PS 5.11

V e r si ó n 1 .1
A c e p t a c ió n d e la O b r a S o c ia l p a r a
B e n e fic ia r io /a d e O r ig e n y su G r u p o
F a m ilia r ( D e c r e t o N º 2 9 2 /9 5 )
Fo rm .
P S .5 . 1 1
P o r la p r e s e n t e s e d e ja c o n st a n c ia q u e e l/l a b e n e fi c ia r io /a :
B e n e fi c io - S I P A
1 - T it u la r d e l B e n e fic io P r e v is io n a l
A p e llid o /s
N o m b r e /s
1
Ex -C
T
N úm ero
C DV
2
Ex -C
T
N úm ero
C DV
B e n e fi c i o - P o r R e n t a V i t a li c ia
C ó d . C U IT / C U IL
C U IT / C U IL
T ip o y N º d e D o c u m e n t o
P. E m i s .
T ip o
N o m b r e d e la C S R
s e r á a c e p t a d o /a c o m o a filia d o / a a e st a O b r a S o c ia l, c o n j u n t a m e n t e c o n lo s s ig u i e n t e s m i e m b r o s d e s u g r u p o
fa m ilia r p r im a r io y /o fa m ilia r e s a c a r g o , p o r lo s c u a le s se a b o n a r á lo e s t a b le c id o p o r e l D e c r e t o N º 2 9 2 /9 5 .
2 - M ie m b r o s d e l G r u p o F a m ilia r P r im a r io y /o F a m ilia r e s a C a r g o
A p e llid o /s
1
T ip o y N º d e D o c u m e n t o
C U IT / C U IL
P.E .
A p e llid o /s
2
T ip o y N º d e D o c u m e n t o
C U IT / C U IL
P.E .
T ip o y N º d e D o c u m e n t o
C U IT / C U IL
F e c h a d e N a c im ie n t o
P.E .
F e c h a d e N a c im ie n t o
T ip o y N º d e D o c u m e n t o
P.E .
F e c h a d e N a c im ie n t o
( * ) M a r q u e c o n u n a X e n c a s o d e c o r r e s p o n d e r p o r a p lic a c ió n d e l a r t íc u lo 9 º d e la L e y 2 3 .6 6 0 .
D e n o m in a c ió n
L u gar y Fe ch a: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _
F ir m a y A c la r a c ió n d e l R e p r e s e n t a n t e L e g a l
d e la O b r a S o c ia l
M in is t e r i o d e T r a b a jo ,
E m p le o y S e g u r id a d S o c ia l
P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )
P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )
N o m b r e/s
C U IT / C U IL
3 - O b r a S o c ia l
C ó d ig o R N O S
P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )
N o m b r e/s
A p e llid o /s
4
F e c h a d e N a c im ie n t o
N o m b r e/s
A p e llid o /s
3
N o m b r e/s
S e llo d e la O b r a S o c ia l
P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )