Rev. Latino-Am. Enfermagem Artículo Originale 20(3):[7 pantallas] maio-jun. 2012 www.eerp.usp.br/rlae Estado nutricional y aumento de peso en la mujer embarazada1 Ana Paula Sayuri Sato2 Elizabeth Fujimori3 Estado nutricional de 228 embarazadas y su influencia en el peso al nacer fue caracterizado. Estudio desarrollado en centro de salud de São Paulo con datos obtenidos de registros médicos. Análisis de regresión lineal fue realizado. Se verificó asociación entre estado nutricional inicial y final (p<0,001). La media del aumento total de peso disminuyó de las mujeres que iniciaran el embarazo con bajo peso para las que comenzaron con sobrepeso/obesidad (p=0,005), siendo insuficiente para 43,4% y 36,4% de embarazadas con peso adecuado inicial y para el total, respectivamente. Sin embargo, 37,1% de las que comenzaron el embarazo con sobrepeso/ obesidad finalizó con ganancia excesiva, condición que afectó casi un cuarto del total. Anemia y bajo peso al nacer fueron poco frecuentes, pero peso al nacer se asoció con aumento materno de peso (p<0,05). El estudio destaca la importancia de la atención nutricional antes y durante el embarazo para promover la salud materna e infantil. Descriptores: Evaluación Nutricional; Aumento de Peso; Nutrición Materna; Atención Prenatal; Peso al Nacer. 1 Apoyo financieiro del CNPq (402295/2005-6). 2 Estudiante de doctorado, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Brasil. 3 PhD, Profesor Asociado, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Brasil. Correspondencia: Ana Paula Sayuri Sato Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 Bairro: Cerqueira César CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil E-mail: sah@usp.br 2 Pantalla Estado nutricional e ganho de peso de gestantes Caracterizou-se estado nutricional de 228 gestantes e sua influência no peso ao nascer. Tratase de estudo retrospectivo desenvolvido num centro de saúde do município de São Paulo, com dados obtidos de prontuários. Realizou-se análise de regressão linear. Verificou-se associação entre estado nutricional inicial e final (p<0,001). A média de ganho total de peso diminuiu das gestantes que iniciaram a gravidez com baixo peso para aquelas que iniciaram com sobrepeso/obesidade (p=0,005), sendo insuficiente para 43,4 e 36,4% das gestantes com peso inicial adequado e para o total das gestantes estudadas, respectivamente. Entretanto, 37,1% daquelas que iniciaram a gravidez com sobrepeso/obesidade finalizaram com ganho excessivo, condição que, no final, afetou quase um quarto das gestantes. Anemia e baixo peso ao nascer foram pouco frequentes, porém, na análise de regressão linear, peso ao nascer associou-se com ganho de peso (p<0,05). Evidencia-se a importância do cuidado nutricional antes e durante a gravidez, para promoção da saúde materno-infantil. Descritores: Avaliação Nutricional; Ganho de Peso; Nutrição Materna; Cuidado Pré-Natal; Peso ao Nascer. Nutritional status and weight gain in pregnant women This study described the nutritional status of 228 pregnant women and the influence of this on birth weight. This is a retrospective study, developed in a health center in the municipality of São Paulo, with data obtained from medical records. Linear regression analysis was carried out. An association was verified between the initial and final nutritional status (p<0.001). The mean of total weight gain in the pregnant women who began the pregnancy underweight was higher compared those who started overweight/obese (p=0.005). Weight gain was insufficient for 43.4% of the pregnant women with adequate initial weight and for 36.4% of all the pregnant women studied. However, 37.1% of those who began the pregnancy overweight/obese finished with excessive weight gain, a condition that ultimately affected almost a quarter of the pregnant women. Anemia and low birth weight were uncommon, however, in the linear regression analysis, birth weight was associated with weight gain (p<0.05). The study highlights the importance of