidos desde el receptor del canal iónico podría ser el factor primario responsable del aumento de la permeabilidad de sodio en la membrana nerviosa. Esto representa el primer paso en la despolarización de la membrana. Las moléculas de los anestésicos locales pueden actuar mediante antagonismo competitivo con el calcio por algunos sitios en la membrana nerviosa. La siguiente secuencia se ha propuesto para el mecanismo de acción de los anestésicos locales; 1.- Desplazamiento de los iones de calcio desde los sitios de receptores de los canales de sodio, lo cual permite… 2.- La unión de las moléculas de los anestésicos locales a estos sitios de receptores, lo cual produce… 3.- Bloqueo de los canales de sodio, y una… 4.- Disminución en la conductancia del sodio, lo que lleva a una… 5.- Depresión del tiempo de despolarización eléctrica, y a una… 6.- Falla en alcanzar los niveles de potencial de umbrales, acompañado de… 7.- Una falta del desarrollo de los potenciales de acción propagados, lo cual se llama… 8.- Bloqueo de conducción El mecanismo por el cual los iones de sodio pueden entrar al axoplasma del nervio, iniciando un potencial de acción, es alterado por lo anestésicos locales. La membrana del nervio permanece en un estado polarizado debido a que los movimientos iónicos responsables del potencial de acción fallan. Un impulso que llega a un segmento de un nervio bloqueado es detenido debido a que es incapaz de liberar la energía requerida para su propagación. El bloqueo producido por los anestésicos locales el llamado bloqueo nervioso no despolarizante. Estructura Química de los anestésicos locales La molécula de los anestésicos locales está formada por dos polos; un grupo amino terciario o secundario, hidrofílico, y un núcleo aromático, lipofílico; ambos están unidos por un enlace tipo éster o tipo amida. Los anestésicos locales son substancias sintéticas, exceptuando la cocaína; químicamente todos ellos son bases débiles liposolubles pero inestables; para su conservación se han de transformar en productos estables e hidrosolubles, lo que se consigue haciéndolos reaccionar con un ácido, generalmente el clorhídrico, con lo que se obtiene finalmente una sal, concretamente un clorhidrato. En el envase interesa, por motivos de conservación y para facilitar la inyección, que haya un predominio prácticamente total de formas ionizadas lo que se obtiene con pH ácidos, concretamente de entre 4,5 y 6,0. Los anestésicos locales se clasifican como esteres o amidas dependiendo de un unión química. La naturaleza de su unión es importante a la hora de definir una serie de propiedades, incluyendo en modo de biotransformación. Los con unión de tipo éster (procaína) son fácilmente hidrolizables en una solución acuosa. Los con unión de tipo amida (lidocaína) son relativamente resistentes a la hidrólisis. Un mayor porcentaje de drogas tipo amida son Figura 8. Anestésico local típico. A, Tipo éster. B Tipo amida - 15 - excretadas sin cambios en la orina que las de tipo éster. La procainamida, que es procaína con una unión amida en vez de éster, es un anestésico local tan potente como la procaína; pero por su unión tipo amida, es hidrolizado mucho más lento. La procaína es hidrolizada en el plasma en unos pocos minutos, pero solo un 10% de la procainamida es hidrolizada en un día. La infiltración de una solución anestésica en forma de sal en los tejidos que son ligeramente alcalinos produce la siguiente reacción; RN – HCl + NaOh → RN + ClNa + H2O Donde; RN- CL: Es el anestésico local en forma de sal. NaOh: El medio donde se infiltra. RN: Anestésico liberado. La cantidad de RN liberado va a depender del pH de los tejidos, mientras más ácido sea el Ph menor cantidad de RN se liberará, haciendo menos efectiva la anestesia. Esto tiene importancia clínica; en efecto, el uso de anestésicos locales en zonas inflamadas donde el pH de los tejidos es bajo, impide la liberación de RN, produciéndose un débil efecto anestésico. Factores que van a condicionar la acción del anestésico local • Concentración mínima de anestésico (Cm.); Es la cantidad mínima de solución anestésica que se requiere para lograr el bloqueo de la fibra nerviosa en un período de tiempo razonable. Lo anterior se explica mediante una experiencia en la cual se coloca un axón de un tamaño determinado en un baño de solución anestésica, y si ésta es de una concentración baja, la conducción del impulso nervioso no va a ser alterado sin importar el tiempo en que permanezca en contacto con la solución. Si a esta solución se le va aumentando paulatinamente la anestesia, se va a llegar a una concentración tal, que producirá el bloqueo nervioso. De esto se deduce que se requiere una cantidad mínima de anestesia para lograr la interrupción de la conducción nerviosa. El grosor del nervio también influye en el logro de la anestesia, a mayor diámetro mayor es la cantidad de anestesia requerida. La concentración mínima de anestesia se ve influenciada también por la distancia existente entre el punto de infiltración y la superficie del nervio. En el recorrido que hace la solución entre estos dos puntos influyen factores como la dispersión, dilución de la solución por los líquidos intersticiales, barrera de tejidos fibrosos, absorción e inactivación metabólica, pH de los tejidos y constante de disociación del anestésico. • Área Mínima de Contacto; Este es otro aspecto que se debe considerar para lograr el efecto anestésico deseado. Se ha determinado que si sólo algunos milímetros de la membrana axonal se contactan con el anestésico, la propagación del potencial de acción podría pasar sobre esta zona sin sufrir mayor alteración. Se requiere de un área mínima de contacto de la fibra nerviosa con la solución anestésica. Existen varios factores que van a influenciar este contacto; como el diámetro de la fibra nerviosa y si es mielínica o amielínica. Estudios experimentales han demostrado que es necesario un área mínima de 6 a 10 milímetros de contacto de la fibra con la solución anestésica para que se produzca la interrupción del impulso. Axones delgados requieren una menor concentración que axones de mayor diámetro, lo cual explica que las fibras conductoras del dolor sean bloqueadas antes que las fibras propioceptivas y las motoras. El paciente puede por lo - 16 - tanto estar totalmente insensible al dolor, pero seguirá percibiendo las sensaciones de presión, posición y contracción muscular. • Difusión; Durante la difusión de la solución anestésica, las moléculas son dispersadas a medida que avanzan desde el sitio de infiltración hacia el nervio, siendo diluida por los líquidos intersticiales y absorbida por la linfa y los capilares. El grado de difusión de un anestésico está influenciado también por otros factores, como el grado de concentración del anestésico, el peso molecular, el grado de solubilidad en los lípidos, a mayor concentración más rápido el efecto anestésico. El mayor peso molecular como la baja solubilidad en los lípidos retardan el bloqueo de conducción. Estos factores influyen para que una menor concentración de anestesia se ponga en contacto con el nervio y en un mayor tiempo, poniendo así de manifiesto un fenómeno que se conoce como bloqueo diferencial que consisten en que las fibras mas superficiales de un nervio se anestesien primero dando una adecuada anestesia a los tejidos proximales, pero insuficiente a zonas más distales, como sería anestesia de tejidos blandos próximos al nervio y una anestesia deficiente de la pulpa dentaria; o bien en el bloqueo al nervio dentario inferior, lograr una anestesia adecuada en los molares, pero insuficiente a nivel de los incisivos. Todos estos factores influyen para que la concentración disminuya antes de que se ponga en contacto con el nervio. Es importante entonces que la solución sea infiltrada lo más cerca de la fibra nerviosa para obviar la influencia negativa de los factores indicados. • Tiempo de Inducción o de latencia; Es el tiempo transcurrido desde la infiltración de la solución anestésica en los tejidos hasta que se logra el bloqueo completo de la conducción nerviosa. Este tiempo va a depender de la concentración