misión sabia de la relevación del área

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NEW
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UPDATE
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FOOD
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NO FOOD
DATE (FECHA)
WISE AREA RELIEF MISSION (W.A.R.M.)
APPLICATION FOR ASSISTANCE
(Aplicación para ayuda)
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COUNTY (CONDADO)
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The information supplied below is used by W.A.R.M. in providing assistance. Should you choose
not to provide the information requested we will honor your refusal, but we are not obligated to
assist you. (La información provista abajo es utilizada por W.A.R.M. en el abastecimiento de esta ayuda. Si
usted eligieron no proporcionar la información nos solicitó honra su denegación, pero nos no obligan
asistirle.)
HEAD OF HOUSEHOLD (Cabeza de Familia)
Last Name (Apellido)_______________________________________________________________________________________
First (Primero) ___________ _________________________________________________ M.I. (Inicial) _________________
Address (Dirección) ____________________________________________________________
______ _______________ _
City (Ciudad)__________ ______ ____________ State (Estado)____________ Zip (Código postal)____________
Date of Birth (Cumpleanos) _______ / _______ / _______ Phone (Teléfono)________ - __________ - __________
Social Security # (Seguridad Social #) _____________ - ______________ - ______________
D.L. or ID# (Licencia de conducir o ID#) __________ __ _________________________
Employer (Patron) _________________________________________ ____________________________________________
City (Ciudad) ________ _______ _____________ Date Hired (Fecha de contratacion) _______ / ________ / ______
Job Description (Descripcion de trabajo) ___________________________________________________
Salary/Wage (Sueldo/Salario) $____________________ per hour (por hora)
Previous Employer (Patron Anterior) ____________________________________________________________________
Date terminated (Fecha de terminación) ____________ / ____________ / ____________
Reason for Leaving (Razón de salida) _________________________________________________________________
Ethnicity (Etnia): White (Blanco) African American (Afroamericano) Native American (Nativo Americano)
Asian (Asiático) Hispanic (Hispano) Other (Otro)
Marital Status (Estado Civil): Single (Solo) Married (Casado) Divorced (Divorciado) Widowed (Viuda)
Separated (Separados) Common Law (Ley Común) Fiancé’ (Novio’/Novia’)
SPOUSE or SIGNIFICANT OTHER THAT LIVES IN THE HOUSE
(Esposo u Otro Significativo que vive en la casa)
Last Name (Apellido)_____________________________________________________________________________________
First (Primero) ___________ _______________________________________________ M.I. (Inicial) _________________
Date of Birth (Cumpleanos) _______ / _______ / _______ Phone (Teléfono)________ - _________ - _________
Social Security # (Seguridad Social #) _____________ - ______________ - ______________
D.L. or ID# (Licencia de conducir o ID#) __________ __ ____________________________
Employer (Patron) _________________________________________ _____________________________________________
City (Ciudad) ________ _______ _____________ Date Hired (Fecha de contratacion) ________ / ________ / ______
Job Description (Descripcion de trabajo) ____________________________________________________
Salary/Wage (Sueldo/Salario) $____________________ per hour (por hora)
Previous Employer (Patron Anterior) ___________________________________________________________________
Date terminated (Fecha de terminación) ____________ / ____________ / ____________
Reason for Leaving (Razón de salida) __________________________________________________________________
Ethnicity (Etnia): White (Blanco) African American (Afroamericano) Native American (Nativo Americano)
Asian (Asiático) Hispanic (Hispano) Other (Otro)
Marital Status (Estado Civil): Single (Solo) Married (Casado) Divorced (Divorciado) Widowed (Viuda)
Separated (Separados) Common Law (Ley Común) Fiancé’ (Novio’/Novia’)
How were you referred to us? (Cómo se lo refirió a nosotros?)
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OTHER THAN YOU OR YOUR SPOUSE OR SIGNIFICANT OTHER
LIST OTHERS LIVING IN THE HOUSE
(APARTE TU O TU CONYUGE O SIGNIFICATIVA OTRO LISTA OTROS QUE VIVE EN LA CASA)
First Name
Last Name
Date of Birth
(Primero)
(Apellido)
(Fecha de
nacimiento)
Relation to
head of house
Social Security #
(Seguridad Social #)
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________________
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(Relacion a
cabeza de casa)
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Does anyone in your house receive Medicaid?
YES
NO
YES
NO
YES
NO
(Alguien en su casa recibir Medicaid?)
Do your children receive National School Lunch Program (NSLP)?
(Sus hijos reciben el Programa Nacional de Almuerzos Escolares?)
Does your household receive other assistance?
(Recibe la unidad familiar otra asistencia?)
If “Yes”, what type of assistance? (Si contesta “Yes”, que tipo de asistencia?)
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Total GROSS income for the month (the amount before deductions) of all household
members is:
(El ingreso bruto total para el mes (la cantidad antes de las deducciones) de todos los miembros
de la unidad familiar son):
$ _________________
Feel free to list any type of household need.
(Sientase libre de lista cualquier tipo de hogar necesidad.)
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HOUSEHOLD BUDGET (PRESUPUESTO DOMESTICO)
MONTHLY INCOME (INGRESO MENSUAL)
WHAT YOU BRING HOME (CUAL TU TRAER CASA)
AMOUNT (CUANTO)
WEEK / BI-WEEK / MONTH
(SEMANA / QUINCENA / MES)
Salary (Pago)
Workers Comp (Workmans compensación)
Unemployment (Desempleo)
Odd Jobs (Otros Trabojos)
Social Security (Seguridad Social)
SSI / SSDI / Disability (Discapacidad)
Pension / Retirement (Pension / Retiro)
V.A.