nutritional care before and during pregnancy to promote maternal-infant health. Descriptors: Nutrition Assessment; Weight Gain; Maternal Nutrition; Prenatal Care; Birth Weight. Introducción Atención prenatal de calidad envuelve acciones de Complicaciones gestacionales, con finales prevención y promoción de la salud, diagnóstico precoz y desfavorables para madres e hijos, también han sido tratamiento adecuado de problemas que ocurren en ese asociadas tanto al aumento de peso gestacional insuficiente, período. En ese contexto, para un buen acompañamiento cuanto excesivo. Entre tales finales se destacan bajo peso prenatal, se destaca entre los procedimientos técnicos al nacer, macrosomia, precocidad, alumbramiento quirúrgico recomendados, la evaluación del estado nutricional inicial y y diabetes e hipertensión maternas(3-4). Además de mayor el acompañamiento del aumento de peso gestacional, así riesgo de complicaciones perinatales, la inadecuación como la evaluación del nivel de hemoglobina, que tienen nutricional en el período fetal se asocia también a implicaciones directas en la salud materno-infantil . enfermedades en la vida adulta(5). (1) Anemia en la gestación se asocia a la mayor tasa de Las recomendaciones sobre aumento de peso ideal morbi-mortalidad materna y perinatal, con mayor riesgo para el período gestacional fueron muy discutidas en la de aborto, precocidad, bajo peso al nacer y recién nacidos década de 90 y consideraron límites de aumento ponderal con reservas de hierro abajo del normal y, por tanto con necesario para suplir las demandas materno-fetales y lograr mayor riesgo para desarrollar anemia ya en los primeros el mejor final gestacional posible. En Brasil, el Ministerio de meses de vida . la Salud adopta recomendaciones de aumento total de peso (2) www.eerp.usp.br/rlae Pantalla 3 Sato APS, Fujimori E. según estado nutricional inicial de la gestante y clasifica el estado nutricional de acuerdo con categorías de índice de masa corporal (IMC) por semana gestacional(1). Así, evaluar el estado nutricional en el inicio de la gestación es imprescindible para detectarse gestantes en riesgo nutricional, sea con anemia, bajo peso o sobrepeso/ obesidad; proyectar riesgo de resultados gestacionales adversos; determinar recomendaciones adecuadas de Tabla 1 - Aumento de peso recomendado en la gestación según el estado nutricional inicial Estado nutricional inicial Aumento total (kg) Bajo peso 12,5-18,0 Adecuado 11,5-16,0 Sobrepeso 7,0-11,5 Obesidad 7,0 Fuente: MS, 2005 aumento de peso; y realizar orientación nutricional adecuada para cada caso. Además, el monitoreo del aumento de peso también es fundamental para establecer intervenciones nutricionales adecuadas. Prueba Jue-cuadrado, análisis de variancia (ANOVA), prueba de Tukey, y regresión lineal (stepwise El presente estudio tuvo como objetivo caracterizar backward) fueron utilizados para análisis de los datos, el estado nutricional y el aumento de peso de gestantes realizada con los softwares Statistical Package sea the atendidas en un centro de salud del municipio de São Paulo, Social Sciences y Epi-Info. El análisis de regresión lineal y evaluar la influencia de esas variables en el peso al nacer tuvo como variable dependiente el peso al nacer del del niño, con vistas a subvencionar el equipo de salud en el niño y como variables independientes, el IMC inicial y acompañamiento prenatal. final, el aumento de peso total durante la gestación y el nivel de hemoglobina. El nivel de significancia de los Método Este estudio retrospectivo fue desarrollado en un centro testes fue del 5%. Resultados de salud localizado en el municipio de São Paulo, como subproyecto de una averiguación más amplia* aprobada por el Comité de Ética. La Tabla 2, que presenta características de las gestantes, muestra que la mayoría tenía de 20 a 35 años, Los datos fueron logrados de prontuarios de gestantes renta familiar de dos o más salario mínimos, más de que frecuentaron el prenatal entre junio de 2005 y