del anestésico, del pH de la solución y del sitio de infiltración. Barreras anatómicas retardarán también el contacto del anestésico con el nervio. • Bloqueo Nervioso Continuo o Recurrente; Un procedimiento quirúrgico prolongado pudiera exceder el período de acción del anestésico local con lo cual requeriría una nueva inyección de anestésico para poder continuar la intervención. Este procedimiento se denomina comúnmente bloqueo nervioso continuo o recurrente. La nueva inyección de droga se realiza cuando las fibras nerviosas de la periferia comienzan a recuperar la conducción y cuando la concentración anestésica disminuye bajo la concentración mínima. Pero como las fibras que se están recuperando aún contienen anestésico, al inyectar una nueva dosis, éstas son expuestas a una alta concentración, por lo que se produce una gradiente de concentración en la cual rápidamente se alcanza la concentración mínima ayudado por el fármaco que aún persiste dentro del nervio. Esto queda de manifiesto en la práctica clínica al aplicar una solución anestésica de refuerzo en una intervención cuando se está produciendo el proceso de recuperación nerviosa. La recuperación del bloqueo se logra en un menor tiempo y con una concentración menor que la requerida para el bloqueo inicial. Sin embargo, pudiera suceder que durante una segunda inyección no se produjera el efecto deseado. Este fenómeno llamado taquifilaxis, continúa siendo un enigma. Se cree que se debe a circunstancias anatómicas locales, o al edema, hemorragia local, formación de hematomas o exudado que tienden a aislar el nervio del contacto con el anestésico. - 17 - Segunda Parte; Farmacología de los Anestésicos Locales - 18 - Los anestésicos locales, cuando son usados para el tratar el dolor, se diferencian de la mayoría de las drogas comúnmente usadas en medicina y odontología. Virtualmente todas las drogas, independiente de la ruta en que han sido administradas, deben entrar al sistema circulatorio en concentraciones suficientemente altas antes de que puedan ejercer una acción clínica. Los anestésicos locales, sin embargo, cuando son usados para el control de dolor, dejan de ejercer un efecto clínico cuando son absorbidas desde su sitio de administración hacia el torrente sanguíneo. Un factor primario en el fin de la acción de los anestésicos locales es su absorción hacia el sistema circulatorio. La presencia de los anestésicos locales en la sangre significa que la droga será llevada a cada célula en el cuerpo. Los anestésicos locales tienen la potencia necesaria para producir una alteración en la función de muchas de estas células. Se los usa en concentraciones que varían de 0.5-4%. Los miligramos de droga que contiene la solución se calculan multiplicando la concentración por 1.8 que es el contenido del tubo. Así, si un tubo tiene una concentración de un 2% se multiplica: 20 x 1.8 = 36 son los miligramos de anestésico que contiene 1 tubo a concentración de 2%. Si la concentración es 3% la operación es; 30 x 1.8 = 54 miligramos. Características Farmacocinéticas del Anestésico Local Vías de Administración y absorción Cuando son inyectados en los tejidos blandos, los anestésicos locales ejercen una acción farmacológica sobre los vasos sanguíneos cercanos. Todos los anestésicos locales poseen un grado de vaso actividad, la mayoría produciendo dilatación en la pared vascular en la cual son depositados, aunque el grado de vaso dilatación puede variar, algunos pueden producir vasoconstricción. Un efecto clínico significativo de la vaso dilatación es un aumento en la tasa de absorción del anestésico local en la sangre, de este modo, reduciendo la duración del control del dolor y aumentando la concentración del anestésico en la sangre y una potencial sobredosis. El tiempo en el cual el anestésico es absorbido a la sangre y alcanza su PIC en el nivel sanguíneo varían de acuerdo a la vía de administración (Fig. 9). Figura 9. Tiempo en el cual es absorbido el fármaco a la sangra dependiendo de su vía de administración Vía Oral; Con la excepción de la cocaína, los anestésicos locales son absorbidos pobremente a través del tracto gastrointestinal. Adicionalmente, la mayoría de los anestésicos locales (especialmente la lidocaína) sufren una significativa metabolización de primer paso en el hígado luego de una administración oral. Vía Tópica; Los anestésicos locales son absorbidos a velocidades distintas luego de una aplicación en las membranas mucosas; en la mucosa traqueal, el comienzo de la acción es casi tan rápida como a través de la vía intravenosa; en la mucosa faringea el comienzo de la acción es más lento; y en la mucosa esofágica y de la vejiga es aún más lento. Los anestésicos tópicos son - 19 - incapaces de penetrar la piel intacta pero si lo hacen en piel lesionada o en cualquier membrana mucosa. Vía Parenteral; La velocidad de absorción de los anestésicos locales luego de su inyección está relacionada tanto con la vascularidad de la zona como con la vaso actividad de la droga. La administración vía intravenosa provee la más rápida elevación de los niveles sanguíneos. La administración intravenosa rápida puede llevar a niveles muy altos de anestésico local en la sangre, lo cual puede producir reacciones tóxicas. Los beneficios que puede traer la administración intravenosa de la droga deben ser comparados con el riesgo asociado a su administración. Solo si los beneficios sobrepasan los riesgos la droga debe ser administrada. Distribución Una vez absorbidos, los anestésicos locales son distribuidos a través del cuerpo a todos los tejidos. Los órganos y áreas perfundidas como el cerebro, la cabeza, el hígado, los riñones, los pulmones y el baso poseen niveles altos de anestésicos locales que los órganos que son menos prefundidos. El músculo esquelético, aunque no tanto como los órganos prefundidos, contiene un porcentaje muy alto de anestésico local ya que representa la masa más larga presente en el cuerpo. El nivel de estas drogas en la sangre tiene una significativa relación con la potencial toxicidad de la droga. El nivel sanguíneo de los anestésicos locales está influenciado por los siguientes factores; 1.- Velocidad con que la droga es absorbida hacia el sistema circulatorio. 2.- Velocidad con que la droga es distribuida desde los compartimientos sanguíneos hacia los tejidos. 3.- La eliminación de la droga a través de las vías de metabolización y/o excreción. Los últimos dos factores actúan disminuyendo los niveles sanguíneos de la droga. La velocidad en que el anestésico es removido de la sangre se describe a través de la vida media de la droga. La vida media es el tiempo requerida para obtener una reducción del 50% en los niveles sanguíneos. Todos los anestésicos locales cruzan fácilmente la barrera hemato-encefálica. Ellos también cruzando fácilmente la placenta y entran en el sistema circulatorio del feto. Metabolización (Biotransformación) Una significativa diferencia entre las dos grandes clases de anestésicos locales, las ésteres y las amidas, son los medios a través de los cuales sufren su metabolización. La metabolización de los anestésicos locales es importante, debido a que la toxicidad total de una droga depende del equilibrio entre su velocidad de absorción al sistema circulatorio en la zona inyectada y su velocidad de eliminación de la sangre a través de la distribución en los tejidos. • Anestésicos locales del tipo éster; este tipo de droga es hidrolizada en el plasma por la enzima pseudocolinesterasa. La velocidad en que esto ocurre varía dependiendo de la droga. La velocidad de hidrólisis tiene un impacto en la toxicidad del anestésico. La cloroprocaína, es la menos tóxica, ya que es hidrolizada muy rápido, mientras que la tetracaína es hidrolizada 16 veces más lento que la cloroprocaína, por lo tanto posee un alto poder de toxicidad. La procaína cuando es hidrolizada se transforma en acido paraamino benzoico (PABA), el cual es excretado sin cambios a través de la orina, y en - 20 - • alcohol dietilamino, el cual sufre una metabolización previo a la excreción. Las reacciones alérgicas que ocurren en respuesta a las drogas del tipo