Child Support Received (Tu RECIBIDA child support)
T.A.N.F.
Food Stamps / SNAP (Estampias)
Rental Income (Ingresos de alquiler)
Oil/Gas Royalties (Regalias de Petroleo y Gas)
Other Income (Otros Ingresos)
TOTAL INCOME (INGRESOS TOTALES)
MONTHLY EXPENSES (GASTOS MENSUALES)
WHAT YOU PAY OUT (LO QUE USTED GASTA)
Rent / Mortgage / Land (Renta /Hipoteca /Propiedad)
Home Insurance (Aseguranza de casa)
Pay child support (Tu PAGAS child support)
Utilities (Luz, Agua, Basura, Gas y Propano)
Cell / Telephone / Internet (Cellular, Telefono)
Medicines / Doctor Bills (Medicinas / Doctor facturas)
Medical insurance (Aseguranza médico)
Food (Comida)
Car Payment (Pago de Carro)
Car Insurance (Aseguranza de carro)
Gas for the car (Gas de carro)
Life or burial insurance (Aseguranza de vida o entierro)
Credit cards / loans (Cartas de crédito / préstamos)
Cable, Satellite, Dish, DirecTv
Probation / Tickets / Parole (Libertad condicional, multa de trafico)
Other Household Expenses (Otros pagos no mensionado)
TOTAL EXPENSES (GASTOS TOTAL)
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AMOUNT (CUANTO)
WEEK / BI-WEEK / MONTH
(SEMANA / QUINCENA / MES)
The information provided on this form is correct to the best of my knowledge. I agree to not
hold W.A.R.M. responsible for the outcome of any assistance received or not received from
W.A.R.M. or agencies referred to or by W.A.R.M.
I understand W.A.R.M. reserves the right to refuse service if any of the following apply:
Client is perceived to be incapable of conducting business. Examples: substance abuse involved, violent
outbursts, verbal and physical confrontations. Falsification of documentation and/or information written or
verbal for the purpose of obtaining assistance. Examples: false identification/alias names, exaggeration of
family size, false address or misrepresentation of previous or current assistance.
USDA Nondiscrimination Policy:
The U.S Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the bases of
race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal, and where applicable, political beliefs, marital status, familial
or parental status, sexual orientation, or all or part of an individual's income is derived from any public assistance program, or protected
genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to
all programs and/or employment activities.)
If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found
online at http://www.ascr.usdagov/complaint_ filing_ cust.html, or at any USDA office, or call (866) 632-9992 to request the form. You may
also write a letter containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S.
Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202)
690-7442 or email at program.intake@usda.gov. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA
through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.
I hereby certify that I have paid no money, property, or services for food received, and that the above
information is complete and correct. I/We acknowledge that W.A.R.M. neither raises nor processes the food
it distributes. Therefore, W.A.R.M. will not be responsible for the condition of the food it distributes. I
understand that the products I receive are donated products and distributed in good faith. I also understand
that it is ultimately my responsibility to examine all products before consumption.
La información proporcionada en este formulario es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Estoy
de acuerdo en no hacer responsable por el resultado de cualquier asistencia recibida o no recibido de
W.A.R.M. o agencias se refiere a o por W.A.R.M.
Entiendo reservas de W.A.R.M. la derecha de rechazar servicio si cualquiera del siguiente se aplica):
Perciben al cliente para ser incapaz de negocio que conduce. Ejemplos: confrontaciones implicadas, violentas del
abuso de la sustancia de los arrebatos, verbales y físicas. Falsificación de la documentación y/o de la información
escritas o verbales con el fin de obtener ayuda. Ejemplos: nombres falsos de identification/alias, exageración del
tamaño de la familia, dirección falsa o mala representación de la ayuda anterior o actual.)
Declaración de No-Discriminación :
Declaración de No-Discriminación. Esto explica qué hacer si usted cree que se le ha tratado injustamente. De acuerdo con la ley Federal y la
política del Departmento de Agricultura, está prohibido que esta institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o
incapacidad.
Para presenter una queja por discriminación, por favor escriba a USDA, Director, Office of Adjudication and Compliance, 1400 Independence
Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al 1-202-260-1026, 1-866-632-9992 (toll free) o 202-401-0216 (TDD). USDA
no discrimina en sus programas y empleo.
Por la presente certifico que no he pagado dinero, propiedad, o servicios por comida recibieron y que la
información precedente es completa y correcta. Yo/Nosotros reconocemos ese Despensa de la Comida ninguno
aumentos ni procesos la comida que distribuye. Por consiguiente, Despensa de la no estará responsable por la
condición de la comida que distribuye. Yo entiendo que los productos que yo he resibido son donados, estos
productos han sido destrivuidos en buena fe. Tambien entiendo que es mi responsabilidad de revisar todos los
productos antes de consumirlos.
I agree that food may not be given to my family more than once every 30 days from
W.A.R.M.
Convengo que no pueden dar a alimento a mi familia mas que una vez cada 30 dias de
W.A.R.M.
Sign (Firmá) ____________________________________________ Date (Fecha) ________________
Person (not in household) authorized to pick up food box or act on behalf of household:
(Persona (no en los hogares) autorizado a recoger los alimentos o actuar en nombre de la familia):
Print (Imprimir)
_________________________________________________ ________________________________________
Person’s name(s) (Nombre de persona(s))
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Relation to you (Relacion a usted)
Revised 1/27/14