Formulario de “Fondos Concursables para actividades de Apoyo Psicosocial” INSTRUCCIONES: Complete el formulario con letra Calibri, tamaño no menor de 11. Lea atentamente el enunciado de cada punto antes de contestar. Limítese a escribir en los márgenes asignados sin sobrepasar los límites máximos para cada punto. Recuerde que esto será considerado en la evaluación de su proyecto con el fin de garantizar la igualdad de condiciones de los postulantes. Una vez terminado el formulario, adjúntelo a los documentos requeridos para la postulación de su proyecto. 1. NOMBRE DEL PROYECTO: Debe ser breve, preciso e informativo, que refleje lo que quiere lograr. ( Máximo 10 palabras) 2. INTRODUCCIÓN: Resuma y describa de manera breve las razones por las cuales se deba realizar su proyecto ¿Por qué es importante que se realice mi proyecto? ¿Qué razones de peso fundamentan mis actividades? ¿De qué manera impactará mi proyecto a la comunidad? 3. OBJETIVOS Enuncie en este punto el Objetivo General y los Objetivos Específicos (numérelos) de la propuesta, en lo posible no más de 5. OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECÍFICOS Relación con el objetivo general 4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Describa y ordene cada una de las actividades que realizará para llevar a cabo su proyecto en función de los objetivos propuestos no es necesario que complete todo el recuadro con actividades solo identifique las que usted estime pertinente. (Recuerde que cuenta con 30 días como máximo para ejecutar el proyecto, este plazo no es negociable). Dirección Nacional de Salud ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN Fecha de inicio Fecha de término Objetivo a cumplir (puede identificarlo con un numero) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 5. PRESUPUESTO: Desarrolle detalladamente un presupuesto de cada gasto que se incurrirá para realizar su proyecto. (No más allá de 1 plana). Siga el siguiente orden (Recuerde que el presupuesto máximo a asignar será de 400.000 mil pesos para fondos de larga ejecución $ 70.000 mil pesos para los fondos de corta duración pesos chilenos) GASTO DESCRIPCIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 Dirección Nacional de Salud CANTIDAD TOTAL 9 10 11 12 13 14 15 16 TOTAL GENERAL 6. PARTICIPANTES DEL PROYECTO: Complete la siguiente lista con las personas que desarrollarán todas las actividades descritas en su proyecto. (En el siguiente recuadro, está permitido agregar más personas si su proyecto así lo requiere) Nombre R.U.T. Nivel de Primeros Auxilios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dirección Nacional de Salud Cargo en Filial Rol que cumple en el proyecto 7. CUENTA BANCARIA: Cuenta destinada para el depósito de los fondos a los que se postula. (IMPORTANTE: es de exclusiva responsabilidad del Coordinador de proyecto enviar los datos correctos de la cuenta para el depósito de los fondos) Tipo de cuenta (Vista, Rut, Cuenta corriente, etc.) Nombre del titular Número de cuenta R.U.T. Correo electrónico 8. COORDINADOR DE PROYECTO: Persona responsable de la ejecución del proyecto y la correcta rendición de gastos del mismo. Labor “Como coordinador usted se compromete a velar por el cumplimiento de las bases y condiciones requeridas para postular, ejecutar y posteriormente rendir cuentas de todo lo relacionado con su proyecto. También declara que toda la información entregada en este formulario es real y fidedigna y ha sido aprobada por su presidente (a) de filial, Comité regional y el director de finanzas respectivos”. NOMBRE: R.U.T.: FIRMA: FECHA: Dirección Nacional de Salud