éster usualmente no están relacionadas con el fármaco inicial, sino con el PABA, el cual es el mayor producto metabólico de los anestésicos tipo éster. Aproximadamente 1 de cada 2800 personas posee una forma atípica de pseudocolinesterasa, la cual causa una inhabilidad para hidrolizarlos anestésicos locales del tipo éster y otros drogas relacionadas (ej. Succinilcolina). La presencia de esta forma atípica de pseudocolinesterasa lleva a un prolongado aumento de los niveles sanguíneos de la droga y a un aumento de la toxicidad. Anestésicos locales del tipo amida; el metabolismo de estas drogas es más complejo que el de las del tipo éster. El sitio primario donde ocurre es en el hígado. Virtualmente este proceso ocurre completamente en el hígado para drogas como la lidocaína, mepivacaína, articaína, etidocaína y la bupivacaína. La metabolización de la prilocaína ocurre principalmente en el hígado, pero también puede ocurrir en los pulmones. Las velocidades de metabolización de la lidocaína, mepivacaína, articaína, etidocaína y la bupivacaína son bastante similares. La velocidad de metabolización de la prilocaína ocurre de forma más rápida que el de las otras amidas. La función y la perfunsión hepática por lo tanto influyen significativamente en la velocidad de metabolización de las amidas. Aproximadamente un 70% de una dosis inyectada de lidocaína sufre una metabolización en pacientes con una función hepática normal. Los pacientes con un flujo sanguíneo hepático menor del usual (hipotensión, falla cardiaca congestiva) o con una pobre función hepática (cirrosis) no son capaces de metabolizar las amidas a la velocidad normal. Esta lentitud puede llevar a un aumento de los niveles de anestésico en la sangre y aumentar el riesgo de toxicidad. Significativas disfunciones hepáticas (ASA IV a VI) fallas cardiacas (ASA IV a VI) representan una relativa contraindicación la administración de anestésicos locales del tipo amida. Así lo muestra la siguiente tabla; Excreción Los riñones son los órganos excretores primarios para los anestésicos locales y sus metabolitos. Un porcentaje de la dosis dada del anestésico local será excretada sin cambio alguno a través de la orina. Este porcentaje varía de acuerdo a la droga. Los ésteres, sin cambios, se presentan en un porcentaje muy bajo en la orina. Esto es porque son hidrolizadas casi completamente en el plasma. Las amidas, sin cambios, son encontradas en un porcentaje mayor en la orina, debido a su complejo proceso de metabolización. Pacientes con una debilitación de sus funciones renales podría ser incapaces de eliminar la droga sin cambios o sus metabolitos de mayor tamaño, resultando así un ligero aumento de los niveles en la sangre y del riesgo tóxico. Esto puede ocurrir tanto con los ésteres como con las amidas. Por lo tanto una enfermedad renal significativa (ASA IV a VI) representa una contraindicación relativa a la administración de anestésicos locales. Esto incluye a pacientes bajo tratamiento de diálisis renal y aquello que presentes glomérulo nefritis crónica. Características Farmacodinámicas del Anestésico local Potencia anestésica: Determinada principalmente por la lipofília de la molécula, ya que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica. • - 21 - Un factor que incide en la potencia anestésica es el poder vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local. Latencia: El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de cada fármaco, ya que dependiendo de éste se va a encontrar en mayor proporción en forma ionizada o no-ionizada a un determinado pH. Ej.: pka Lidocaína = 7.9 (3:1= ionizado: no ionizado a pH fisiológico) en cambio Procaína= 8.9 (32:1 = ionizado: no ionizado a pH fisiológico), por lo tanto Lidocaína a pH fisiológico posee mayor cantidad de forma no ionizada que Procaína. Esto explica por qué Lidocaína produce efecto más rápido que Procaína. Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de anestésico local. A mayor concentración menor latencia = efecto más rápido. Otro factor que influye es la lipofilicidad de la molécula. • • Duración de acción: Está relacionada con la lipofília y con la capacidad de unión a las proteínas. En la práctica clínica, otro factor que contribuye notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad vasodilatadora. • Propiedades físico-químicas; - Liposolubilidad; determina la potencia anestésica - Grado de unión a proteínas; determina la duración de acción - pKa; condiciona la latencia • Adición de vasoconstrictor; Disminuye la tasa de absorción vascular del anestésico local. La concentración de adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000. su adición aumente la duración de acción de todos los anestésicos locales utilizados para infiltración o bloqueo de nervios periféricos. • Volumen y Concentración; Al aumentar la concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensión de la analgesia. Acciones Sistémicas de los anestésicos locales Los anestésicos locales pueden inducir efectos sobre; Sistema Nervioso Central; Sus efectos se resumen en tres fases progresivas; de entrada originarían un efecto excitador que se define como “etapa preconvulsiva” en la que se aprecia una serie de signos: dificultad para hablar, temblores, agitación, y síntomas: cefaleas, somnolencia, sensación vertiginosa, trastornos gustativos, auditivos y visuales, desorientación. A concentraciones superiores ya se entra a la “etapa convulsiva” que clínicamente se traduce por convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Finalmente se llega a una anulación de los centros bulbares que producirá una depresión de las actividades cardiaca y respiratoria. Sistema Cardiovascular; Los anestésicos locales pueden actuar sobre el corazón, los vasos y sus propios reguladores nerviosos, lo que suele pasar inadvertido con las dosis odontológicas habituales. No obstante, cuando la concentración plasmática del anestésico local aumenta - 22 - significativamente, se observa sobre el miocardio un efecto depresivo ya que disminuyen su excitabilidad eléctrica, son conductibilidad y también su contractibilidad; simultáneamente, sobre los vasos periféricos, los anestésicos locales se comportan como vaso dilatadores con lo que el efecto obtenido sería el de una hipotensión. A dosis ya más importantes, podría llegarse a un estado de colapso cardiovascular. Sistema nervioso autónomo y placa motora; Pueden bloquear los receptores histamínicos, serotonínicos, etc., y se comportan como curarinizantes por su acción presináptica al impedir la liberación de acetilcolina. Otras acciones que pueden producir los anestésicos locales son, por ejemplo, la espasmolítica sobre la fibra muscular lisa del tubo digestivo, árbol bronquial, etc. Toxicidad en los tejidos locales; El músculo esquelético pareciera ser más sensible a la acción irritante de los anestésicos locales que otros tejidos. Inyecciones intramusculares e intraorales de lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína y etidocaína pueden producir alteraciones en el músculo esquelético. Al parecer los anestésicos locales de acción prolongada producirían mayor daño al músculo esquelético que los de corta duración. Los cambios que ocurran en el músculo esquelético son reversibles, la regeneración muscular se completaría dentro de 2 semanas después de la aplicación de la anestesia local. Estos cambios musculares nos han sido asociados con ningún singo clínico de irritación local. Sistema Respiratorio; Los anestésicos locales ejercen un efecto dual en la respiración. Cuando no se presenta una sobredosis tienen una acción relajante sobre el músculo liso bronquial; a niveles de sobredosis pueden producir una detención respiratoria como resultado de una depresión generalizada del SNC. En general, la función respiratoria no se ve afectada por los anestésicos locales hasta alcanzar niveles de sobredosis. Farmacología de los Vasoconstrictores Como ya hemos visto, todos los anestésicos locales producen vasodilatación en el sitio en que han sido infiltrados. Esta vasodilatación es causada por la anestesia de los nervios del sistema simpático que inerva la