diciembre ocho años de estudio, vivía con compañero, trabajaba y de 2006. Un total de 228 gestantes compuso la muestra había frecuentado seis o más consultas de prenatal. La de este estudio, que contempló aquéllas, cuyo prontuario ocurrencia de anemia y bajo peso al nacer fue inferior contenía por lo menos las siguientes informaciones: fecha de a 5%, sin embargo casi un tercio inició la gestación con la última menstruación; medida de la estatura y dos medidas sobrepeso/obesidad. de peso, hasta la 13ª semana y después de la 37ª semana de gestación; nivel de hemoglobina (Hb); y peso al nacer. Datos socioeconómico-demográficos constantes en los prontuarios Tabla 2 - Distribución de las gestantes según variables fueron colectados para caracterizar las gestantes. socio-económico-demográficas, condiciones de prenatal y Estado nutricional inicial y final fueron evaluados con el bajo peso al nacer. São Paulo, SP, Brasil, 2007. cálculo del IMC, logrado desde la medida de estatura y peso verificados hasta a 13ª semana y después de la 37ª semana Características n % Edad (años) de gestación, ambos clasificados según edad gestacional(1). >20 43 18,9 Además, se calculó el IMC desde todos los datos de peso 20 |- 35 172 75,4 constantes en el prontuario, lo que posibilitó evaluar la ≥35 13 5,7 evolución del estado nutricional durante el proceso gestacional. Renta familiar (en sueldos mínimos)* El aumento de peso total fue calculado por medio de la <2 35 25,0 diferencia de las medidas de peso verificadas hasta la 13ª ≥2 105 75,0 y después de la 37ª semana y clasificado según criterios del Ministerio de la Salud(1), que consideran el estado nutricional inicial (Tabla 1). Se consideró anémica, gestantes con Hb inferior a 11g/dL y peso al nacer inferior a 2500g fue clasificado como bajo peso(1). Escolaridad (años) 0├4 21 9,2 4├8 73 32,0 8 ├ 11 58 25,4 ≥11 76 33,4 *No se logró información para el total de las gestantes. Proyecto de investigación financiado por el CNPq (Proceso nº 402295/2005-6). * www.eerp.usp.br/rlae (continúa...) 4 Pantalla Rev. Latino-Am. Enfermagem maio-jun. 2012;20(3):[7 pantallas]. Tabla 2 - continuacion Características del estado nutricional inicial, o sea, aquéllas que iniciaron n % Con compañero 168 73,7 Sin compañero 60 26,3 el embarazo con bajo peso no alcanzaron la banda de Situación conyugal adecuación, asimismo, las mujeres que iniciaron con sobrepeso/obesidad mantuvieron ése estado nutricional. Se verificó asociación significativa (p<0,001) entre Inserción en el trabajo estado nutricional inicial y final (Tabla 3). De las gestantes que Sí 124 54,4 No 104 45,6 Bajo peso 29 12,7 el embarazo con estado nutricional adecuado hayan finalizado Adecuado 129 56,6 el embarazo en la banda de normalidad, se constató que Sobrepeso/obesidad 70 30,7 cerca de un cuarto la finalizó con sobrepeso/obesidad. De iniciaron el embarazo con bajo peso, casi 60% terminaron con bajo peso. Aunque dos tercios de las gestantes que iniciaron Estado nutricional inicial aquéllas que iniciaron el embarazo con sobrepeso/obesidad, Número de consultas prenatal <6 35 15,4 la gran mayoría la finalizó con ése mismo estado nutricional, ≥6 193 84,6 de forma que en el total, un elevado porcentual finalizó la 0 98 43,0 1 |-| 2 106 46,5 significativamente de las gestantes que iniciaron con bajo >2 24 10,5 peso para aquéllas que iniciaron el embarazo con sobrepeso/ Sí 10 4,4 No 218 95,6 <2500 8 3,5 ≥2500 220 96,5 gestación con sobrepeso/obesidad (40,8%). Gestaciones anteriores La Anemia media del aumento total de peso apocó obesidad (p=0,005). Sin embargo, se verificó que el aumento total fue insuficiente para 43,4% y 36,4% de las gestantes con peso inicial adecuado y para el total de las gestantes Peso al nacer estudiadas, respectivamente. Por otro lado, 37,1% de las gestantes que iniciaron el embarazo con sobrepeso/obesidad finalizaron con aumento excesivo, condición que en el final *No se logró información para el total de las gestantes. afectó casi un cuarto de las gestantes (Tabla 4). El análisis de regresión lineal mostró que apenas el La Figura 1 muestra la distribución del IMC medio aumento de peso total influenció el peso al nacer del niño de las gestantes según edad gestacional, logrado con el (p=0,02). Se constató un aumento de 0,279g en el peso cálculo del IMC de todos los datos de peso constantes en al nacer del niño, a cada kilogramo a más de aumento de los prontuarios, según el estado nutricional inicial (bajo peso en el total de la gestación. No se observó asociación peso, adecuado y sobrepeso/obesidad). Se verificó que, significativa entre peso al nacer y IMC inicial (p=0,16) o final en el general, las gestantes mantuvieron la clasificación (p=0,65) o nivel de hemoglobina materna (p=0,22). Peso adecuado IMC IMC Bajo Peso 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 6 9 12 16 19 22 25 28 31 34 37 40 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 6 9 12 16 19 22 25 28 31 34 37 40 IMC Edad gestacional (semanas) Edad gestacional (semanas) Sobrepeso/obesidad 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 6 9 12 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Edad gestacional (semanas) Figura 1 - Distribución de las gestantes según IMC medio a lo largo de la gestación, de acuerdo con el estado nutricional inicial (bajo peso, adecuado, sobrepeso/obesidad), con relación a la banda de normalidad. São Paulo, SP, Brasil, 2007. www.eerp.usp.br/rlae Pantalla 5 Sato APS, Fujimori E. Tabela 3 - Estado nutricional final das gestantes (classificado por IMC/idade gestacional), segundo estado nutricional inicial. São Paulo, SP, Brasil, 2007. Estado nutricional final n(%) Estado nutricional inicial Bajo peso Adecuado Sobrepeso/obesidad Total Bajo peso 17(58,6) 11(37,9) 1(3,5) 29(100,0) Adecuado 12(9,3) 86(66,7) 31(24,0) 129(100,0) - 9(12,9) 61(87,1) 70(100,0) 29(12,7) 106(46,5) 93(40,8) 228(100,0) Sobrepeso/obesidad Total Jue-cuadrado: p<0,001 Tabla 4 - Distribución de las gestantes según aumento total de peso de acuerdo con el estado nutricional inicial. São Paulo, SP, Brasil, 2007. Aumento total Estado nutricional inicial n Media±dp Insuficiente Adecuado Excesivo n(%) n(%) n(%) Bajo Peso 29 13,3±4,2 10(34,5) 17(58,6) 2(6,9) Adecuado 129 12,1±4,4 56(43,4) 48(37,2) 25(19,4) Sobrepeso/Obesidad 70 10,3±5,4 17(24,3) 27(38,6) 26(37,1) Total 228 11,73±4,8 83(36,4) 92(40,3) 53(23,2) ANOVA: p=0,005; Prueba de Tukey: Bajo peso y sobrepeso/obesidad(p=0,011); adecuado y sobrepeso/obesidad (p=0,028) Discusión pues la obesidad materna se asocia el mayor riesgo para diabetes gestacional, macrosomia, disturbios hipertensivos, Este estudio caracterizó el estado nutricional de gestantes atendidas en un centro de salud, con vistas a pre-eclampsia, muerte fetal, alumbramiento prematuro y mortalidad perinatal(10-11). subvencionar el cuidado prestado a la gestante, considerando Se evidencia, pues, la importancia del cuidado que el acompañamiento prenatal de calidad favorece el nutricional no apenas durante el prenatal, pero en la pronóstico de la salud materno-infantil(6). atención a la salud de la mujer de forma general, incluyendo La evaluación del estado nutricional mostró que un elevado los períodos anterior y posterior al embarazo, o sea, en porcentual de mujeres inició el embarazo con sobrepeso/ toda asistencia prestada a la mujer en edad fértil. Uno de obesidad, resultado discretamente mayor al encontrado los objetivos debe visar el estado nutricional adecuado, en otros estudios desarrollados en la atención básica(7-9). para que al embarazarse la mujer esté con peso esperado Estudio de cohorte que acompañó más de 3000 mujeres para la estatura, y que después del alumbramiento reciba atendidas en servicios de prenatal general del Sistema Único acompañamiento para prevención de la retención de de Salud constató que 29% tenían pre-obesidad/obesidad peso pos-alumbramiento(12), especialmente porque datos pre-gestacional, condición que se asoció la mayor chance recientes evidencian que el exceso de peso afecta cerca de de aumento de peso excesivo . Otro estudio longitudinal, mitad de las mujeres brasileñas(13). (7) desarrollado con gestantes atendidas en el Programa de El análisis del aumento total de peso mostró, sin Salud de la Familia de Campina Grande, PB, encontró 28% embargo, que las gestantes con sobrepeso/obesidad inicial de sobrepeso/obesidad inicial, condición estadísticamente ganaron significativamente menos peso con relación a asociada a la hipertensión arterial gestacional y estado aquellas que iniciaron el embarazo con bajo peso y estado nutricional pos-alumbramiento(8). Estudio descriptivo con 240 nutricional adecuado (Tabla 3). Ese resultado podría indicar gestantes de bajo riesgo obstétrico, atendidas en un servicio que hubo cierta intervención con vistas al control del público de prenatal de la ciudad de Recife, PE, verificó que aumento de peso, sin embargo el mismo parece no haber 26% presentaban sobrepeso/obesidad inicial, que se asoció sido efectivo, pues 37,1% de las gestantes que iniciaron el al aumento de peso semanal excesivo(9). embarazo con sobrepeso/obesidad y 23,2% del total de las Además, un elevado porcentual de mujeres finalizó la gestantes presentaron aumento de peso excesivo, condición gestación con sobrepeso/obesidad (40,8%), pues además reconocida como importante predictor de la retención de de aquéllas que iniciaron el embarazo en esa condición, peso en lo pos-alumbramiento(14), que por su vez es uno de se sumaron casi un cuarto de aquéllas que iniciaron el los elementos llave para el desarrollo de obesidad futura en embarazo con peso adecuado, pero que la finalizaron mujeres(15), la cual puede ser minimizada con aumento de con sobrepeso/obesidad. Ese resultado es preocupante, peso no excesivo durante la gestación(12,14). www.eerp.usp.br/rlae 6 Pantalla Rev. Latino-Am. Enfermagem maio-jun. 2012;20(3):[7 pantallas]. En Estados Unidos de América, estudio con 120.531 peso en el embarazo, resultado que puede ser justificado por gestantes de cinco provincias mostró que 42% presentaban la baja frecuencia de niños que nacieron con bajo peso, una aumento de peso arriba del recomendado . En Brasil, vez que otros estudios encontraron correlación positiva entre estudio desarrollado en seis capitales de provincias verificó peso al nacer y estatura materna, peso y IMC pre-gestacional, que 29% de las gestantes presentaban aumento de peso además del aumento total de peso(4,20). (16) excesivo, proporción que aumentó para 50% entre aquéllas A pesar de la relevancia del tema, el estudio que evaluó con sobrepeso inicial y 38% para aquéllas con obesidad . orientaciones nutricionales en prenatal de unidades básicas Otros estudios también encontraron porcentuales elevados de salud reveló que la gran mayoría de las gestantes no de gestantes con aumento de peso superior al recomendado: recibía tales orientaciones, mismo con inserción precoz en 29% en Rio de Janeiro(17); 36% en São Paulo(18); 39%, el prenatal y número adecuado de consultas, resultado que 44% y 56% en gestantes con bajo peso, peso adecuado y apunta deficiencias en el cuidado nutricional y en la calidad sobrepeso/obesidad inicial, respectivamente, en Recife(9); del prenatal(23). Se pone de acuerdo con los autores de ese 44% en Campina Grande, PB(8); 45% en Rio Grande do estudio que la calificación del cuidado prenatal presupone Sul(11). Además de asociarse a sobrepeso/obesidad pre- “actuación de profesionales listos para identificar gestantes gestacional, el aumento de peso excesivo ha sido asociado en riesgo nutricional, a través de la evaluación del estado a variables sociales de la mujer como mejor escolaridad y nutricional precoz, así como realizar orientación nutricional situación conyugal estable (con compañero) . Se resalta individualizada visando la optimización del estado nutricional que en el presente estudio, proporción elevada de mujeres materno, la mejoría de las condiciones maternas para el inició el embarazo con sobrepeso/obesidad, tenía más de 8 