Síndrome de la boca ardiente - Sociedad Española del Dolor

37
REVISIÓN
Rev Soc Esp Dolor
2014; 21(Supl. II): 37-43
Síndrome de la boca ardiente
P. Cahuana Bartra1, A. Herrero Babiloni2, M. Peñarrocha Diago2,4 y M. Peñarrocha Diago2,3
Máster de Cirugía Bucal e Implantología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.
Valencia. 2Práctica privada. Valencia. 3Profesor Titular de Cirugía Bucal. Facultad de Medicina y
Odontología. Universitat de València. Valencia. 4Catedrático de Cirugía Bucal. Facultad de Medicina
y Odontología. Universitat de València. Valencia
1
Cahuana Bartra P, Herrero Babiloni A, Peñarrocha Diago
M, Peñarrocha Diago M. Síndrome de la boca ardiente.
Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 37-43.
ABSTRACT
Burning mouth syndrome (BMS) is a condition characterized
by a chronic and spontaneous sensation of burning and stinging
in the oral mucosa. The epidemiological data on BMS are generally poor due in part to lack of strict adherence to diagnostic
criteria. Reported prevalence rates in general populations vary
from 0.7 % to 33 %.
The tongue is the most affected followed by the lips, palate,
gums and oropharynx. The etiology is unknown and complex.
It has been described different factors such as local, systemic,
psychological and neurological recently related to BMS. The
diagnosis is based on obtaining a completed and detailed history
to the symptoms reported by the patient.
Treatments applied in the BMS were: Cognitive therapy,
benzydamide hydrochloride, trazodone, systemic alpha lipoic
acid (ALA), clonazepam topical, systemic capsaicin, hypericum
perforatum and AAL + gabapentin (GABA). All drugs studied
have palliative effects without achieving cure.
Key words: Burning mouth treatment. Burning mouth drugs.
Clonazepam. Alpha lipoic acid. Cognitive theraphy.
RESUMEN
El síndrome de boca ardiente (SBA) es una entidad patológica caracterizada por la presencia de síntomas crónicos de
quemazón, ardor o dolor en una mucosa bucal clínicamente
normal. Los datos de prevalencia disponibles sobre el SBA son
escasos y muchos estudios presentan limitaciones metodológicas con una variación entre 0,7 % y 33 %.
La lengua es el lugar más afectado seguido de los labios,
paladar, las encías y la orofaringe. Su etiología es desconocida
y compleja. Se han descrito factores locales, sistémicos, psicológicos y recientemente neurológicos relacionados con el SBA.
El diagnóstico se basa en obtener una historia clínica detallada
y completa según la sintomatología referida por el paciente.
Los tratamientos aplicados en el SBA fueron: terapia cognitiva, clorhidrato de benzidamida, trazodona, ácido alfa lipoico
sistémico (AAL), clonazepán tópico, capsaicina sistémica, hypericum perforatum y AAL+ gabapentina (GABA). Todos los
fármacos estudiados tienen efectos paliativos, sin conseguir la
curación.
Palabras clave: Tratamiento del síndrome boca ardiente.
Fármacos en el síndrome de la boca ardiente. Clonazepán. Ácido alfa lipoico. Terapia cognitiva.
CONCEPTO
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) define el síndrome de boca ardiente (SBA) como un
dolor tipo ardor en la lengua o en cualquier otra localización
de la cavidad oral (1), mientras que la Sociedad Internacional
del Dolor Craneofacial la define como una sensación de quemazón intraoral sin encontrar un origen dentario o médico
(2). Sin embargo, Woda y cols. (3) consideran la palabra
síndrome como presencia de signos y síntomas, por lo que
no se justificaría usarla en la referida condición.
EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a la epidemiología de esta enfermedad existen
variaciones en los estudios realizados por los distintos autores, debido a las diferencias existentes entre las muestras
seleccionadas (4-12). Los datos de prevalencia disponibles
sobre el SBA son escasos y muchos estudios presentan
limitaciones metodológicas. El hecho de no existir un con-
38 P. CAHUANA BARTRA ET AL.
cepto unificado, ni criterios diagnósticos aceptados para
definir y diferenciar el SBA (10-12), hace que los datos
epidemiológicos sean heterogéneos y difíciles de comparar
(13). Un reflejo de esa situación es que los estudios disponibles en la literatura presentan una prevalencia que varía
del 0,7 % al 33 %.
CLÍNICA
El SBA se caracteriza por una sensación de ardor de los
tejidos blandos de la cavidad oral con una intensidad, que
puede variar de moderada a severa, sin que exista ninguna
lesión que la justifique. La lengua, sobre todo el tercio anterior, es el lugar más comúnmente afectado seguido de los
labios, mientras que el paladar, las encías y la orofaringe
lo están con una frecuencia mucho menor (7).
Lamey y Lewis (14), en 1989, propusieron una clasificación clínica en función del patrón cronológico del ardor
bucal, que posteriormente no ha tenido mucho éxito:
– Tipo I: la sensación de ardor va aumentando a lo largo
del día alcanzando la máxima intensidad en la tardenoche. Asociado a carencias nutricionales.
– Tipo II: la sensación de ardor es continua durante todo
el día. Aparece asociado a ansiedad crónica.
– Tipo III: la sensación de ardor es intermitente, existiendo periodos del día, o incluso días, libres de síntomas.
Parece estar más relacionado con alergias alimentarias.
Posteriormente, Scala y cols. (15), en 2003, dividieron
a los pacientes con SBA en dos grupos: SBA primario, no
presentan ninguna alteración a nivel sistémico o local y
SBA secundario, con algún tipo de alteración a nivel sistémico o local.
ETIOPATOGENIA
La causa del síndrome de boca ardiente es desconocida. Se ha identificado una compleja asociación de factores
biológicos y psicológicos que hace suponer una etiología
multifactorial (4). Se desconocen los mecanismos responsables de las sensaciones desagradables que caracterizan
el SBA, pero hay una serie de factores que parecen estar
asociados con el síndrome, clasificados en locales, sistémicos, psicológicos y neurológicos (4,16-19).
Factores locales
Son aquellos relacionados con alteraciones en la cavidad
bucal y sus estructuras, como la xerostomía (17,19-21) y
reducción del flujo salival (5,19,21), los hábitos parafuncionales (5,14,16,21), alergias de contacto, las infecciones
por Candida y otros factores locales (22-25).
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
– Xerostomía y reducción de flujo salival: la saliva
es uno de los principales factores locales en el SBA
(4,5,7,19,26-28). Lamey y cols. (27), sin embargo, no
encontraron una disminución significativa en el flujo
salival estimulado en el grupo de pacientes con SBA
respecto al grupo control. Por lo tanto, existen dudas
sobre si la boca ardiente podría ser una manifestación
de la xerostomía y/o hiposalivación o de si la xerostomía sería un síntoma distinto asociado, en algunos
casos, a la sensación de boca ardiente (29). Camacho
y cols. (30) observaron una mayor densidad de las
papilas gustativas en 20 pacientes con SBA asociados
con xerostomía sin ser estadísticamente significativo.
– Parafunciones: los hábitos parafuncionales mantenidos durante periodos de tiempo largos podrían causar
alteraciones neuropáticas dando lugar a fenómenos
de ardor (28). Entre ellos destacarían el mordisqueo
lingual, labial, yugal, los movimientos compulsivos
de la lengua (29) y la hiperactividad muscular.
– Alergia de contacto: los materiales de confección de las
prótesis, el monómero de metilmetacrilato, las resinas
epóxicas o el bisfenol, pueden ser posibles agentes sensibilizantes, apareciendo, en estos casos, una sensación
de ardor constante que coincide en el tiempo con la colocación de las mismas, provocando, además, un eritema
generalizado de la mucosa oral (31). Otros materiales de
uso odontológico como la amalgama de plata han sido
también considerados como posibles alérgenos. El diagnóstico de alergia de contacto es confirmado mediante
los tests con parches epicutáneos y por la desaparición
de los signos y síntomas una vez retirado el agente causante. Sin embargo, la alergia de contacto en la cavidad
oral sigue siendo un tema muy controvertido.