pared de los vasos sanguíneos y por un efecto directo sobre la fibra muscular lisa de los vasos sanguíneos. Luego de la administración de anestesia local en los tejidos, los vasos sanguíneos en el área se dilatan, lo que se traduce en un incremento del sangramiento en ese sitio. Este aumento en la perfusión conduce a las siguientes reacciones: • • • • Aumento en la absorción del anestésico local en el sistema cardiovascular, el cual lo elimina del sitio en el cual fue inyectado. Incrementa los niveles plasmáticos del anestésico local, lo cual se acompaña posteriormente de efectos tóxicos. Disminuye el tiempo de acción y profundidad de la anestesia, porque ésta difunde fuera del sitio de inyección más rápidamente. Aumenta el sangramiento de la zona en la cual se administró el anestésico, debido al incremento de la perfusión. Los vasoconstrictores que se agregan a las soluciones anestésicas anulan el efecto vasodilatador de los anestésicos locales, hacen más duradero el efecto anestésico y proporcionan - 23 - en el sitio de infiltración una disminución del flujo sanguíneo. Como el anestésico local permanece más tiempo en contacto con la fibra nerviosa, es necesaria una menor cantidad de anestesia, lo que evita reacciones tóxicas por sobredosis. Los vasoconstrictores son importantes aditivos de las soluciones anestésicas debido a; • • • • Tienen un efecto constrictor de los vasos sanguíneos, disminuyendo el flujo sanguíneo o perfusión en el sitio de administración. Retarda la absorción del anestésico en el sistema cardiovascular, lo que da como resultado una disminución del nivel del fármaco en la sangre y una disminución de los efecto tóxicos. Incrementa el volumen de anestésico que permanece en el nervio y alrededor de éste por largos períodos, de modo que aumenta (en algunos casos significativamente, en otros casos mínimamente), la duración del efecto anestésico. Disminuyen el sangramiento en el sitio de administración y son útiles, por lo tanto, cuando existe un sangramiento anticipado (durante el procedimiento quirúrgico). La mayoría de los vasoconstrictores incluidos en las soluciones anestésicas corresponden a las catecolaminas, o bien a otras aminas adrenérgicas, cuyo mecanismo de acción consiste en la estimulación de receptores de tipo alfa. La estimulación de estos receptores farmacológicos produce la contracción de la fibra muscular lisa de los vasos y, por lo tanto, la reducción del lumen de éstos. Sin embargo, existen también compuestos de características químicas y farmacológicas diferentes que corresponden a la estructura básica de la vasopresina, polipéptido que actúa directamente sobre la proteína contráctil de la fibra muscular lisa. En consecuencia, existen dos clases de vasoconstrictores: los que actúan mediante un mecanismo de estimulación adrenérgica y los que actúan directamente contrayendo la pared vascular. Clasificación de los vasoconstrictores Vasoconstrictores Adrenérgicos Natural Polipéptidos Sintético Vasopresina Epinefrina Nordefrín Norepinefrina Fenilefrina Felipresina Vasoconstrictores más utilizados; • Epinefrina o Adrenalina: es un principio activo de las glándula suprarrenal y puede obtenerse de extracto de glándulas suprarrenales de mamíferos o ser preparado sintéticamente. Se la emplea en concentraciones que varían de 1: 50.000 a 1: 200.000. - 24 - Las acciones farmacológicas de la adrenalina se parecen a las respuestas producidas por la estimulación de los nervios adrenérgicos. Algunas células efectoras de los nervios simpáticos del sistema nervioso autónomo se estimulan por adrenalina, en tanto que otros se inhiben. Existen dos tipos de receptores en el sitio de estas células efectoras. Se conocen como receptores alfa aquellas que tienen un efecto excitatorio y receptores beta los que tienen un efecto inhibitorio. La adrenalina estimula tanto los receptores alfa como los beta, posee una acción vasoconstrictora potente y prolongada con un marcado efecto estimulante cardíaco, tanto en la frecuencia como en la fuerza contráctil. Estas acciones conjuntas provocan que el paciente esté consciente de los latidos de su corazón, por lo que puede quejarse de palpitaciones. El gasto cardíaco aumenta, lo que causa aumento de la presión sistólica. Los vasos sanguíneos del músculo esquelético y los del corazón se dilatan y esto ocasiona disminución de la resistencia periférica y por lo tanto la caída de la presión sistólica. Nombre propio Adrenalina Fuente Modo de acción Natural y sintética Receptores alfa y beta adrenérgicos Dosis maxima 1: 50.000 Produce glicogenólisis a nivel del hígado y músculo. Se la emplea en cuadros asmáticos agudos, reacciones alérgicas, para provocar hemostasia y vasoconstricción asociado a anestésicos locales. • Norepinefrina, levarterenol o noradrenalina: la Norepinefrina está disponible en forma natural o sintética. Actúa preferentemente en los alfa receptores; a través de los beta receptores actúa en el corazón provocando irritabilidad y arritmias cardíacas. Tiene un efecto vasodilatador de las arterias coronarias aumentando el flujo sanguíneo. Produce una disminución del ritmo cardíaco por acción refleja sobre los baro receptores carotídeo y aórtico y en el nervio vago, seguido por un aumento de la presión sistólica y diastólica. A nivel de los bronquios produce vasoconstricción, por lo que no está indicada clínicamente en el tratamiento del asma bronquial. A nivel del Sistema Nervioso Central a dosis terapéutica no tiene acción, pero por sobredosis provoca los mismo efecto que la epinefrina, pero menos intensos. Por sobredosis produce un marcado aumento de la presión arterial con riesgos de hemorragias capilares. La infiltración de norepinefrina en los tejidos puede provocar necrosis tisular (Fig.10) por la intensa estimulación de los receptores Figura 10. Abseso estéril alfa. Esta necrosis en la cavidad bucal puede ocurrir preferentemente en el paladar producido en el paladar. Se recomienda que la norepinefrina no sea usada en por un excesivo uso de odontología como droga vasoconstrictora asociada a las soluciones norepinefrina anestésicas. Cuando se la usa con este propósito tiene una vida media de 18 meses; para aumentar su duración se agrega a la solución Bisulfito de Sodio. La concentración empleada es 1:30.000 - 25 - Nombre propio Levarterenol Fuente Natural y sintética Modo de acción Receptores alfa adrenérgicos (90%) y beta adrenérgicos (10%) únicamente estimulados en el corazón. Dosis maxima 1: 30.000 Reacciones Adversas Atribuibles a los Vasoconstrictores Como es atribuible para la mayoría de los fármacos, los vasoconstrictores presentes en la solución anestésica pueden por si mismos producir reacciones adversidad; éstas pueden ser locales o generales y/o sistémicas. - - Alteraciones locales: se presentan habitualmente en territorios con irrigación terminal o con escasa irrigación y conllevan a un retardo de los procesos reparativos; a la formación de edema e incluso necrosis por hipoxia tisular persistente. Alteraciones sistémicas: suelen observarse cuando se produce una inyección intravascular, o bien cuando la concentración del compuesto vasoconstrictor es alta. En estos casos puede provocar taquicardia o hipertensión arterial o bien desencadenar crisis anginosas o estados de excitación psicógena que se manifiestan por ansiedad, sudoración, trastornos de la percepción o por desorientación. En pacientes con hipertiroidismo se mantiene un estado aumentado del tono adrenérgico, por lo cual frecuentemente al utilizar adrenalina en estos se produce taquicardia, debido a lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor para estos pacientes; En pacientes diabéticos no controlados no se les debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia, debido a que los efectos metabólicos de la epinefrina producen aumento de los niveles de azúcar en la sangre (hiperglicemiante) y disponibilidad de los ácidos grasos libres como fuente de energía; En individuos hipertensos o poseedores de una presión arterial inestable, no se les debe suministrar adrenérgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva severa en