alumbramiento y la adecuación del peso del recién nacido”(23). (7) (9) años de estudio y vivía con compañero. Así, se remete a la necesidad de reverse la enseñanza Revisión sistemática de literatura mostró que el efecto de nutrición en los cursos del área de la salud, pues ya en la de intervenciones pautadas en orientaciones dietéticas década de 90 se apuntaba que médicos y enfermeras tenían y cambio de estilo de vida en el prenatal de mujeres con formación deficiente y dificultad para identificar y abordar sobrepeso/obesidad permanece poco claro(19). Así, se problemas relativos a la nutrición(24). refuerza la importancia de promoverse el adecuado estado de nutrición de la mujer en el período pre-gestacional, tanto Consideraciones finales con vistas a evitar finales materno-fetales negativos, cuanto precaver la retención de peso en el pos-alumbramiento. Aunque haya sido realizado en un único servicio de Aunque muchos estudios destaquen el aumento de salud, el estudio apunta la importancia del cuidado nutricional peso excesivo como una cuestión que requiere atención antes y durante el embarazo para la promoción de la salud inmediata , materno-infantil. El abordaje de la alimentación y evaluación también es preocupante la constatación de que un en los servicios de prenatal del estado nutricional debe integrar la atención a la salud de elevado porcentual de gestantes presentó aumento de la mujer en edad reproductiva, en busca del mantenimiento peso insuficiente (36,4%), situación que se asocia al del peso pre-gestacional adecuado, con destaque para la mayor riesgo de alumbramiento prematuro y bajo peso prevención del exceso de peso. En el prenatal, atención al nacer(4,20). Tales hechos refuerzan la importancia del especial debe tenerse al aumento de peso total, que se monitoreo nutricional en el prenatal, que debe buscar asocia con el peso del niño al nacer, y se excesivo, con la variables pasibles de modificación, como el aumento de obesidad futura. (3-4,8-9,11,17-18) peso y la alimentación, que beneficia tanto mujeres en riesgo de aumento de peso excesivo, cuanto insuficiente(21), Referencias por medio del monitoreo del aumento ponderal y orientaciones sobre prácticas alimentar saludables(1). Otro el problema embarazo, la nutricional anemia importante gestacional 1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. durante presentó Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área baja Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção superioridad entre las gestantes estudiadas, como ya qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: constatado en estudio anterior(22), pero que ciertamente Ministério da Saúde; 2005. ocurre del hecho de que las gestantes incluidas en el 2. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. presente estudio tenían a lo más 13 semanas de gestación, Lancet. 2007;370(9586): 511-20. período en el que la necesidad extrabasal de hierro aún no 3. Crane JM, White J, Murphy P, Burrage L, Hutchens D. The se muestra tan evidente. effect of gestational weight gain by body mass index on El análisis de regresión lineal mostró que la única variable materna asociada al peso al nacer fue el aumento total de maternal and neonatal outcomes. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(1):28-35. www.eerp.usp.br/rlae Pantalla 7 Sato APS, Fujimori E. 4. Frederick IO, Williams MA, Sales AE, Martin DP, 14. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI, Ances IG, Smith WK. Killien M. 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Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/ condicaodevida/pof/2008_2009_encaa/pof_20082009_ encaa.pdf Recibido: 20.4.2011 Aceptado: 25.11.2011 Como citar este artículo: Sato APS, Fujimori E. Estado nutricional y aumento de peso en la mujer embarazada. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. maio-jun. 2012 [acceso: ___ ___ ___];20(3):[7 pantallas]. Disponible en: día año mes abreviado con punto www.eerp.usp.br/rlae ____________________ URL