– Candida albicans: la infección por Candida albicans
(34) puede dar lugar a sensación de ardor existiendo
casos en los que no son demostrables lesiones a nivel
oral pero en los cuales la sintomatología remite tras
el tratamiento antifúngico. La xerostomía, el tratamiento con corticoides, el uso de prótesis completas,
la diabetes mellitus, anemias y otros factores pueden
predisponer a la infección por Candida.
– Otros factores locales: la lengua geográfica, el tabaquismo, la elevada ingesta de alcohol, el consumo
excesivo de bebidas con elevado contenido en cafeína, colutorios con alcohol, la ingesta habitual de
alimentos muy calientes, muy condimentados, muy
sazonados o alimentos ácidos fuertes son factores
locales adicionales influyentes al SBA (32,34-36).
Factores sistémicos
– M enopausia: la prevalencia de SBA en mujeres
menopáusicas y posmenopáusicas es bastante más
SÍNDROME DE LA BOCA ARDIENTE
elevada que en la población general, entre un 1 y un
3 % (36). Sin embargo, el ardor bucal en mujeres
menopáusicas no parece estar relacionado con los
niveles hormonales (37).
– Carencias nutricionales: la anemia perniciosa (déficit de vitamina B12) parece tener una prevalencia del
1,8 al 8 % en el SBA (11). La deficiencia de vitaminas
B1, B2 y B6 (20,34) puede estar relacionada con esta
patología, al igual que la anemia ferropénica cuya
prevalencia oscila entre el 5 y el 53 % de la población
con SBA (11).
– Hipotiroidismo: las alteraciones del gusto que describen los pacientes con SBA ocurren con mayor
frecuencia cuando existe una disfunción tiroidea.
Femiano y cols. (38-42) tras estudiar la función
tiroidea y realizar ecografía de tiroides en una
muestra de 123 pacientes con SBA, según ellos más
de dos tercios de la muestra presentaban algún tipo
de alteración en dichas pruebas por lo que sugieren
que sería necesario diferenciar el SBA primario de
aquel asociado a patología tiroidea a la hora de realizar el diagnóstico, ya que el tratamiento podría
plantearse de manera diferente. La literatura posterior no confirma las alteraciones tiroideas en la
boca ardiente.
– Otros factores sistémicos: el tratamiento farmacológico crónico, sobre todo con fármacos antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y diuréticos), la escasa
ingesta de líquidos, el reflujo gastroesofágico, la patología suprarrenal o las alteraciones del metabolismo
lipídico pueden ser otros de los factores que causen
ardor bucal (32,39).
Factores psicológicos
Los factores psicológicos y psicosociales han sido considerados como uno de los factores etiopatogénicos más
importantes en la mayoría de los casos de SBA. Entre estos
factores se encuentran: depresión, ansiedad generalizada,
aislamiento social, cancerofobia, hipocondría y experiencias estresantes de la vida como abortos, hijos con malformaciones u otras alteraciones y pérdida de seres queridos
(36,40,41).
Algunos autores sugieren el cortisol salival como indicador biológico de ansiedad y estrés, y lo relacionan con
el SBA (40,43).
Factores neurológicos
Alteraciones de las papilas gustativas, disfunción en la
cuerda del tímpano, o del nervio facial, podrían condicionar
un aumento de las sensaciones percibidas por el nervio
39
trigémino dando lugar a “sensaciones fantasmas” de tipo
doloroso, táctil o térmico (44-46). Koszewicz y cols. (47)
afirman que la incidencia y la intensidad de las disfunciones del sistema nervioso autónomo en la enfermedad de
Parkinson, según métodos electrofisiológicos, son similares
al SBA.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la sintomatología referida
por el paciente y requiere una evaluación meticulosa de
todos los factores precipitantes conocidos. Ship y cols.