ellos; En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor.; Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningún tipo de vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina Preservante del Vasoconstrictor El vasoconstrictor incluido en algunas soluciones aumenta la seguridad y duración de la acción de los anestésicos locales. Sin embargo, el pH de las soluciones que contienen vasoconstrictor es más ácido que aquellos que no lo tienen. Las soluciones con vasoconstrictor tienen un agente específico para preservar el vasoconstrictor. Este agente es el Bisulfito de Sodio, el que previene la biodegradación producida por el oxígeno que puede estar presente en la solución. El Bisulfito reacciona con el Oxígeno antes que pueda hacerlo con el vasoconstrictor, transformándose en Bisulfato de Sodio, un compuesto con un ph más ácido. La relevancia clínica de este hecho está en que la sensación de quemadura es más notoria con una solución antigua que con una fresca. - 26 - Agentes Bacteriostáticos y Fungicidas El metil-propil o butil parabenceno es usado como elemento bacteriostático de las soluciones anestésicas, y es además empleado como preservante en alimentos, cremas, lociones y dentífricos. Cloruro de Sodio Se agrega a la solución para hacerla isotónica en los tejidos. Agua Bidestilada Es el solvente y vehículo de los componentes de la solución anestésica. - 27 - Tercera Parte; Clasificación de los Anestésicos Locales - 28 - Clasificación de los Anestésicos Locales Los anestésicos locales se pueden clasificar farmacológicamente desde el punto de vista de su conformación química, así su anillo aromático puede estar unido por enlaces de tipo Ester o enlace del tipo amida. De la presencia del éster o amida en los anestésicos locales depende su susceptibilidad a la hidrólisis metabólica. Como vimos antes, los compuestos que contienen ésteres suelen activarse en el plasma y en los tejidos por esterasas no específicas. Las amidas son más estables, y estos anestésicos tienen, en general, una vida media más larga. Además, tienen menor incidencia de hipersensibilidad y mayor eficacia, siendo éstas las razones por las que los anestésicos locales de naturaleza amida casi han reemplazado a los ésteres en odontología Así encontramos el grupo de los ésteres y el grupo de las amidas; Tipo ester Tipo amida - Cocaína - Benzocaína - Procaína - Propoxicaína - Tetracaína - Lidocaína - Mepivacaína - Prilocaína - Bupivacaína - Etidocaína - Articaína Con la disponibilidad de este gran número de anestésicos locales ha habido un gran interés en todas las áreas importantes en el control del dolor dental y los profesionales pueden seleccionar dentro de un gran espectro de anestésicos locales una droga que tenga propiedades específicas requeridas por el paciente en la atención dental. Duración La duración de la anestesia en tejidos duros y blandos es aproximada. Hay muchos Factores que afectan la acción de la anestesia prolongándola o disminuyéndola; • Variación individual en respuesta a la droga administrada: Es muy común. La mayoría de los pacientes responderán de una manera predecible a la acción de las drogas, sin embargo algunos presentan diferentes duraciones en el efecto de la anestesia lo cual es esperable y completamente normal. • Exactitud de la administración de la droga: Esto no tiene gran significado en ciertas técnicas (infiltrativa), pero en otras si (troncular). La exactitud en el depósito de la droga es el principal factor en Nervios Tronculares, los cuales van a ser bloqueados. El nervio alveolar inferior es el principal ejemplo, en el cual la duración de la anestesia es ampliamente influenciada por la exactitud de la inyección. El depósito de la anestesia cerca de un nervio proveerá una mayor profundidad y duración de ésta comparada a la depositada a mayor distancia del nervio a ser bloqueado. • Estado de un tejido en el sitio de punción de la droga (Vascularidad y Ph): La presencia de un tejido normal saludable en el sitio donde se ponga la droga será favorable comparado con sitios que presenten inflamación, infección o dolor, que generalmente - 29 - disminuyen la duración de la acción anestésica. El aumento de la vascularidad en el sitio de inyección resulta en una absorción más rápida del anestésico local y disminución de la duración de la anestesia. Esto es más notable en áreas de infección e inflamación pero es también considerada en la anatomía normal. El cuello del cóndilo mandibular, el blanco del depósito anestésico en la técnica mandibular Gow- Gates está considerada menos vascular que el área del nervio alveolar inferior. • Variación anatómica: Las variaciones anatómicas influenciarán la acción de la duración de la droga. La variación es más obvia en la mandíbula (altura del forámen mandibular, ancho de la rama) que en la maxila. Variaciones como la condición del hueso, la inclinación de las raíces pueden variar el tiempo de acción del fármaco. • Tipos de inyección administrada (infiltrativa y troncular): Finalmente la duración de la anestesia clínica puede ser influenciada por el tipo de inyección administrada. Para todas las drogas presentadas la administración de un bloqueo nervioso troncular puede proveer una duración más larga de la anestesia de los tejidos pulpar y blandos que la inyección supraperiostal. Se asume que es inyectado el volumen mínimo recomendado de anestesia. Los volúmenes recomendados más pequeños pueden disminuir la duración de la acción, sin embargo los volúmenes más grandes no proveerán un aumento en la duración. Por Ej.: Una duración de 40 minutos puede ser esperada en una inyección supraperiostal mientras que una duración de 60 minutos se espera en un bloqueo troncular. Dosis máxima de anestésico local Las dosis de anestesia local son presentadas en términos de mg por unidad de peso corporal. En pacientes que responden a niveles sanguíneos de anestesia en la línea media de la curva normal de distribución la administración de una dosis máxima basada en el peso corporal producirá un nivel sanguíneo de anestesia local justo debajo del umbral de una reacción de sobredosis o reacción tóxica. La respuesta observada de una sobredosis será leve (Ej.: Temblor en manos y pies y somnolencia). Los pacientes que son hiporeactivos a niveles sanguíneos de anestesia local elevada no experimentarán reacciones adversas hasta que su nivel sanguíneo de anestesia este sobre el umbral normal. Estos pacientes representan poco riesgo cuando los anestésicos locales son administrados en dosis dentales usuales. Sin embargo, los hiperreactivos pueden tener síntomas y signos clínicos de sobredosis de anestesia local a niveles sanguíneos que están por debajo de los requeridos para producir estas reacciones. Para aumentar la seguridad durante la administración de anestésicos locales para todos los pacientes se debería siempre minimizar las dosis de la droga usando las dosis efectivas clínicamente más bajas Es improbable que la dosis máxima sea alcanzada en la mayoría de los pacientes dentales. Sin embargo hay 2 grupos de pacientes que constituyen un grupo de riesgo potencial de niveles sanguíneos de anestesia local excesivamente alta: los niños y los adultos mayores debilitados. Las funciones de absorción, metabolismo y excreción pueden ser desarrolladas de forma imperfecta en niños y se ven disminuidas en ancianos, así aumentando la vida media de la droga, elevando los niveles sanguíneos e incrementado el riesgo de una sobredosis. La dosis máxima calculada debería siempre estar disminuida en personas médicamente comprometidas, debilitadas o ancianos. La dosis de la droga calculada en el peso corporal debería estar disminuida en todos los individuos de riesgo. Desafortunadamente no hay una fórmula segura para determinar el grado de dosis. Se sugiere que los doctores evalúen los cuidados necesarios para - 30 - cada paciente y determinen un plan de tratamiento que tome en cuenta los requerimientos de los pacientes en todas las citas de tratamiento. ¿Cómo puedo determinar la dosis de cada anestésico local administrado en situaciones donde necesito administrar más de una droga? La dosis total de ambos anestésicos