BLCFS ASSESSMENT/INTAKE FORM 7/01/12-6/30/13 Client No: __________________________________________ Apellido: _________________________________________________Nombre: __________________________________________________ Dirección: ________________________________________________Ciudad: ___________________________ Código Postal: ___________ Nro. de teléfono: ___________________________________________Nro. de teléfono móvil: ______________________________________ El derecho a la privacidad está protegido por el Acta del Gobierno de Minnesota sobre la Práctica de Datos (MN Government Data Practices Act). Usted da autorización a Big Lake Community Food Shelf [BLCFS] para buscar o hacer público información personal sobre usted y/o su familia cuando esto es necesario para evaluar o remediar su situación. Le pedimos información personal, pero legalmente usted no tiene que darla. Usted tiene el derecho del tratamiento seguro de su información. Tiene el derecho de ver su archivo, de solicitar cambios con respecto a su archivo, y de solicitar la eliminación de su archivo. Yo, ______________________________________________ acepto la liberación plena y descarga del donante original y el BLCFS de todas y cada una reclamaciones, causas o otras responsabilidades de daños o indemnización resultantes de la condición de los alimentos donados o de mi presencia en el BLCFS. Yo acepto declarar inocente a BLCFS y los donantes originales en casos de cualquier responsabilidad, daño, gasto, reclamación, o pleito que surja del almacenamiento e uso de la comida donada. Incluye los daños personales o materiales o cualquier pérdida que sufren a consecuencia de estar en el establecimiento del BLCFS. También incluye las acciones de los empleados del BLCFS, los voluntarios, u otras personas que se encuentran en la propiedad, incluso a los actos de negligencia. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. Yo soy elegible para recibir TEFAP artículos de comida porque yo soy un residente de Minnesota, y yo recibo o participo en los servicios y programas que siguen, O, porque mis ingresos son del nivel de 200% o menos de las guías federales de pobreza, lo que es definido en la casilla de abajo. ‘Eligibilidad es concedida a todas las personas en situaciones de emergencia y afligidas por desastres.’ De acuerdo a la ley federal y las reglas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos esta institución tiene prohibida la discriminación en base a raza, color, origen nacional, género, edad, o discapacidad. Para presentar una queja de discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Ave., SW, Washington, DC 20250-9410 o llame (gratis) al [866] 632-9992 [voz]. Personas con discapacidades auditiva o del habla pueden contactar con USDA por medio del Servicio Federal de Relevo (Federal Relay Service) al [800] 877-8339 o [800] 845-6136 [español]. Firme aquí si está de acuerdo: __________________________________________________________ Fecha: ____________________ Razón de la necesidad de asistencia ________________________________________________________________________________ Por favor marque todos los programas que solicite. GA Asistencia General MAC Mujeres y niños MFIP Programa de Inversión Familiar de MN MFSA MN Care Asistencia de seguros de MN NAPS Asistencia nutricional de edad avanzada SSI Ingreso Suplementario de Seguridad WIC Mujeres, bebés y niños Child Care Assistance Ayuda a familias con niños Energy Assistance Asistencia de energía Food Support/Food Stamps Asistencia de comida Head Start El programa preescolar Reduced/Free lunch/breakfast Comida gratis o reducida de las escuelas Section 8 La sección 8 Transitional Housing Programa de hogar transitorio Weatherization Asistencia de climatización Elegibilidad de ingresos: 200% del nivel federal de la pobreza. [Para cada miembro adicional agregue $7,920 por año.] Tamaño de la familia Uno Ingreso anual Desde: Julio 2012 Dos $30,260 Tres $38,180 Cuatro $46,100 Cinco $54,020 Seis $61,940 Siete $69,860 Ocho $77,780 $22,340 NIÑOS que viven con usted(es) [los menores de 18 años] Nombre Fecha de Nombre nacimiento Fecha de nacimiento ADULTOS que viven en el hogar [entre 18 y 64 años] Nombre Fecha de Nombre nacimiento Fecha de nacimiento Personas de EDAD AVANZADA que viven con usted(es) [los mayores de 65 años] Nombre Fecha de Nombre nacimiento Fecha de nacimiento CLIENTE: Firme aquí cada vez que visite 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cambios de los miembros del hogar [adiciones/sustracciones] Fecha: Fecha: Fecha: SOLO PARA USO DE LA AGENCIA/FOR AGENCY USE ONLY DATE INITIALS POUNDS OF FOOD R/V: 10/10; 01/11, 6/11 [Check ID and Proof of Residency] COMMENTS