(48) proponen el diagnóstico por exclusión, es decir, si
el ardor bucal persiste tras cualquier tratamiento odontológico.
Una historia clínica completa y detallada nos permitirá
llegar a un diagnóstico más certero. A continuación se presentan posibles variables orientativas:
– Presentan ardor en la cavidad oral sin lesiones clínicas
objetivables a la exploración.
– Son pacientes de edad media o avanzada, más frecuentemente mujeres.
– Por lo general son pacientes que han sido derivados
y referidos por lo que suelen presentar una actitud
desconfiada.
– Han sido atendidos por numerosos especialistas y
han tomado numerosos medicamentos sin resultados
favorables.
– Presentan un componente ansioso o depresivo importante a veces con cancerofobia.
– El ardor puede acompañarse de otros síntomas como
xerostomía y/o alteraciones del gusto.
– Los síntomas suelen aparecer a raíz de un tratamiento
odontológico o alguna experiencia en la vida.
– Pueden presentar una necesidad compulsiva de mirarse la lengua cada vez que se ponen delante del espejo.
La mayoría de los autores proponen valorar la intensidad
del dolor usan una escala analógico visual (EAV), graduada
del 0 (ausencia de dolor) al 10 (la mayor intensidad imaginable) (49).
Como pruebas complementarias, algunos autores (50)
proponen solicitar una analítica completa para valorar el
nivel de vitaminas, especialmente B1, B2, B6 y B12. También es importante valorar el nivel de ferritina y de glucemia, e IgE (3,19), así como pruebas de función tiroidea y
una ecografía de tiroides (38).
La posibilidad de que exista alergia de contacto se puede
valorar mediante tests con parches epicutáneos solicitando
una serie estándar, una serie de metales y test para sabores
y conservantes en contacto con la cavidad oral (31).
Algunos autores proponen realizar medidas del flujo
salival en reposo y estimulado para descartar la existencia
de hiposialia (32,50).
40 P. CAHUANA BARTRA ET AL.
La cronología del dolor y el momento del día en que
aparece (por la mañana, durante el día, por la tarde-noche
o día y noche) nos permite clasificar a los pacientes dentro
de uno de los tres tipos de Lamey y Lewis (14).
TRATAMIENTO
Los tratamientos aplicados en el SBA son: terapia cognitiva, clorhidrato de benzidamida, trazodona, ácido alfa
lipoico sistémico (AAL), clonazepán tópico y sistémico,
capsaicina sistémica, hypericum perforatum , AAL + gabapentina (GABA) y tratamientos alternativos.
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
Trazodona
La trazodona es un derivado de la triazolopiridina relacionado con otros antidepresivos disponibles actualmente
(54).
Tammiala-Salonen y cols. (54) realizaron un estudio
evaluando los antidepresivos sistémicos (dosis mínima de
100 mg hasta 200 mg) en 18 pacientes con SBA. Siete
pacientes no terminaron el tratamiento debido a los efectos
secundarios (mareos, principalmente) de la trazodona. Tras
8 semanas de tratamiento, 8 pacientes (de los 11 restantes)
notaron alivio total con el fármaco.
Ácido alfa lipoico sistémico (AAL)
Terapia cognitiva
Está indicada para tratar variedades de trastornos mentales como depresión, ansiedad, fobias y problemas de dolor.
La terapia cognitiva consiste en que el paciente pueda
sopesar la posibilidad de que sus síntomas sean respuestas a alteraciones emocionales (51). El operador ayuda al
paciente a identificar su problema, examinar la realidad y
a convivir con su dolor.