locales debería ser menor a las dos dosis máximas para cada agente individualmente. Por Ej.: Un paciente que pesa 45 kilos que recibe 4% de prilocaína con epinefrina se le pueden dar 270 mg por kilo durante un procedimiento de 90 minutos (vida media de prilocaína) Este paciente recibe 2 tubos (144 mg) pero la anestesia es inadecuada para el tratamiento y se piensan que es por falta de anestesia, por lo que elige el cambio a lidocaína 2% con epinefrina 1: 100,000, cuya dosis máxima es de 200 mg. Por lo tanto la cantidad de lidocaína que se administrará será de 56 mg, o 1.5 tubos, así no se superara la dosis máxima de ninguno de los anestésicos. Los casos más comunes de falla en la administración de anestésia son las variaciones anatómicas y técnicas deficientes. A continuación se describirán en detalle los anestésicos locales de mayor relevancia tanto del grupo éster como amida. Anestésicos Locales del grupo Éster Procaína;Fue el primer anestésico - Clasificación: Ester - Potencia: 1 - Toxicidad: 1 - Metabolismo: Hidrolizado rápidamente en el plasma por la pseudocolinesterasa plasmática. - Excreción: Más del 2% sin cambios en la orina (90% como ácidos Para amino benzoico- PABA.) 8% como Dietilaminoetanol). - Propiedades vasodilatadoras: Produce la mayor vasodilatación de todos los anestésicos locales usados actualmente. - pKa; 9.1 - Ph de la solución: 5-6,5 - Ph de la solución que contiene vasoconstrictor: De 3, 5 a 5,5. - Inicio de acción: 6-10 minutos. - Concentración dental efectiva: De 2% a 4% - Vida Media: 0,1 hora. - Acción Tópica: No es aceptada la concentración en clínica. local inyectable sintetizado. Comercialmente se la conoce como Novocaína, se la usa como clorhidrato de procaína para aumentar la solubilidad y se la toma como patrón de comparación con otros anestésicos para medir la potencia y toxicidad, asignándosele 1 como patrón de medida. Tiene buena acción como anestésico de infiltración, pero no está indicado para su uso tópico por su deficiente grado de absorción en las mucosas. Es un compuesto con gran poder vasodilatador. Para antagonizar esta acción es necesario adicionarle a la solución un vasoconstrictor, con lo que se logra una acción anestésica más prolongada. Así un campo operatorio limpio será más difícil de mantener con procaína porque hay un incremento del sangramiento ya que es vasodilatador. La procaína tiene una cuarta parte del efecto tóxico de la cocaína, pudiéndose infiltrar en un adulto sano hasta 400 mg de solución al 2%, con vasoconstrictor. Si se considera que una ampolla de solución anestésica contiene 36 mg de procaína, es un adulto de 70 kilos se podrían inyectar hasta 11 tubos. La dosis máxima que se puede inyectar es de 6 mg por kilo de peso, cada tubo contiene 36 mg de anestesia local, así tenemos que; - 31 - Dentro de los efectos colaterales, la procaína es una sustancia que puede sensibilizar a personas susceptibles, causándoles dermatitis, urticaria y edema de la glotis. Se ha observado que ha aumentado el número de personas sensibilizadas a causa del uso de la penicilina-procaína, por lo tanto, si ha antecedentes de alergia a la penicilina, es peligroso usar procaína. Otro efecto colateral de la droga es la inhibición de la actividad antimicrobiana de las sulfas; por esta razón es inconveniente usar procaína cuando se está bajo tratamiento con sulfas. Como se trata de un antagonismo cruzado, en un enfermo que esté bajo dosis altas de sulfas, disminuye el efecto de la procaína. Tiene una constante de disociación extremadamente baja, lo que hace que su período de inducción sea largo (6-10 min.). Esto se soluciona mezclando la procaína con propoxicaína, la que tiene un período de inducción de 2 -3 min., esta mezcla se tratará más adelante. Tetracaína; La tetracaína posee excelentes propiedades como anestésico tópico. Se encuentra disponible en aerosoles, cremas o soluciones. Ha sido frecuente el empleo de soluciones de este fármaco en la anestesia de la superficie endotraqueal; sin embargo, la absorción de la tetracaína a partir de la zona traqueo bronquial es extremadamente rápida, y se han descrito algunas muertes tras su empleo en aerosol. Para la anestesia de nariz y faringe se utiliza al 2%, y es útil para la realización de gastroscopias4. Es 10 veces más potente que Procaina y posee un efecto lento y gran duración de efecto. Como anestésicos de infiltración se puede usar, pero no es recomendable por su elevada toxicidad. La concentración es de 0.1 - 0.15 % y se caracteriza por ser de difusión lenta, lo que retarda el efecto anestésico Benzocaína; La Benzocaína es un anestésico local tópico comúnmente usado para el dolor, molestias o prurito, asociado con lesiones de las mucosas e irritación de la piel. Es un anestésico, antiséptico y regenerador de mucosas, de aplicación tópica. Útil para mitigar el dolor y molestias provocadas por ulceras bucales, gracias a la rápida acción anestésica del gel Benzocaína. Se recomienda para aftas, lesiones herpéticas, alteraciones de las mucosas ocasionadas por exposición inadecuada al frió o calor, en lesiones originadas por aparatos de ortodoncia, prótesis parciales o totales y en periodos de dentición de los lactantes. Aplicado tópicamente, este gel crea una película protectora aislante de mucosa que facilita su rápida cicatrización y retorno a la normalidad, previniendo la irritación que pueda causar el alimento directo. Evita las complicaciones por contaminación bacteriana. Presenta poca solubilidad en agua, poca absorción al sistema cardiovascular y presenta una toxicidad sistémica desconocida. Su aplicación mantenida provoca un prolongado tiempo de acción. No se usa comúnmente para inyección. Las reacciones alérgicas locales pueden ocurrir seguido de un tiempo prolongado y repetido. Inhiben la acción antibacteriana de las sulfonamidas. Se aplica una pequeña cantidad de gel sobre la zona afectada con una mota de algodón o con la yema del dedo. No aplicar sobre extracción dental reciente, ni heridas abiertas hasta su cicatrización Clorhidrato de Cocaína; En forma natural se presenta en cristales sólidos blancos altamente solubles en agua. Usado sólo para aplicación tópica, contraindicada para uso inyección por su rápida disponibilidad, por sus mayores efectos tóxicos. El inicio de acción es rápido, de aproximadamente 1 minuto y la duración de acción puede ser tan larga como 2 horas. Se absorbe rápido y se elimina lentamente. Su metabolismo es hepático aunque puede encontrarse en la orina de forma íntegra. Es el único anestésico local que produce vasoconstricción por la habilidad de potenciar la acción endógena de la epinefrina y norepinefrina. La adición de vasoconstrictores a ésta es innecesaria y potencialmente peligrosa incrementando las disrritmias (incluyendo la - 32 - fibrilación ventricular). Su uso está bajo control de sustancias dada su dependencia psíquica y tolerancia. Su sobredosis no es infrecuente dada su fácil absorción y el no monitoreo de su dosis. Las manifestaciones de sobredosis aguda están dadas por confusión mental, excitación, tremor, hipertensión arterial, náuseas, vómitos, taquipnea, exoftalmo y midriasis seguidos de depresión del SNC, cardiovascular Y respiratorio hasta la muerte. Su rango de concentración es permitido entre un 2 y 10% y se recomienda que no deba exceder a un 4% para su aplicación local en las membranas mucosas orales. En solución son inestables y se deterioran en el almacenamiento. Por su abuso potencial no se recomienda como anestésico local. Anestésicos Locales del grupo Amida Lidocaína; Fue el primer anestésico local sintetizado del grupo amida. Comercialmente se la conoce como Xylocaína, Xylotol, Lignocaína, Octocaína, Lidocatón. Tiene una potencia de 2 y toxicidad de 2. Las propiedades vasodilatadores son significativamente menores a las de la procaína pero mayores que la mepivacaína y la prilocaína. Período de inducción de 2-3, minutos. Se caracteriza por tener un corto período de inducción, producir una anestesia profunda, de larga duración y gran potencia. Prácticamente no presenta complicaciones alérgicas. Esta es la mejor ventaja sobre los anestésicos