L o g o t ip o d e la in s t it u c ió n S O L IC IT U D D E A C C E S O A L A IN F O R M A C IO N P Ú B L IC A F e c h a : (s is t e m a / a u t o m á t ic o ) C i u d a d : (s is t e m a / a u t o m á t ic o ) I n s t i t u c i ó n d e l a F u n c i ó n E j e c u t i v a : (s is t e m a / a u t o m á t ic o ) A u t o r i d a d : (s is t e m a / a u t o m á t ic o ) ID E N T IF IC A C IÓ N D E L S O L IC IT A N T E N o m b re : A p e llid o : C é d u la N o . D ir e c c ió n d o m ic ilia r ia : T e lé fo n o (fijo o c e lu la r ): P E T IC IÓ N C O N C R E T A : I d e n t if iq u e d e m a n e r a c la r a y c o n c r e t a la in f o r m a c ió n p ú b lic a q u e d e s e a s o lic it a r a la in s t it u c ió n : F O R M A D E R E C E P C IÓ N D E L A IN F O R M A C IÓ N S O L IC IT A D A : R e t ir o d e la in fo r m a c ió n e n la in s t it u c ió n : E m a il: FO RM A TO D E EN TREG A : C o p ia e n p a p e l: 1 de 1 N o m b r e d e la in s titu c ió n S o lic it u d d e A c c e s o a la In f o r m a c ió n P ú b lic a L o g o t ip o d e la in s t it u c ió n Cd. F o r m a t o e le c t r ó n ic o d ig it a l: PDF W o rd Excel O tro s 1 de 2 N o m b r e d e la in s titu c ió n S o lic it u d d e A c c e s o a la In f o r m a c ió n P ú b lic a