Bergdahl y cols. (51) realizaron un estudio clínico
aleatorizado con 15 pacientes afectados con SBA. Hubo
reducción significativa de la intensidad del dolor en todos
los pacientes tratados con la terapia cognitiva (según la
valoración de la EAV: de 5 a 2,2) a las 15 semanas. Los
autores del estudio reconocen que los antecedentes psicológicos de los pacientes pueden tener una influencia en el
resultado de la terapia cognitiva y sugieren que el enfoque
individual es necesario para la evaluación y el tratamiento
de los pacientes con SBA.
Miziara y cols. (52) estudiaron a 24 pacientes con SBA
sin patología asociada sometidos a psicoterapia de grupo
una sesión a la semana durante 3 meses. Diecisiete pacientes (70,8 %) notaron mejoría de los síntomas. Los autores
concluyen que los beneficios de esta terapia deben ser considerados como una opción de tratamiento para el SBA.
Clorhidrato de benzidamida
El clorhidrato de benzidamida es un antiinflamatorio
no esteroideo (AINE) y debido a sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias se usa en forma de colutorio
(53). Sardella y cols. (53) realizaron un estudio evaluando
la efectividad del clorhidrato de benzidamida (15 ml/tres
veces al día) con 10 pacientes con SBA primario. El estudio
se llevó a cabo durante 4 semanas. Según los resultados
medidos con una escala analógica visual, sólo hubo una
mejoría parcial (50 %) en 5 pacientes, sin conseguir alivio
total con el fármaco.
El ácido alfa lipoico es un potente antioxidante que se
encuentra en nuestro organismo y actúa en la estimulación de los factores de crecimiento nervioso; tiene efectos
neuroprotectores y se ha utilizado en el laboratorio y en
estudios clínicos que evalúan la reparación del daño a los
nervios, especialmente en los casos de polineuropatía diabética (55).
Femiano y Scully (55) estudiaron la efectividad del
AAL (600 mg/diario) en 30 pacientes con SBA durante
8 semanas. Veintinueve pacientes (97 %) notaron ligera
mejoría y sólo 4 de ellos (13 %) notaron resolución total
de los síntomas al año.
Femiano (56) realizó un estudio para valorar la efectividad del AAL (600 mg/diario) en 20 pacientes con SBA.
Tras 8 semanas de tratamiento, el 80 % de los pacientes
mejoró y en un 10 % desaparecieron los síntomas. Los
efectos adversos del fármaco fueron náuseas, mareos, dolor
abdominal, hipotensión y ardor bucal.
Cavalcanti Silveira y cols. (57) examinaron la efectividad del AAL (600 mg /diario) durante 4 semanas en
31 pacientes. Veintinueve pacientes (89,9 %) notaron ligera
mejoría. Los efectos adversos del fármaco fueron cefalea y
complicaciones gástricas.
En los estudios de Carbone y cols. (58) y López-Jornet
y cols. (59) no se observaron mejorías de los síntomas
tras administrar dosis de 800 mg/diario de AAL durante
8 semanas. En el estudio de López-Jornet (53) hubo efectos
adversos del fármaco, como náuseas y disepsia.
Capsaicina
La capsaicina sistémica produjo una reducción significativa de los síntomas en el estudio de Petruzzi y
cols. (60), en 20 de los 25 pacientes, después de 4 semanas de tratamiento. El efecto adverso al fármaco más
importante fue el malestar gástrico después de un uso
prolongado.
SÍNDROME DE LA BOCA ARDIENTE41
La capsaicina, aplicada de forma tópica, induce una
desensibilización selectiva de neuronas sensitivas, principalmente aferentes amielínicas de las fibras C de pequeño
tamaño. Se ha empleado para el tratamiento de la neuralgia
postherpética y de la neuropatía diabética (60). Marino y
cols. (61) estudiaron la capsaicina tópica (250 mg/50 ml)
y tras 8 semanas de tratamiento observaron una reducción
significativa de los síntomas en 10 (76 %) de 14 pacientes
y no produjo ningún efecto adverso. Silvestre y cols. (62)
estudiaron la capsaicina en forma de colutorio al 0,02 %
en 23 pacientes con SBA durante 1 semana. Observaron
mejoría de los síntomas durante la mañana y en los últimos
días de la semana.
Clonazepán
El clonazepán es un fármaco ansiolítico estimulador de
la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un
neurotransmisor inhibidor localizado en el cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABAérgico. Poseen actividad hipnótica, sedante, relajante muscular y amnésica (63).
lipofílico es el principal agente responsable del efecto antidepresivo, además de tener efecto antibiótico (67).
Sardella y cols. (67) investigaron los efectos del Hypericum perforatum (900 mg/diario) con 19 pacientes. No
demostró mejoría del dolor de los pacientes con SBA tras
12 semanas de tratamiento, a pesar de la reducción general
del número de puntos de la cavidad bucal con sensación
de ardor. Como efecto secundario hubo dolor de cabeza.
AAL + gabapentina (GABA)
La gabapentina (GABA) es un antiepiléptico indicado
para la epilepsia, la profilaxis de la migraña y la enfermedad de Parkinson. López-D’Alessandro-D’ Escovich (68)
observaron mayor eficacia en la combinación de AAL y
la GABA que los dos fármacos por separado, mostrando
mejoría o resolución de síntomas en 70 % de los casos,
mientras que los resultados positivos con el fármaco sólo se
observaron en el 55 % (ALA) y 50 % (GABA) de los casos.
Tratamientos alternativos
Clonazepán tópico
Gremeau-Richard y cols. (63) presentaron el clonazepán
tópico (3 mg/día, en un comprimido) con una mejoría de
los síntomas en 16 (72,7 %) de los 22 pacientes y con una
eficacia total en nueve pacientes (56,2 %) y parcialmente
en siete (43,8 %), tras 2 semanas de tratamiento. El clonazepán causó somnolencia, xerostomía y aumento de ardor
bucal.
Clonazepán sistémico
Heckmann y cols. (64) estudiaron el clonazepán sistémico (con dosis de 0,5 mg/día) en 20 pacientes con SBA
primaria. Encontraron mejoría de los síntomas en todos
los pacientes. Barker y cols. (65) encontraron mejoría en
30 pacientes de 37, tras la administración del clonazepán
sistémico.
Silvestre y cols. (66) sugerieron la combinación del
clonazepán tópico combinado con el ketazolam para el
tratamiento de SBA asociado a trastornos psicológicos
importantes en fase aguda.
Hypericum perforatum
El Hypericum perforatum (llamada hierba de San Juan)
se ha utilizado para el tratamiento de depresiones leves
o moderadas (67). La hiperforina, el principal compuesto
– Protector lingual: consiste en una funda fina transparente de polietileno que cubre desde la punta de la
lengua hasta su tercio posterior. Tiene un grosor de
0,1 mm y unas dimensiones (mm) de 67 x 66 x 0,1.
Su finalidad se basa por un lado en aislar la lengua
del sistema estomatognático y en evitar cualquier
traumatismo a causa del hábito del mordisqueo lingual. López-Jornet y cols. (69) estudian la efectividad
del protector lingual en 65 pacientes con SBA y no
hubo mejoría en el alivio de los síntomas. Los mismos
autores (70) evalúan la eficacia del mismo combinado
con aloe vera (AV) (0,5 ml) y tras 3 meses de evaluación observaron mejoría en el alivio de los síntomas
sin haber diferencias estadísticamente significativas.
– Acupuntura: la acupuntura se ha aplicado como medicina alternativa en diversas patologías que cursan con
dolor crónico (71).
En una revisión bibliográfica estudiaron 9 artículos
sobre la efectividad de la acupuntura en el SBA.
Todos ellos indican efectos positivos. La calidad
metodológica de estos estudios es pobre, por lo que
se recomienda seguir investigando (72).
CORRESPONDENCIA:
Miguel Peñarrocha-Diago
Clínica Odontológica
Gascó Oliag, n.º 1
46021 Valencia
e-mail: Miguel.penarrocha@uv.es
42 P. CAHUANA BARTRA ET AL.
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