del grupo éster. La lidocaína tiene acción como anestésico de infiltración y de superficie o tópica. Su dosis máxima es de 4,4 mg por kilo de peso, pudiéndose inyectar hasta 300 mg, es decir 8 tubos a una persona de 70 kilos o más. Cada tubo al 2% contiene 36 mg de anestésico local. Se manufactura en tres formas; - 2% sin vasoconstrictor - 2% con vasoconstrictor epinefrina 1:50.000 - 2% con vasoconstrictor epinefrina 1:100.000 La lidocaína al 2% sin vasoconstrictor tiene un pequeño efecto vasodilatador que facilita el paso de la anestesia a la sangre; también aumenta el sangrado en la zona de infiltración. Las indicaciones clínicas para el uso de lidocaína sin vasoconstrictor son aquellas en que el procedimiento odontológico requiera anestesia de corta duración, o en pacientes con afecciones cardiovasculares. El uso de lidocaína al 2% con vasoconstrictor al 1:50.000 disminuye el flujo sanguíneo en el área de inyección, aumentando la duración de la anestesia (aproximadamente 60 minutos de anestesia pulpar y de 3 a 5 horas en tejidos blandos), pero no la profundidad de la anestesia. La solución de Lidocaina al 2% con epinefrina al 1:10.000 tiene las mismas características que la solución anterior, pero menos duración y menos isquemia, por la menor concentración del vasoconstrictor. Para el control de un dolor de origen odontogénico con lidocaína, basta una infiltración de anestésico a una concentración al 2% con epinefrina al 1:100.000. La profundidad de la anestesia será semejante al de aquella concentración de 1:50.000, pero se ha infiltrado la mitad de epinefrina. La solución al 1:50.000 está indicada en aquellos procedimientos odontológicos que requieren hemostasia en la zona de la intervención y un período de anestesia prolongado. La lidocaína después de absorberse por los tejidos, la mayor parte de la droga se metaboliza en el hígado y otra parte es eliminada por la orina. La alergia a la lidocaína es rara - 33 - aunque a veces pueden presentarse reacciones tóxicas provocadas como consecuencia de inyecciones intravasculares accidentales. Los síntomas y signos por una sobredosis son; estimulación del SNC seguido por una depresión. La fase de estimulación puede faltar y pasar directamente a la fase de depresión. El primer signo es decaimiento, luego inconciencia y paro respiratorio. La Lidocaína está disponible en dos formas para el uso tópico: base de lidocaína, que es poco soluble en el agua, usada con una concentración de 5%, y se indica para el tejidos ulcerados, desgastado, o tejido fino lacerado; y el hydrochoride del lidocaína, que es afín como preparación soluble en agua se utilizó en una concentración del 2%. Esta forma soluble en agua de lidocaína penetra la forma baja del tejido fino más eficientemente. Sin embargo, la absorción sistémica es también mayor, proporcionando un mayor riesgo de la toxicidad que la forma baja. - Clasificación: Amida. - Potencia: 2, comparado con procaína. (Procaína =1) - Toxicidad: 2, comparado con procaína. - Metabolismo: Hígado, por la acción de las oxidasas microsomales que pasan a monoetilgluceína y Xilidide (anestésico local y tóxica). - Excresión: Por los riñones (menos del 10% sin cambio y más del 80% en varios metabolitos). - Propiedades vasodilatadoras: Mucho menos que la de la procaína aunque mas que la de la prilocaína o Mepivacaína. - Pka: 7,9. - Ph de la solución: 6,5 - Ph de la solución con vasoconstrictor: De 5 a 5,5. - Inicio de acción: Rápido (2 a 3 minutos) - Vida Media: 1,6 horas. - Acción anestésica tópica: Si, en clínica las concentraciones aceptables de un 5%. - Dosis máxima recomendada: 7 mg/Kg de peso sin superar los 500mg en lidocaína con vasoconstrictor. 4,4 mg/kg de peso sin superar los 300 mg en lidocaína sin vasoconstrictor. Mepivacaína; Conocida comercialmente como Carbocaína, Arestocaína o Isocaína. Se presenta en concentración de 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vasoconstrictor. La dosis máxima a inyectar es de 4,4 mg por kilo de peso hasta un máximo de 300 mg. Cada tubo contiene 36 mg de anestésico local. La mepivacaína es el anestésico local sintético que ha demostrado tener el menor efecto vasodilatador y se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal; algunos estudios han demostrado que incluso tendría un pequeño efecto vasoconstrictor. Tiene un período de inducción de 1.5-2 minutos y una duración de aproximadamente 1.5-2 hrs. al 2% con vasoconstrictor. La formulación de la mepivacaína provee de un efecto sobre la pulpa de entre 20 a 40 minutos y de 2 a 3 horas cuando es aplicado como un anestésico tisular. La mepivacaína es uno de los anestésicos locales más usados en odontopediatría y es apropiado para el tratamiento de pacientes geriátricos. No tiene acción como anestésico tópico o de superficie. Como es un anestésico que posee bajo efecto vasodilatador se lo emplea sin vasoconstrictor a una concentración de 3%; indicado preferentemente en aquellos pacientes en que el vasoconstrictor está contraindicado. No existen complicaciones alérgicas imputables a la mepivacaína. La sobredosis se manifiesta por una estimulación y depresión del SNC. - 34 - - Clasificación: Amida - Potencia: 2 veces de una dosis de procaína y 2 veces de la dosis de la lidocaína - Toxicidad: De 1.5 a 2 de una dosis de procaína y de dos dosis de lidocaína - Metabolismo: En el hígado en función de oxidación microsomal. En Hidroxilación y en N- dimetilación juega un papel importante en el metabolismo de la mepivacaína. - Excreción: Por vía renal aproximadamente el 1 % del 16% del anestésico es excretado. - Propiedades Vasodilatadores: La mepivacaína produce una leve vasodilatación. La duración de la anestesia pulpar con mepivacaína sin una vasoconstrictor es de 20 a 40 minutos (que con Lidocaína sin un vasoconstrictor es de 5 minutos, y con procaína sin vasoconstrictor es de sobre 2 minutos) - pKa: 7.6 - pH de la solución: 4.5 - pH de la solución vasodilatadora: de 3.0 a 3.5 - Inicio de Acción: Rápida (de 1 ½ minuto a 2 minutos) - Vida media: 1.9 horas - Acción anestesia tópica: No en concentraciones clínicamente aceptables. - Máxima dosis recomendada:.La dosis máxima recomendada de mepivacaína es de 4.4 mg/Kg, no debe exceder los 300 mg ni en adultos ni en niños. Articaína; La artricaína es el primer y único anestésico tipo amida que posee un anillo de tiofonato. Está en dos formulaciones: 4% con la epinefrina de proporción 1:100.000 y el 4% con la epinefrina de proporción 1:200.000. La formulación con la epinefrina de 1:100.000 proporciona aproximadamente 75 minutos de anestesia pulpar; la formulación de 1:200.000, aproximadamente 45 minutos. La artricaína no es recomendada para pacientes con metemoglobinemia ideopática o congénita, anemia, enfermedades cardiacas o respiratorias como la hipoxia (ASA III y IV). Otra contraindicación es la presencia de una alergia sulfurosa debido a la droga. La artricaína es el único anestésico local que posee la última contraindicación. Tiene un alto poder de difusión. La articaína parece difundir mejor que otras amidas en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, está especialmente indicada para uso dental. La articaína se metaboliza rápidamente a ácido articaínico, su principal metabolito, que es inactivo. Los estudios in vitro muestran que las isoenzimas del citocromo P450 metabolizan entre el 5-10% del ácido articaínico. La vida media de eliminación de la articaína es de 1.8 horas. Se debe evitar la administración intravenosa, intraarterial o intratecal de la articaínaepinefrina. La administración fortuita por cualquiera de estas vías puede ocasionar serios efectos tóxicos, incluyendo el paro cardíaco. Para evitar la inyección intravascular accidental, se debe proceder a realizar una aspiración antes de inyectar la dosis de articaína-epinefrina. Últimos Anestésicos Aparecidos Etidocaína; Conocido comercialmente como Duranest, se la emplea a una concentración de 1.5% con epinefrina al 1:200.000. es cuatro veces más potente que la lidocaína con una toxicidad semejante. La bupivacaína y la etidocaína son considerados anestésicos locales de duración larga, con un rango de acción