Ud. Podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC y al terminar enviarlo a través de la web. ACCIDENTES DE TRABAJO SOLICITUD DE CESE DE PÓLIZA Instructivo para un correcto llenado de este formulario DATOS Para solicitar anulación de su póliza de Accidentes del Trabajo por cese de actividades debe completar el presente formulario. El Instructivo para completar el formulario se basa en información que surge de las facturas que el BSE le ha enviado. 1 - Nombre/Razón Social. Coincide con el nombre que llevan las facturas que el BSE le ha enviado. 2 - RUT 3 - Número de Póliza. Es el número de póliza que figura en las facturas que correspondan al producto "Accidentes del Trabajo". 4 - Para completar la grilla de meses tome como referencia la fecha del campo “Vig. Hasta” de la última factura y realice declaración sobre los 12 meses inmediatos anteriores a dicha fecha. Por lo meses que no tuvo personal declare 0 dependientes y 0 monto total de salarios. Se considera como salario, y debe computarse en los montos declarados los siguientes conceptos: salario nominal, aguinaldo, horas extras, gratificaciones, primas por antigüedad, viáticos sin rendición de cuentas, compensación por asistencia médica, retribuciones especiales, propinas, quebrantos de caja, licencias gozadas y tickets de alimentación y locomoción. En el caso de Sociedades Anónimas, además de los conceptos anteriores se debe incluir dietas a sus directores. Ejemplo: si en su factura se indica Vig. Hasta 30/04/2014 debe declarar el total de salarios abonados, por los siguientes meses: mayo-13 hasta abril-14. No realice prorrata de días por el primer y último mes declarado 5 - Observaciones que desea realizar: Campo de texto libre. Sírvase realizar aclaraciones que estime necesarias. Por ejemplo, otras pólizas de Accidentes del Trabajo que tenga la empresa. 6 - Dirección donde permanecerá la documentación contable: Datos obligatorios: - Calle / Número / Localidad / Departamento / Teléfono contacto. El resto de los datos son deseables pero no requeridos. 1 EN URUGUAY NADIE TE DA MÁS SEGURIDAD 00 Nombre / Razón Social RUT N° de Póliza Ingrese en cada mes el total de salarios pagados al total de sus dependientes incluyendo los conceptos que se encuentran en el instructivo. MES AÑO DEPENDIENTES MONTO TOTAL DE SALARIOS Total de salarios 0,00 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre OBSERVACIONES QUE DESEA REALIZAR R.U.T. 210465050018 12 Nombre/Razón Social Av. Lib. Brig.Lavalleja 1465 322 N° de documento FACTURA N° R.U.T. COMPRADOR RUT de la empresa que cesa 2 RUT de la empresa que cesa actividades actividades PRODUCTO POLIZA PRODUCTO Accidentes del Trabajo CERT. 0 3 Accidentes del Trabajo ENDOSO Cuota POLIZA 0 CERT. 6/6 0 Vig. Desde Vig. Hasta 4 IMPORTE ENDOSO Cuota Vig. Desde 26/03/2012 31/03/2013 0 6/6 3 26/03/2012 Vig. Hasta 31/03/2013 Con la presente declaración, el Banco de Seguros del Estado IMPORTE anulará la Póliza de referencia o en caso de no corresponder se pondrá en contacto con el Solicitante. Dirección donde permanecerá la documentación contable de la empresa a disposición del Banco de Seguros del Estado. Calle N° Esq. Solar N° Tel. contacto Localidad Fórmula. 3111-ADT Manzana N° Unidad Apto. Km. Ruta Departamento