de más de 120 minutos. Tiene efecto vasodilatador mayor que la lidocaína, prilocaína y mepivacaína, pero significativamente menor que la procaína. Tiempo de inducción de 1.5 a 3 minutos. No tiene - 35 - acción como anestésico tópico. Dosis máxima; 8 mg por kilo de peso con un máximo de 400 mg. Cada tubo contiene 27 mg de anestésico. La etidocaína es un anestésico local del tipo amida relativamente nuevo. Se la usó inicialmente en anestesiología médica en bloqueos regionales epidural y caudal. Se reduce su eliminación si se usa junto con agentes beta adrenérgicos bloqueadores y cimetidina; con altos niveles plasmáticos se presenta depresión cardiorrespiratoria y convulsiones; las benzodiazepinas, barbitúricos y anestésicos volátiles halogenados aumentan el umbral convulsivante de la etidocaína; se prolonga su efecto por medio de epinefrina, clonidina y morfínicos. No debe usarse para bloqueo espinal. Por su gran bloqueo motor no es muy recomendable en el trabajo de parto. Bupivacaína; este anestésico tiene algunas características especiales. Se usa a una concentración de 0.5% con epinefrina al 1:200.000. Es cuatro veces más potente que la lidocapina y la mepivacapina, pero menos tóxica. Tiene efectos vasodilatadores mayores que la lidocaina y la mepivacaína, pero considerablemente menores que la procaína. Para muchos pacientes que reciben bupivacaína el inicio de la anestesia será similar al observado con otros anestésicos del tipo amida (2 a 4 minutos); sin embargo, en muchos pacientes el inicio de la anestesia será retrasado por 6 a 10 minutos, es comprensible encontrar este efecto debido al pKa de 8.1 de la bupivacaína. Si ocurre esto puede ser recomendable, en las citas subsecuentes, iniciar el control proceso del dolor con una amida temporaria más rápida (mepivacaína, lidocaína, prilocaína), que proporciona un control clínicamente aceptable del dolor dentro de algunos momentos y permite que el procedimiento comience más puntualmente. La dosis máxima es de 13 mg por kilo de peso con una dosis máxima de 90 mg. Cada tubo contiene 9 mg de anestésico Está disponible en tubos de 1.8 c.c. a una concentración de 0.5% con epinefrina al 1:200.000. En odontología tiene dos indicaciones principales: - Procedimientos odontológicos que requieran una anestesia prolongada y profunda, para los cuales la anestesia (profunda) pulpal es superior a 90 minutos. (reconstrucciones orales extensas, cirugía de implante y procedimientos periodontales extensivos). - En aquellos procedimientos odontológicos en los cuales el post-operatorio se caracteriza por intenso dolor (endodoncias); por su efecto prolongado evita el empleo de analgésicos en forma constante. La bupivacaína no es recomendable en niños o en aquellos pacientes en los cuales se corra el riesgo de autotraumatismo como mordeduras. La bupivacaína es raramente indicada en niños debido a que los procedimientos de odontopediatría son de corta duración. La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. No se recomienda para la anestesia regional intravenosa. - 36 - Técnicas Anestésicas en odontología En odontología existe dos conceptos anestésicos que tienen diferentes indicaciones para su uso, entre ellos hay unas diferencias, las que básicamente corresponden a la extensión de la zona anestesiada, es así como existe la: - Anestesia regional: en donde la zona anestesiada corresponde al territorio de inervación de un nervio o en alguna rama importante, colateral o terminal de este nervio. - Anestesia Local: la acción del fármaco se hace a niveles totalmente periféricos, ya sea, sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones terminales más pequeñas. Lo que posibilita que existan variedades de anestesia locorregional es el hecho que pueden obtenerse bloqueando la transmisión en diferentes niveles, y con esto obtenemos anestesias locorregionales como: - Anestesia Tópica: Algunos anestésicos locales aplicados sobre los tegumentos, en especial en las mucosas, tienen la capacidad de atravesarla y actuar sobre las terminaciones sensoriales. Lo ideal seria aplicar poca cantidad de anestésico local en las mucosas y deben ser de baja toxicidad a poca concentración. Esta se puede realizar con una tórula impregnada en el anestésico, y dependiendo de la forma farmacéutica empleada es el efecto óptimo que se espera conseguir, es así como, para el caso de un anestésico tópico en spray el efecto anestésico optimo se obtiene a los 2 ó 3 minutos luego de aplicado, mientras que para las cremas o geles se necesitan entre 4 a 5 minutos. En la gran mayoría de los casos lo que se busca con un anestésico local de uso tópico es preparar la mucosa para un efecto posterior como es la punción. También puede utilizarse para evitar el excesivo reflejo nauseoso en la toma de impresiones, aliviar temporalmente el dolor de las aftas, ulceraciones, gingivitis y alivio temporal del dolor dental. - Anestesia Infiltrativas: aquí el anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son microscópicamente identificables: es la típica anestesia local. - Bloqueos de campo: se obtiene cuando se impide la propagación de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con la condición de que estas sean macroscópicamente identificables. Infiltrativa - Bloqueos nerviosos: se obtiene cuando la inyección del anestésico local se hace de las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante, bloqueo troncal, o en un ganglio nervioso, bloqueo ganglionar, el efecto anestésico es muy superior a las técnicas infiltrativas. Submucosa Superficial Paraapical Supraperióstica Subperióstica Intraósea Intraligamentosa Intrapulpar - 37 - Papilar Tópica - Anestesia Local Mucosa: Equivale a la anestesia tópica. Infiltrativas - Anestesia Local Submucosa. Es la anestesia más superficial que se puede conseguir por punción e infiltración. En la práctica odontológica hay tres variantes: • Submucosa superficial; aplicación del anestésico local justo por debajo de la mucosa. (Fig. 11) • Paraapical supraperióstica; es más profunda que la anterior, y la solución anestésica se deposita entre la mucosa y el periostio, y el que sea para apical guarda relación al nivel que pretende conseguir. Con esta técnica lo que se pretende es obtener anestesia de la pulpo dentaria, y de las estructuras periodontales. Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las pequeñas ramas provenientes de los plexos dentarios superior e inferior justo antes de que penetren en el ápice del diente en cuestión. (Fig. 11 y 14) • Papilar; La solución anestésica se inyectada directamente en la papila interdentaria. (Fig. 12) - Anestesia Local Subperióstica: La solución anestésica se deposita entre el periostio y la cortical del maxilar, es una técnica muy dolorosa y no recomendable. (Fig. 12) - Anestesia Local Intraósea: La inyección de la solución anestésica se hace en plena cortical. Muy invasiva, no recomendable (Fig.13) - Anestesia Local Intraligamentosa: La solución anestésica se inyecta en el espacio del ligamento periodontal. (Fig.13) - Anestesia Local Intrapulpar: requiere tener pulpa expuesta, y se inyecta con una aguja fina, una mínima cantidad de anestésico local dentro de la cámara pulpar o conducto radicular. Figura 11. Anestesia submucosa superficial y Anestesia paraapical supraperióstica respectivamente - 38 - Figura 12. Anestesia papilar y Anestesia subperióstica respectivamente Figura 13. Anestesia intraósea y Anestesia intraligamentosa respectivamente Figura 14. Anestesia Infiltrativa paraapical, vía vestibular y Anestesia Infitrativa paraapical, vía palatina respectivamente - 39 - Bibliografía 1.- “Hand book of Local Anestesia”, Stanley F. Malamed, Editorial Mosby, Cuarta edición 1997, Capítulos 1, 2, 3 y 4 de la primera parte. 2.- “Tratado de Cirugía Bucal”, Cosme Gay Escoda. Leonardo Berini Aytés. Tomo I. 2004. Madrid, Editorial Argon, capítulo 5. 3.- “Anestesicos Locales uso en Odontología”, Mario Tima P., Editorial Ediciones Universidad de Concepción, Edicion 1995, capítulo 1 y capítulo 3. 4. - “Fisiología”, Linda S. Costanzo, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2003, Capítulo 1. - 40 -
